自然分娩技術(shù)規(guī)范課件

自然分娩技術(shù)規(guī)范復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院上海市紅房子?jì)D產(chǎn)科醫(yī)院1自然分娩定義與分類(lèi)定義孕28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物自然地從臨產(chǎn)開(kāi)始到全部從母體娩出的過(guò)程。分類(lèi)早產(chǎn)：28~36周末足月產(chǎn)：37~41周末過(guò)期產(chǎn)：≥42周2【入院檢查與指征】3閱讀門(mén)診病史結(jié)婚年齡、生育年齡、胎產(chǎn)次、分娩史。產(chǎn)前檢查初診時(shí)各項(xiàng)檢查，復(fù)診時(shí)各項(xiàng)檢查。妊娠時(shí)有無(wú)合并癥、并發(fā)癥。孕期有無(wú)其他特殊。4收入院指征孕20周以上保胎MC雙胎達(dá)32周DC雙胎達(dá)35周前置胎盤(pán)達(dá)35周疤痕子宮達(dá)38周異常胎位達(dá)38周GDMA2

期達(dá)38周GDMA1

期達(dá)39周羊水少或NST異常疑宮內(nèi)發(fā)育受限不明原因腹痛產(chǎn)前陰道流血疑胎膜早破有規(guī)律宮縮過(guò)預(yù)產(chǎn)期10天以上嚴(yán)重的妊娠合并癥嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥5填寫(xiě)產(chǎn)科病史現(xiàn)病史胎產(chǎn)次、孕周、癥狀、持續(xù)時(shí)間孕期概況，孕期用藥情況，孕期特殊情況。3日內(nèi)有否性交或盆浴。宮縮開(kāi)始及轉(zhuǎn)緊時(shí)間，質(zhì)地和間隔。月經(jīng)及婚育史結(jié)婚年齡、丈夫年齡、是否近親婚配、不良生育史。既往史發(fā)病時(shí)間、愈后情況、孕期改變。家族史6體格檢查一般檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、體態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、發(fā)育、黃疸狀況。全身檢查顱、面、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)反射。產(chǎn)科檢查宮高腹圍；宮縮質(zhì)地、持續(xù)、間隔；先露類(lèi)型、先露入盆、胎方位、胎心率、胎兒大小；骨盆外測(cè)量。陰道檢查：有宮縮者需做。有陰道出血者禁做。Bishop評(píng)分、先露類(lèi)型及高低、胎膜情況、骨盆情況。7輔助檢查血、尿常規(guī)檢查一月內(nèi)無(wú)檢查者應(yīng)查：凝血功能、肝功能、腎功能、空腹血糖孕期未查或異常者應(yīng)查：HIV、HBV、HCV血型甲狀腺功能胎心率電子監(jiān)護(hù)（NST、CST）B超其他臨床需要的特別檢查8規(guī)律宮縮檢查方法用手觸及（強(qiáng)調(diào)此方法）、20分種胎心率電子監(jiān)護(hù)有效宮縮頻率≥3次/20m（或≥8次/1h）、持續(xù)≥30s/次、壓力差≥80mmHg收入院宮縮頻率≥3次/20m、持續(xù)≥30s/次9Bishop評(píng)分表項(xiàng)目0分1分2分3分宮口擴(kuò)張（cm）0123宮頸容受（%）頸管長(zhǎng)度（cm）＜30＞340~501.5~360~70＜1.5＞800高位（cm）-3-2~-1-1~0+1~+2宮頸方向后中前宮頸質(zhì)地硬中軟宮頸成熟：≥8分；宮頸不成熟：＜6分。對(duì)初產(chǎn)婦意義較經(jīng)產(chǎn)婦差。10病史記錄等級(jí)需記錄完整大病史：

心臟病、胸廓畸形、肝病、腎炎、紅斑狼瘡、糖尿病合并妊娠、甲亢、愛(ài)迪生病、闌尾炎、胰腺炎、其他內(nèi)外科合并癥。需記錄詳細(xì)入院錄：

中、重度妊高癥、產(chǎn)前流血、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)功能低下、死胎、羊水栓塞、羊水過(guò)多、疤痕子宮、骨盆畸形、子宮外翻、ABO溶血、生殖器腫瘤、轉(zhuǎn)入的異常分娩及分娩并發(fā)癥。需記錄詳細(xì)病程錄：

輕度妊高癥、不良分娩史、胎位異常、IUGR、早產(chǎn)、胎膜早破、多胎妊娠、巨大兒、胎兒畸形、臍帶脫垂、胎兒窘迫、羊水過(guò)少。11入院常規(guī)護(hù)理了解病史：查閱病歷及體檢情況匯報(bào)醫(yī)生：匯報(bào)當(dāng)班住院醫(yī)師沐浴清洗：產(chǎn)前出血、胎膜已破、宮縮緊迫者予擦浴，生命體征不平穩(wěn)者不予使用。更換衣褲：去除院外所帶衣物各種皮試：青霉素、普魯卡因皮試家屬談話(huà)：接診醫(yī)師與助產(chǎn)士共同與患方進(jìn)行談話(huà)安排病房：根據(jù)孕產(chǎn)婦情況助產(chǎn)士安排病房12【待產(chǎn)常規(guī)處理】加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，清淡飲食，注意休息。未臨產(chǎn)的正常產(chǎn)婦，每8小時(shí)聽(tīng)胎心，每12小時(shí)測(cè)血壓，每天三次胎動(dòng)計(jì)數(shù)。未臨產(chǎn)的高危產(chǎn)婦，每6小時(shí)聽(tīng)胎心，每12小時(shí)測(cè)血壓，每天三次胎動(dòng)計(jì)數(shù)，或根據(jù)醫(yī)囑。每周至少測(cè)宮高、腹圍、體重1次。每周至少1次NST，1次B超，1次血、尿常規(guī)，必要時(shí)增加檢查次數(shù)。13總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）＜24h第一產(chǎn)程（firststageoflabor）宮頸擴(kuò)張期。初產(chǎn)婦11~12h，經(jīng)產(chǎn)婦6~8h。潛伏期：臨產(chǎn)~CX6cm活躍期：CX6cm~10cm第二產(chǎn)程（secondstageoflabor）胎兒娩出期。初產(chǎn)婦≤3h，經(jīng)產(chǎn)婦≤2h。硬膜外麻醉下：初產(chǎn)婦≤4h，經(jīng)產(chǎn)婦≤3h。第三產(chǎn)程（thirdstageoflabor）胎盤(pán)娩出期。通常5~6min，≤30min。14【第一產(chǎn)程】15保證能量供應(yīng)，提倡自由體位。臥床休息指征胎膜早破，先露高浮臀位、橫位、胎頭位置嚴(yán)重異常者子癇前期者產(chǎn)前出血者胎兒窘迫者有嚴(yán)重內(nèi)、外科并發(fā)癥者潛伏期q4h聽(tīng)胎心、測(cè)血壓、體溫、宮縮活躍期q2h聽(tīng)胎心、測(cè)血壓、宮縮基本處理常規(guī)16觀察要求正確記錄臨產(chǎn)時(shí)間有破膜即聽(tīng)胎心、記錄羊水量和性狀宮縮觀察每次必須連續(xù)3陣宮縮宮口開(kāi)2cm時(shí)開(kāi)始描記產(chǎn)程圖注意排空膀胱，必要時(shí)予導(dǎo)尿。17產(chǎn)程異常潛伏期延長(zhǎng)（＞16h）潛伏期延長(zhǎng)趨勢(shì)（6~8h），不作為剖宮產(chǎn)指征。先露下降停滯先露下降＜1cm/h，處理后觀察1h仍無(wú)改善。是剖宮產(chǎn)指征宮口擴(kuò)張停滯宮縮正常，活躍期4h無(wú)進(jìn)展。宮縮欠佳，活躍期6h無(wú)進(jìn)展。18第一產(chǎn)程的研究進(jìn)展第一產(chǎn)程進(jìn)展不僅基于宮頸擴(kuò)張，還須考慮宮頸消融和先露變化。初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期持續(xù)時(shí)間無(wú)區(qū)別。第一產(chǎn)程停滯CX≥6cm且已破膜，有效宮縮時(shí)＞4h，宮縮欠佳時(shí)＞6h，宮頸無(wú)變化。如產(chǎn)程還在進(jìn)展，產(chǎn)婦和胎兒狀況正常，僅因產(chǎn)程拖延，不是陰道手術(shù)助娩或剖宮產(chǎn)的指征。19初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程比較潛伏期活躍期中位時(shí)間95th%中位時(shí)間95th%初產(chǎn)婦6h15.7h2.1h8.6h經(jīng)產(chǎn)婦6h15.7h1.5h7.5h潛伏期：CX＜6cm；活躍期：CX6cm~開(kāi)全。20陰道檢查注意事項(xiàng)宮頸情況（以宮縮時(shí)為準(zhǔn)）胎先露和高位（以宮縮時(shí)為準(zhǔn)）胎膜破否？前羊水是否過(guò)多影響胎頭下降。骨盆內(nèi)測(cè)量每次檢查不得超過(guò)兩次，胎膜已破者盡量減少檢查次數(shù)。21催產(chǎn)素使用指征適應(yīng)癥：引產(chǎn)、協(xié)調(diào)性宮縮乏力禁忌癥：頭盆不稱(chēng)胎位異常產(chǎn)程進(jìn)展正常多次分娩史(＞5次)或催產(chǎn)素過(guò)敏高張性子宮或不協(xié)調(diào)性宮縮乏力胎盤(pán)儲(chǔ)備功能不足或有胎兒窘迫瘢痕子宮或產(chǎn)道有阻礙性疾病嚴(yán)重宮內(nèi)感染或心肺功能不足22催產(chǎn)素使用常規(guī)濃度：0.5%~1%滴速：有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的專(zhuān)人觀察；每15~30分鐘記錄一次胎心、血壓、宮縮；靜滴催產(chǎn)素2~4小時(shí)產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展應(yīng)予剖宮產(chǎn)；應(yīng)用催產(chǎn)素加速產(chǎn)程不應(yīng)超過(guò)正常分娩時(shí)的速度宮縮周期＜2’或持續(xù)時(shí)間＞1’，停用催產(chǎn)素；輸液瓶上標(biāo)以紅色布條。催產(chǎn)素開(kāi)始劑量(mU/min)增量(mU/min)增量間隔(min)最大劑量(mU/min)低劑量0.5~1130~40201~221540高劑量66,3,120~404223CX4~6cm至少監(jiān)測(cè)一次，正常者測(cè)20min，異常者測(cè)40min，并記錄在案。CX8~10cm至少?gòu)?fù)測(cè)一次，并記錄在案。進(jìn)入第二產(chǎn)程連續(xù)監(jiān)護(hù)。初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)達(dá)6cm時(shí)做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。胎心率電子監(jiān)護(hù)常規(guī)24【第二產(chǎn)程】25連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，正常產(chǎn)婦記胎心1次/15min，高危產(chǎn)婦測(cè)血壓、記胎心1次/5min。初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口＞3cm，做好接生準(zhǔn)備。骨盆傾斜度大者予糾正傾斜度，宮縮乏力者靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)產(chǎn)力。有胎兒窘迫或胎位異常時(shí)，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。有陰道助產(chǎn)指征者需及時(shí)檢查以決定分娩方式。忌用腹部壓迫或鼻粘膜滴入催產(chǎn)素迫使胎兒娩出。第二產(chǎn)程處理常規(guī)26陰道手術(shù)助產(chǎn)指征第二產(chǎn)程有延長(zhǎng)趨勢(shì)。胎兒窘迫，短期內(nèi)能經(jīng)陰道分娩；心臟病心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)；肺功能不全；重度貧血；無(wú)頭盆不稱(chēng)的子癇前期；高度近視（＞-600°）。陰道手術(shù)助產(chǎn)必備條件

胎膜已破，宮口開(kāi)全，無(wú)頭盆不稱(chēng)，雙頂經(jīng)過(guò)坐骨棘水平，高位達(dá)+2以下，無(wú)前不均傾。27【會(huì)陰切開(kāi)術(shù)】28概述會(huì)陰切開(kāi)術(shù)分類(lèi)會(huì)陰正中切開(kāi)、會(huì)陰側(cè)切縫合方法比較兩層縫合比三層縫合可降低產(chǎn)后疼痛及切口并發(fā)癥連續(xù)皮內(nèi)縫合比經(jīng)皮間斷縫合產(chǎn)后疼痛發(fā)生率更低單股可吸收縫線(xiàn)比鉻制羊腸線(xiàn)預(yù)后更佳29會(huì)陰切開(kāi)指征會(huì)陰切開(kāi)術(shù)指征基于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)。急產(chǎn)、胎兒較大、不可靠胎心率圖形、陰道助產(chǎn)、肩難產(chǎn)、會(huì)陰體明顯過(guò)短、臀位陰道分娩、接生者較不熟練。會(huì)陰切開(kāi)術(shù)沒(méi)有證據(jù)表明改善新生兒結(jié)局、保護(hù)會(huì)陰組織、利于陰道助產(chǎn)。30會(huì)陰切開(kāi)并發(fā)癥切開(kāi)部位出血感染未累及直腸或肛門(mén)括約肌切口淺表的裂開(kāi)采用會(huì)陰護(hù)理，幾周后可自行愈合。切口廣泛裂開(kāi)或無(wú)法進(jìn)行多次隨訪(fǎng)的患者應(yīng)該嘗試再次縫合。會(huì)陰切口縫合不當(dāng)可導(dǎo)致直腸陰道瘺。壞死性筋膜炎（可致母體死亡）31會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的推薦意見(jiàn)A級(jí)證據(jù)選擇性會(huì)陰切開(kāi)優(yōu)于常規(guī)性會(huì)陰切開(kāi)。會(huì)陰正中切開(kāi)較側(cè)切有更高的肛門(mén)括約肌及直腸損傷發(fā)生率。B級(jí)證據(jù)在選擇性病例中，會(huì)陰側(cè)切優(yōu)于正中切開(kāi)。常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)不能預(yù)防可能導(dǎo)致失禁的盆底損傷。推薦措施應(yīng)評(píng)估會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的百分比，會(huì)陰切開(kāi)術(shù)的指征應(yīng)記錄在分娩記錄中。32【第三產(chǎn)程】33后一胎兒前肩娩出后肌注催產(chǎn)素10u。測(cè)產(chǎn)婦血壓、心率、呼吸。產(chǎn)科與新生兒科共同進(jìn)行新生兒評(píng)分；及時(shí)做好新生兒復(fù)蘇。常規(guī)檢查胎盤(pán)，避免胎盤(pán)殘留。正確計(jì)量出血量，及時(shí)加用宮縮劑，防止產(chǎn)后出血。軟產(chǎn)道探查，產(chǎn)道裂傷修補(bǔ)。第三產(chǎn)程處理常規(guī)34宮底變硬呈球形，升高達(dá)臍上；臍帶下降變長(zhǎng)；有一陣稍多的陰道流血；輕壓恥骨聯(lián)合上緣，子宮上移而臍帶不隨之上移。胎盤(pán)剝離征象35人工剝離胎盤(pán)人工剝離胎盤(pán)指征胎兒娩出已達(dá)半小時(shí)；陰道出血≥200ml。自然剝離胎盤(pán)處理手法人工剝離胎盤(pán)處理手法胎盤(pán)和臍帶檢查36疑有胎盤(pán)胎膜殘留產(chǎn)后出血≥200ml。陰道助產(chǎn)或臀位抽出疑有軟產(chǎn)道撕裂軟產(chǎn)道探查指征37【第四產(chǎn)程處理】第四產(chǎn)程：胎盤(pán)娩出后2h內(nèi)在產(chǎn)房用容積法或稱(chēng)重法觀察出血量。每15min記錄一次血壓、心率、宮底高度、宮縮強(qiáng)度、陰道流血、會(huì)陰情況、新生兒情況。及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、產(chǎn)道血腫、新生兒窒息。38產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)處理嚴(yán)密觀察血壓、心率、宮底高度、宮縮強(qiáng)度、陰道流血、會(huì)陰血腫、新