后循環(huán)缺血共識(shí)

今天說(shuō)說(shuō)這個(gè)位置問(wèn)題第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。ExpertsconsensusofposteriorcirculationischemiaBin--Yangthehospitalthirdpeople‘sofbengbubinyang1962@yahoo——中國(guó)后循環(huán)缺血共識(shí)專家組第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。content

六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)〔PCC〕:又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、局部顳葉及脊髓,后循環(huán)缺血〔PCI〕是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。posteriorcerebralcirculation,PCCposteriorcirculationischemia,PCI第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。腦底的動(dòng)脈第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。腦底的動(dòng)脈尸解標(biāo)本第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。腦底的動(dòng)脈第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。腦底的動(dòng)脈第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。1、knownhistoryofposteriorcirculationischemiatrensientischemicattack,TIA vertebrobasilarinsufficiency,VBI短暫性腦缺血發(fā)作椎基底動(dòng)脈供血缺乏第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。上世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作〔TIA〕有顱外段動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄或閉塞推測(cè)是由動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)此概念引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血缺乏〞(VBI)的概念VBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)滯后VBI概念仍被廣泛使用頭暈/眩暈和一過(guò)性意識(shí)喪失歸咎于VBI頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要原因概念泛化：認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的“相對(duì)缺血狀態(tài)〞概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤導(dǎo)致第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。2：對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的提高80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的開(kāi)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：〔新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP〕第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。〔1〕PCI的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見(jiàn)的情況〔2〕后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞〔3〕無(wú)論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學(xué)檢查〔CT,TCD,MRI,SPECT或PET〕都無(wú)法可靠地界定“相對(duì)缺血狀態(tài)〞?！?〕雖然頭暈和眩暈是PCI的常見(jiàn)病癥，但頭暈和眩暈的常見(jiàn)病因不是PCI。Importantknow第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。3、MeaningandDefinitionofposteriorcirculationischemia定義：PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像〔DWI-MRI〕可發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA患者有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。MeaningandDefinitionofposteriorcirculationischemia意義：使用PCI概念并擯棄VBI概念，可以全面提高各級(jí)醫(yī)院的相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)后循環(huán)缺血性疾病的認(rèn)識(shí)，標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的診斷和治療，并開(kāi)展科學(xué)的研究和科普宣傳，提高我國(guó)在此領(lǐng)域的醫(yī)療水平和健康效勞。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。content

六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。1、ThemaincausesandSeizuresmechanismofPCI

動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)，導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動(dòng)脈源性栓塞、動(dòng)脈夾層等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40％。栓子主要來(lái)源于心臟，主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。ThemaincausesandSeizuresmechanismofPCI穿支小動(dòng)脈病變，有脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變等損害，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。PCI少見(jiàn)的病變和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性硬化、凝血異常。椎動(dòng)脈入顱處的纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷，巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等。第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。2、RiskfactorsofposteriorcirculationischemiaPCI的危險(xiǎn)因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調(diào)節(jié)的因素和可調(diào)節(jié)的因素。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。年齡性別種族遺傳背景家族史個(gè)人史等生活方式肥胖多種血管性危險(xiǎn)因素不可調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié)PCI的危險(xiǎn)因素〔與前循環(huán)缺血相似〕飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等高血壓、糖尿病、高血脂癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的模式以假設(shè)或經(jīng)驗(yàn)代替證據(jù)過(guò)去認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。導(dǎo)致VBI診斷混亂第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。3、頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因大量的臨床研究那么證明與老化有關(guān)的頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素，第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)(Evidenceonmedicalcertificate)〔1〕PCI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無(wú)法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差異，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同。〔2〕病理研究證明椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化的好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段的狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。〔3〕在203例連續(xù)的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影中，僅2例有因骨贅引起的動(dòng)脈側(cè)方移位?！?〕對(duì)1018例有各種血管危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5％有頸外段椎動(dòng)脈受壓；其中136例有后循環(huán)病癥者中也僅9％有受壓；這136例中，28例轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)病癥，受壓也只4例；882例沒(méi)有病癥者與108例沒(méi)有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)病癥的有后循環(huán)病癥者間的受壓比率無(wú)差異。

第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。content

六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。1、MainclinicalperformanceofPCI腦干是重要的神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導(dǎo)束在其間通過(guò)。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識(shí)別較難。第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。MainclinicalperformanceofPCIPCI的常見(jiàn)臨床病癥包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶，Horner綜合癥等。第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害一側(cè)腦神經(jīng)損害交叉表現(xiàn)特征表現(xiàn)第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。MainclinicalperformanceofPCI常見(jiàn)的PCI類型有TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死〔純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙－拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等〕。目前證據(jù)說(shuō)明PCI的總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79％。Weber綜合征為一種特殊類型的腦血管畸形，以顏面血管瘤和癲癇發(fā)作為其臨床特征。

〔新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP〕第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。2、常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的病癥或體征。如在NEMC-PCR中，僅不到1％的患者表現(xiàn)為單一的病癥或體征?！残掠⒏裉m醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP〕第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

在NEMC-PCR中，沒(méi)一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見(jiàn)表現(xiàn)〔新英格蘭醫(yī)學(xué)中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCP〕第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。3、后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷詳細(xì)的病史，體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的根底。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查：1。MRI檢查對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。2。頭顱CT檢查易受骨偽影影響診斷價(jià)值不大，適用于排除血和不能進(jìn)行MRI檢查患者。應(yīng)積極開(kāi)展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影〔DSA〕、CT血管造影〔CTA〕、MRI血管造影〔MRA〕和血管多普勒超聲檢查等，第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)心臟或主動(dòng)脈栓塞來(lái)源的重要檢查。頸椎的有關(guān)影像學(xué)檢查主要用于鑒別診斷。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。content

六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。1：Acutetreatmentofposteriorcirculationischemia

目前仍缺乏專門針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)PCI的急性治療應(yīng)根本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。Acutetreatmentofposteriorcirculationischemia

對(duì)起病3小時(shí)的適宜患者可以開(kāi)展靜脈rt－PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適宜溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100－300mg/d治療。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。2：Preventionofposteriorcirculationischemia

對(duì)各種血管性危險(xiǎn)因素的控制應(yīng)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南。鑒于約40％的后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，建議積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑〔阿司匹林、氯吡格雷等〕有一定的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等治療方法的療效除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI的關(guān)系，否那么不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。3：PublicityandeducationofPCI

應(yīng)積極開(kāi)展PCI的醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念，更新觀念，更新知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應(yīng)加強(qiáng)宣教，正確認(rèn)識(shí)PCI的危險(xiǎn)因素，建立科學(xué)的預(yù)防觀。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。content

六：有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

五：后循環(huán)缺血的臨床研究四、后循環(huán)缺血的治療三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

一、后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義二：后循環(huán)的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。五：Clinicalresearchofposteriorcirculationischemia

應(yīng)積極推動(dòng)我國(guó)在PCI領(lǐng)域的臨床研究，積極推動(dòng)建立國(guó)家性或地區(qū)性的登記系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)PCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治措施應(yīng)重視患者血管危險(xiǎn)因素的識(shí)別