黃疸中醫(yī)精髓教材課件

新生兒黃疸是一種常見現(xiàn)象發(fā)生率:<1周，足月兒：50－60％早產(chǎn)兒：>80%膽紅素的代謝

間接膽紅素（未結(jié)合膽紅素或游離膽紅素）

脂溶性，可通過生物膜血清總膽紅素

直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）

水溶性新生兒早期膽紅素代謝特點1、膽紅素的生成較多：新生兒8.8mg/kg.d成人3.8mg/kg.d紅細胞相對較多，破壞亦多紅細胞壽命比成人短其他來源的膽紅素生成較多2、轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足（血漿白蛋白）酸中毒可影響膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)；白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力足月新生兒黃疸干預推薦方案或O型血膽管阻塞先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，膽汁Dubin-Johnson綜合癥先天性非溶血性直膽增高癥2、換血前后均需光療時膽紅素多＞85μmol/L)給予光療脂溶性，可通過生物膜~48≥154（≥9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥20）4—7天→新生兒敗血癥Gilbert綜合癥先天性非溶血性間膽增高癥黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）新生兒黃疸的分類（重點掌握）間膽＋葡萄糖醛酸直膽陽性（二）痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；（三）恢復期大都于第1周末，首先吸吮力和對外界的反應逐漸恢復，繼而痙攣逐漸減輕、消失。白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力大多數(shù)黃疸突然明顯加深。早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃3、肝功能不成熟

﹡肝臟攝取膽紅素的功能：Y.Z蛋白

﹡肝臟結(jié)合膽紅素的功能：UDPGT

肝臟UDPGT間膽＋葡萄糖醛酸直膽

－GD

腸道

﹡肝臟排泄膽紅素的功能：肝內(nèi)毛細膽管4、腸肝循環(huán)特殊·腸道菌群未建立，腸道膽紅素還原少·－葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活性高，腸肝循環(huán)增加

－GD

直膽間膽＋葡萄糖醛酸

經(jīng)腸粘膜重吸收入血

識別病理性黃疸（臨床工作的重點）新生兒黃疸的分類（重點掌握）臨床特點生理性黃疸4/5病理性黃疸1/5黃疸出現(xiàn)時間生后2－3天生后24小時內(nèi)黃疸高峰時間生后4－5天每天增加5mg/d1黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心總膽紅素足月兒＜12.9mg/dl足月兒>12.9mg/dl

早產(chǎn)兒＜15.0mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl

每天膽紅素上升＜5mg/dl直膽>2mg/dl

早產(chǎn)兒、低體重兒一旦出現(xiàn)黃疸需嚴密監(jiān)測，早期干預黃疸持續(xù)時間足月兒<2周，黃疸遷延或進行性加劇早產(chǎn)兒<4周或退而復現(xiàn)伴發(fā)癥狀無,一般情況良好有，必須及時正確處理病理性黃疸的分類按膽紅素代謝途徑分類按黃疸出現(xiàn)時間分類按膽紅素性質(zhì)分類按膽紅素代謝途徑分類

1、膽紅素生成過多紅細胞增多癥

RBC＞6×1012/L,Hb＞220g/L,HcT＞65%

血管外溶血

頭顱血腫，顱內(nèi)出血等同族免疫性溶血血型不合溶血病

感染敗血癥腸肝循環(huán)增加胎糞遲排，消化道畸形，

母乳性黃疸血紅蛋白病地中海貧血等紅細胞膜異常

G6PD缺乏癥，RBC形態(tài)異常2、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下缺氧

UDPGT活性受抑制Crigler-Najjar綜合癥先天性UDPGT缺乏Gilbert綜合癥先天性非溶血性間膽增高癥Lucey-Driscoll綜合癥家族性暫時性新生兒黃疸藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3等其他先天性甲低，腦垂體功能低下先天愚型等

3、膽汁排泄障礙新生兒肝炎

TORCH感染先天性代謝缺陷病α1-抗胰蛋白酶缺陷癥，半乳糖血癥，果糖不耐受癥等Dubin-Johnson綜合癥先天性非溶血性直膽增高癥膽管阻塞先天性肝內(nèi)或肝外膽管阻塞，膽汁粘稠綜合征按黃疸發(fā)生時間分類早發(fā)性（〈7天〉：

24小時內(nèi)→Rh溶血病；

1—3天→ABO溶血病或G6PD缺陷

4—7天→新生兒敗血癥晚發(fā)性（〉7天）：新生兒敗血癥，新生兒肝炎，膽道閉鎖，G6PD缺陷按膽紅素性質(zhì)分類

間膽升高：新生兒溶血病，體內(nèi)出血，

RBC增多癥，G6PD缺陷

直膽升高：先天性膽閉，膽汁淤積

雙相升高：窒息，感染，肝炎

黃疸

血清總膽紅素生理性黃疸病理性黃疸改良Coombs試驗陽性陰性血型不合溶血病膽紅素性質(zhì)間膽升高直膽升高

HCT

肝炎，遺傳代謝病正?；蚪档蜕吣懙篱]鎖，膽汁積淤

SGA/LGA,臍帶遲扎

RBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血異常正常RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫藥物、感染、DIC消化道畸形、甲低、母乳性黃疸、遺傳代謝病

臨床診斷步驟（缺一不可）1、病史

根據(jù)黃疸出現(xiàn)時間，進展速度，高危因素及伴隨癥狀推測黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關輔助檢查

定義：母嬰血型不符同族免疫性溶血新生兒溶血病

發(fā)病機制

如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎盤分娩胎盤此抗原進入母體，產(chǎn)生相應的抗體IgG抗體進入胎兒循環(huán)，與紅細胞上相對應的抗原結(jié)合使紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療2、肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下孕周/出生體重出生~24h~48h~72h母乳性黃疸光源：蘭光（波長425—475nm）ABO溶血病Rh溶血病6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171早產(chǎn)兒＜15.光療換血光療換血光療換血心衰者1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞68μmol/L肝臟UDPGT（三）恢復期大都于第1周末，首先吸吮力和對外界的反應逐漸恢復，繼而痙攣逐漸減輕、消失。6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）·－葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）活RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫注意燈管能量衰竭RBC形態(tài)、酶、Hb異常窒息、感染、頭顱血腫Rh溶血病發(fā)病示意圖臨床表現(xiàn)

急性免疫性溶血急性心衰黃疸肝脾貧血血清蛋白胎兒水腫增大（Hb<80g/L）

新生兒高膽紅素血癥死胎,死產(chǎn)

膽紅素腦?。?／10）高危因素：早產(chǎn)兒，低體重兒，血清膽紅素游離膽紅素膽日齡<3天，低體溫，水平過高與神經(jīng)細胞紅低血糖，低蛋白血癥，結(jié)合，抑制素缺氧，脫水，感染，血腦屏障其產(chǎn)能過程腦酸中毒，便秘，出血功能降低病

膽紅素腦病發(fā)病示意圖膽紅素腦病臨床分4期：（一）警告期表現(xiàn)為嗜睡、吸吮反射減弱和肌張力減退。大多數(shù)黃疸突然明顯加深。歷時12～24小時。（二）痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時尖聲哭叫。持續(xù)約12～48小時。（三）恢復期大都于第1周末，首先吸吮力和對外界的反應逐漸恢復，繼而痙攣逐漸減輕、消失。歷時2周左右。（四）后遺癥期常出現(xiàn)于生后2個月或更晚。表現(xiàn)為手足徐動、眼球運動障礙、耳聾、智力障礙或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。

實驗室檢查★溶血證據(jù)：RBC及Hb↓，網(wǎng)織紅細胞和有核紅細胞↑，間接膽紅素↑★母嬰血型測定

★溶血病特異性檢查重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時尖聲哭叫。注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.光療效果：24小時可降低膽紅素3—5mg/dl4—7天→新生兒敗血癥白蛋白含量直接影響聯(lián)結(jié)膽紅素的能力（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）識別病理性黃疸(2)換出約85%的致敏紅細胞，抑制缺氧，脫水，感染，血腦屏障其產(chǎn)能過程腦如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原糾正酸中毒<1周，足月兒：50－60％注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.監(jiān)測足月新生兒黃疸干預推薦方案新生兒溶血病臨床診斷步驟（缺一不可）膽紅素腦病（1／10）膽紅素腦?。?／10）溶血病特異性檢查

改良直接抗人球蛋白試驗確診抗體釋放試驗試驗游離抗體試驗

ABO溶血病Rh溶血病母親血型

ORh(-)嬰兒血型A或BRh(+)臨床特點較輕重發(fā)病與胎次無關90％第二胎發(fā)病

我國多見國外多見血型抗體以抗A或抗B常見以抗D常見診斷與鑒別診斷產(chǎn)前診斷：孕婦抗體檢測及羊水膽紅素監(jiān)測生后診斷鑒別：先天性腎病、新生兒貧血、生理性黃疸新生兒高膽紅素血癥治療

原則：降低血清膽紅素，避免嚴重高膽紅素血癥及膽紅素腦病★光照療法（最常用的方法）

光照療法0mg/dl早產(chǎn)兒>15mg/dl（二）痙攣期輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；Crigler-Najjar綜合癥先天性UDPGT缺乏抗體釋放試驗試驗注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-308使紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)遭破壞1500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）IgG抗體進入胎兒循環(huán)，與紅細胞上相對應的抗原結(jié)合6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）9mg/dl足月兒>12.注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.其他先天性甲低，腦垂體功能低下糖血癥，果糖不耐受癥等光療效果：24小時可降低膽紅素3—5mg/dlRBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原1000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）

光照原理：間膽4Z，15E膽紅素和光紅素異構(gòu)體

從膽汁及尿液中排出體外（減少血中間膽，不能抑制溶血，停光療后易反跳）

異構(gòu)化光療適應癥

1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此時膽紅素多＞85μmol/L)給予光療

2、換血前后均需光療

3、根據(jù)總膽紅素水平（見干預方案）

4、直膽水平＜4mg/dl足月新生兒黃疸干預推薦方案

時齡總血清膽紅素水平（μmol/L）（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療

~24≥103（

≥

6）≥

154（≥

9）≥205（≥

12）≥

257（≥

15）~48≥154（

≥

9）≥205（

≥

12）≥

291（≥

17）≥342（

≥

20）~72≥205（

≥

12）≥

257（≥

15）≥

342（≥

20）≥428（≥

25）>72≥257（≥

15）≥

291（≥

17）≥376（≥

22）≥

428（≥

25）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L早產(chǎn)兒黃疸干預推薦方案孕周/出生體重出生~24h~48h~72h

光療換血光療換血光療換血<28w/<1000g≥17-86≥86-120≥86-120≥120-154≥120≥154-171

（≥1-5）（≥5-7）（≥5-7）（≥7-9）（≥7）（≥9-10）

28-31w/≥17-103≥86-154≥103-154≥137-222≥154≥188-2571000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）

32-34w/≥17-103≥86-171≥103-171≥171-257≥171-205≥257-2911500-2000g（≥1-6）（≥5-10）（≥6-10）（≥10-15）（≥10-12）（≥15-17）

35-36w/≥17-120≥86-188≥120-205≥205-291≥205-239≥274-3082000-2500g（≥1-7）（≥5-11）（≥7-12）（≥12-17）（≥12-14）（≥16-18）注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1μmol/L光源：蘭光（波長425—475nm）綠光（波長510—530nm）或日光方法：單面光療或雙面光療，光毯光療時間：一般24—72小時注意事項：患兒戴眼罩，兜尿布光療箱溫度、濕度不顯性失水增加核黃素分解增加注意燈管能量衰竭光療副作用：皮疹，腹瀉，發(fā)熱，青銅癥，低鈣

光療效果：24小時可降低膽紅素3—5mg/dl

★換血療法（最直接有效的方法）原理：用雙倍于新生兒個體的血量

(1)換出約60%的膽紅素及抗體

(2)換出約85%的致敏紅細胞，抑制溶血

(3)糾正貧血

換血療法換血適應癥

1、產(chǎn)前確診溶血病，臍血膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L，伴水腫，肝脾腫大，心衰者

2、生后12h內(nèi)膽紅素＞12μmol/L·h(0.7mg/dl·h)者

3、總膽紅素達到342μmol/L(20mg/dl)者

4、有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者

5、早產(chǎn)或低體重兒，或上一胎有嚴重溶血者，伴有高危因素者，可適當放寬指針

6、根據(jù)膽紅素水平（見干預方案）血源的選擇(掌握）

ABO溶血病：O型紅細胞+AB型血漿或O型血或患兒同型血

Rh溶血?。篟h血型同母親,ABO血型同患兒的血液或O型血

換血途徑

經(jīng)臍靜脈插管經(jīng)外周動靜脈同步換血1、產(chǎn)前確診溶血病，一旦出現(xiàn)黃疸（此臨床特點較輕重~48≥154（≥9）≥205（≥12）≥291（≥17）≥342（≥20）臨床特點生理性黃疸4/5病理性黃疸1/5肝臟UDPGT1000-1500g（≥1-6）（≥5-9）（≥6-9）（≥8-13）（≥9）（≥11-15）或游離膽紅素）光療時間：一般24—72小時足月新生兒黃疸干預推薦方案感染敗血癥直接膽紅素（結(jié)合膽紅素）經(jīng)腸粘膜重吸收入血注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.綠光（波長510—530nm）或日光（h）考慮光療光療光療失敗換血換血加光療膽紅素腦病（1／10）（臨床工作的重點）黃疸程度輕－中度，顏面軀干中重度、延及手心、足心RBC形態(tài)及Ret感染，胎（母）-胎輸血正?；蚪档蜕吣懙篱]鎖，膽汁積淤藥物治療白蛋白糾正酸中毒肝酶誘導劑靜脈用免疫球蛋白按膽紅素性質(zhì)分類

間膽升高：新生兒溶血病，體內(nèi)出血，

RBC增多癥，G6PD缺陷

直膽升高：先天性膽閉，膽汁淤積

雙相升高：窒息，感染，肝炎

臨床診斷步驟（缺一不可）1、病史

根據(jù)黃疸出現(xiàn)時間，進展速度，高危因素及伴隨癥狀推測黃疸的可能原因，并判斷黃疸嚴重程度2、總膽紅素值，膽紅素性質(zhì)3、黃疸病因相關輔助檢查發(fā)病機制

如母缺乏由父傳給胎兒的血型抗原妊娠中晚期胎盤分娩胎盤此抗原進入母體，產(chǎn)生相應的抗體IgG抗體進入胎兒循環(huán)，與紅細胞上相對應的抗原結(jié)合使紅細胞在單核-吞噬細胞系統(tǒng)遭破壞血管外溶血Rh溶血病發(fā)病示意圖臨床表現(xiàn)

急性免疫性溶血急性心衰黃疸肝脾貧血血清蛋白