腦出血疾病查房-課件

2月份疾病查房

腎內(nèi)科1ppt課件病例簡介：患者姓名：蔣金鳳

性別：女

年齡：76歲

床號：24住院號

：521577

入院時間：2015-1-28診斷：1.缺鐵性貧血多發(fā)性骨髓瘤待排2.高血壓病2級高血壓性心臟病3.慢性腎臟病簡要病情：患者腎功能不全6年，一周前出現(xiàn)頭昏不適，反復發(fā)作，擬“慢性腎病”收住入院。入院化驗HGB:82g/l，ALb:34.1g/L,K:5.53mmol/l,Cr:723umol/l,PH:7.34,PO2:116mmHg，予糾酸、排鉀、降壓、護腎排毒、糾正貧血對癥治療，2-5化驗HGB:75g/l，Cr:760umol/l,K:4.32mmol/l,患者已達透析指征，于2-11在局麻下行腹膜透析置管術(shù)，經(jīng)過順利，術(shù)后予腹膜透析，繼續(xù)予糾正貧血、降壓對癥治療，恢復良好。2-16化驗K：2.27mmol/l，醫(yī)囑與氯化鉀溶液稀釋后口服。2-17患者自覺頭痛、頭昏、惡心，嘔吐白色液體，醫(yī)囑予胃復安肌肉注射，癥狀未緩解，顱腦平掃示：右枕葉大血腫破入腦室。醫(yī)囑予心電監(jiān)護、吸氧、降溫、止血、護胃、降壓利尿、營養(yǎng)對癥治療。2-18患者排尿困難予留置導尿，尿色黃，腹透予IPD，并予氯化鉀加入腹透液中。2-25顱腦平掃示：右枕葉血腫，右顳部硬膜下少量積血及少量蛛血，腦室積血吸收，枕葉血腫略吸收變淡。2ppt課件xjj腦出血

3ppt課件大腦的結(jié)構(gòu)大腦分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦4ppt課件大腦分葉的名稱大腦分四葉：

額葉枕葉頂葉顳葉

5ppt課件概念

腦出血又稱腦溢血，是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血，病因多樣，絕大多數(shù)是高血壓小動脈硬化的血管破裂引起，故有人也稱高血壓性腦出血。6ppt課件病因(1)高血壓并發(fā)細小動脈硬化：為腦出血最常見的病因，多數(shù)是動脈硬化并存情況下發(fā)生。(2)顱內(nèi)動脈瘤：主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤。動脈瘤經(jīng)血液漩渦和血壓的沖擊，常使其頂端增大，破裂。(3)腦靜脈畸形：因血管壁發(fā)育異常，常較容易出血(4)其他：腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥、血液病、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。(5)此外，有人認為腦內(nèi)靜脈循環(huán)障礙和靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關(guān)。7ppt課件糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動少腦動脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動脈破裂腦血腫顱高壓

腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動時腦出血的最主要病因危險因素8ppt課件發(fā)病機制

腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動等外加因素使血壓進一步驟升所致。高血壓→腦內(nèi)動脈硬化→微動脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動）→血壓進一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動脈從大腦動脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導致血管破裂。9ppt課件臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。臨床表現(xiàn)10ppt課件不同出血部位的臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血腦橋出血小腦出血腦室出血腦葉出血

11ppt課件基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲

輕型雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致臨床表現(xiàn)12ppt課件基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲

重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致臨床表現(xiàn)13ppt課件腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。臨床表現(xiàn)14ppt課件小腦出血

輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。

重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。臨床表現(xiàn)15ppt課件腦室出血

輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。

重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。臨床表現(xiàn)16ppt課件腦葉出血

頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。臨床表現(xiàn)17ppt課件幾個重要的概念1、意識水平（神志）：大腦的覺醒程度，機體對環(huán)境的感知能力及反應(yīng)能力。清醒（清楚）嗜睡昏睡昏迷模糊（朦朧）：輕度意識障礙，意識范圍縮小，定向力障礙，錯覺和情感反應(yīng)。18ppt課件幾個重要概念：一.意識：1.清醒2.嗜睡

3.昏睡

4.淺昏迷

5.深昏迷

能被喚醒，醒后能基本交談和配合檢查，刺激停止后又入睡。熟睡狀態(tài)，較重的痛覺或較響言語刺激方可喚醒，能做簡單的對答，自發(fā)性言語很少，當外界停止刺激后立即進入熟睡。對強烈刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，無語言應(yīng)答，不能執(zhí)行命令。瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射遲鈍。自發(fā)性動作消失，對任何刺激均無反應(yīng)，生理、病理反射消失。19ppt課件Glasgow評分對腦部急性損傷所致的神志障礙進行的評估?？梢栽u估腦損傷的輕、中、重度，不能作為意識障礙程度（淺昏迷、深昏迷）的評估標準對慢性腦損傷的不能采取GCS評分標準20ppt課件格拉斯哥昏迷評分(GCS)睜眼運動言語反應(yīng)運動反應(yīng)自動睜眼4分定向力正常5分能按指令動作6分言語呼喚后睜眼反應(yīng)3分應(yīng)答錯誤4分對針痛能定位5分痛刺激后睜眼反應(yīng)2分言語錯亂3分對針痛能躲避4分痛刺激后無睜眼反應(yīng)1分言語難辨2分刺痛肢體屈曲反應(yīng)

3分無言語反應(yīng)1分刺痛肢體過伸反應(yīng)2分肢體無反應(yīng)1分21ppt課件肌力的分級？0級

完全癱瘓、肌力完全喪1級

可見肌肉輕微收縮但無肢體運動2級

肢體可移動位置，但不能抬高3級

可抬起肢體但不能抵抗外力4級

能做對抗阻力的運動，但肌力減弱5級

肌力正常22ppt課件保持安靜，防繼續(xù)出血；積極抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓；調(diào)整血壓，改善循環(huán)；加強護理，防治并發(fā)癥。外科治療適應(yīng)征：前題：能耐受手術(shù)、家屬同意①小腦出血＞10ml,直徑＞3厘米，血腫大于20毫升緊急手術(shù)②基底節(jié)出血＞30ml③腦葉出血＞50ml④腦室出血治療23ppt課件注意事項：1、血壓的調(diào)控2、脫水藥物的應(yīng)用3、止血藥的應(yīng)用4、腦代謝藥物的應(yīng)用

5、高度重視不穩(wěn)定型腦出血（超早期、持續(xù)高血壓、凝血功能障礙、過度用力、精神緊張、恐懼、不正確搬運、大量脫水藥致顱內(nèi)壓過低、出血部位、形態(tài)）24ppt課件護理過程中的要點：常規(guī)護理要點：安靜、臥床、保持通暢的呼吸道、肢體的功能位。平衡要點：水、電解質(zhì)、酸堿、營養(yǎng)25ppt課件控制腦水腫腦水腫（腦細胞水腫）：一般第三天（48小時以后）進入高峰期，7~10天為頂峰，14天左右逐漸消退，可持續(xù)到3周藥物：甘露醇，速尿，地塞米松，甘油，膠體（白蛋白）26ppt課件甘露醇的脫水作用滲透性利尿，形成血與腦組織的滲透壓差，帶走顱內(nèi)水分。約20~30分鐘起效，（每8g甘露醇可脫水100ml）。持續(xù)4~6小時。7~10天逐漸失效。腎功能、心功能不全者需慎用。在靜滴甘露醇后必須連續(xù)觀測尿量27ppt課件2.控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是患者急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)，該患者使用的脫水劑是甘露醇，我們在使用甘露醇時應(yīng)注意什么？使用前應(yīng)先檢查有無結(jié)晶體，如果有要解凍后才能使用，使用時應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完，避免藥物外滲，以防造成組織壞死。注意觀察尿量，定期檢查腎功能。腎功能不好的患者慎用。?28ppt課件脫水藥的使用1、方法正確。（9號以上針頭快速滴入）2、時間正確。（嚴格遵醫(yī)囑規(guī)定時間滴入，有顱內(nèi)壓監(jiān)護儀時根據(jù)顱壓調(diào)整使用時間）3、記錄出入量，保持病人水電解質(zhì)平衡。4、觀察滴注甘露醇引起的不良反應(yīng)。29ppt課件甘露醇的不良反應(yīng)1、靜脈炎2、腎功能損害3、電解質(zhì)紊亂4、容量改變引起心衰5、過敏性蕁麻疹、休克等30ppt課件控制高血壓保持適當?shù)难獕焊呖杀ＷC足夠的腦灌注180/105mmHg以下可酌情不予降壓，如無顱高壓癥狀而血壓高，需適當降壓。血壓驟降：大量脫水所致血容量不足，尿崩所致血容量不足，生命中樞調(diào)節(jié)機制障礙。多為生命垂危。31ppt課件控制腦出血，應(yīng)用止血藥物目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己酸、對羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥32ppt課件并發(fā)癥的防治：感染：肺部、泌尿系感染應(yīng)激性潰瘍壓瘡深靜脈血栓，栓塞風險33ppt課件護理評估34ppt課件護理評估病史高危因素、誘因、局灶和全腦癥狀、CT所見身體評估肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。輔助檢查頭顱CT或MRI35ppt課件護理問題

P1腦組織灌注改變：與腦出血有關(guān)。P2

體溫異常：高熱，與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)。P3水電解質(zhì)紊亂：與營養(yǎng)失調(diào)、腹膜透析、尿毒癥有關(guān)。P4

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與吞咽障礙致營養(yǎng)攝入不足及機體高代謝狀態(tài)有關(guān)。P5舒適度改變：與頭昏頭痛有關(guān)P6活動無耐力：與長期臥床休息、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。P7生活自理缺陷：與肢體活動障礙及醫(yī)療需要限制有關(guān)P8焦慮P9有拔管的危險P10有窒息的危險P11有皮膚受損的危險潛在并發(fā)癥1.腦疝2.應(yīng)激性潰瘍3.感染4.栓塞36ppt課件護理措施37ppt課件1、急性期嚴格臥床休息2-3周,抬高床頭15-30度,以減輕腦水腫。保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激，各項治療護理集中進行。2、給氧，保持呼吸道通暢。3、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予快速脫水降顱壓藥物如靜滴甘露醇應(yīng)在15—30分鐘內(nèi)滴完。備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護儀、呼吸機和搶救藥物。4、密切觀察病人意識、瞳孔、呼吸頻率、節(jié)律形態(tài)變化，有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、意識障礙加重等顱高壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)生。5、保持大便通暢：因腦出血患者需嚴格臥床，由于腸蠕動減慢，患者容易出現(xiàn)排便困難、便秘。因此，排便護理對于出血患者至關(guān)重要。因排便用力誘發(fā)患者腦疝的出現(xiàn)，加重患者病情。38ppt課件6、飲食護理：給予高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，按時按量鼻飼安素保證各種營養(yǎng)物質(zhì)的充分和均衡供給。7、選用物理降溫或藥物降溫方法并做好相應(yīng)的護理。一般每天測量體溫4次，高熱時每4小時測量1次。8、生活護理：給予進食、穿衣、大小便、個人衛(wèi)生等生活上照顧，滿足病人生活需求；做好口腔護理、皮膚護理，協(xié)助翻身，以增進舒適、預防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；勤整理、勤更換，保持患者衣被干燥整潔以減少機械性刺激。9、安全護理：預防跌倒、墜床、拔管等。39ppt課件瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊；在自然光線下，直徑為2-5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。雙側(cè)瞳孔不等大，提示腦疝的形成。40ppt課件顱內(nèi)壓（ICP）指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。顱內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液（CSF）和血液。成人正常值0.8~2.0kPa（80~200mmH2O）,兒童：0.5~1.0kPa（50~100mmH2O）41ppt課件顱內(nèi)壓的觀察要點顱內(nèi)壓增高的特異性表現(xiàn)有頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三大主征。其他癥狀可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、復視等。顱內(nèi)壓增高嚴重時有生命體征變化如血壓升高、脈搏及呼吸減慢。對腦出血患者進行監(jiān)測的過程中結(jié)合這些臨床表現(xiàn)及生命體征即可判斷