醫(yī)學(xué)專題-冠心病搭橋手術(shù)

PBL第三幕

2012級(jí)臨床(línchuánɡ)19班

28號(hào)劉趙陽(yáng)

29號(hào)劉杰

30號(hào)邊旭東

31號(hào)沈冬蕾第一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第一場(chǎng)

劉先生在病情穩(wěn)定后通過(guò)冠脈造影對(duì)其冠狀動(dòng)脈進(jìn)行了檢查。提示前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈存在多出狹窄大于75%，最重達(dá)90%。醫(yī)生建議搭橋(dāqiáo)手術(shù)，但費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，劉先生猶豫了。第二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt1你知道什么(shénme)是冠脈造影嗎？冠脈造影時(shí)會(huì)經(jīng)過(guò)哪些血管途徑呢？冠狀動(dòng)脈造影簡(jiǎn)稱冠脈造影，冠脈造影術(shù)是將特殊的造影導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺后送至冠狀動(dòng)脈開口，向冠脈內(nèi)注入造影劑，是使冠狀動(dòng)脈在X線下顯影的方法。冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌血液的血管，分為左、右冠狀動(dòng)脈，分別直接開口于主動(dòng)脈根部的左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)，由此開始向心臟表面延伸并不斷分支進(jìn)入心臟，由于血液與血液壁是同樣不透光的，且與心臟重疊，所以血管腔內(nèi)發(fā)生有粥樣斑塊或狹窄時(shí)，在普通(pǔtōng)X光下是無(wú)法看出的，只有通過(guò)血管造影才能發(fā)現(xiàn)這些病變。冠脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑囊环N常用而且有效的方法，是一種較為安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt冠脈造影(zàoyǐng)完全正常的急性下壁心肌梗死第四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt冠狀動(dòng)脈走行在心臟表面，環(huán)繞心臟分布，立體(lìtǐ)形態(tài)類似樹狀，有許多大小不同的分支，但個(gè)體差異大，行走方向各異。正常冠狀動(dòng)脈主要有兩大分支，即左冠狀動(dòng)脈和右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈主干（LM）起源于升主動(dòng)脈左后方的左冠竇，行至前室間溝時(shí)分為前降支（LAD）和左回旋支（LCX），也可能在兩者之間發(fā)出中間支。前降支通常供應(yīng)部分左室、右室前壁及室間隔前2/3的血液，其分支分別向三個(gè)方向發(fā)出，即對(duì)角支（D）、右室前支、室間隔支。左回旋支主要供應(yīng)左心房壁、左心室外側(cè)壁、左心室前后壁的一部分。主要分支有鈍緣支（OM）。右冠狀動(dòng)脈(RCA)開口于升主動(dòng)脈右前方的右冠竇，供應(yīng)右心房、右心室前壁與心臟膈面的大部分心肌。主要分支有后降支（PD）、左室后支（PL）等。第五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt

冠狀動(dòng)脈分左右兩個(gè)大支，一、右冠（紅色）二、左冠。左冠的開始(kāishǐ)為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色）

第六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt左冠和右冠的結(jié)束(jiéshù)部分都叫左室后支（黑色）第七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt現(xiàn)在添加一根很重要的分支(fēnzhī)來(lái)自右冠的分支(fēnzhī)----后降支（紫色）第八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣，2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部，右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)(yīduì)動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)(yīduì)）3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）（也可能不止一對(duì)）第九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt在前降支和回旋支夾角中發(fā)出(fāchū)的一支血管叫對(duì)角支（藍(lán)白相間色），也叫第一對(duì)角支，也叫（中間支），前降支再往后發(fā)出的叫第2對(duì)角支.第3對(duì)角支（藍(lán)白相間色）…..第十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt1、右優(yōu)勢(shì)型：67%就是我們(wǒmen)上面介紹的右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結(jié)由右冠后降支分出房室結(jié)支供血2、均衡性：28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個(gè)末端融合而成，你中有我，我中有你3、左優(yōu)勢(shì)型：5%，右冠很短到銳緣支就結(jié)束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結(jié)由左冠后降支分出房室結(jié)支供血第十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt從右股動(dòng)脈插管，經(jīng)過(guò)哪些(nǎxiē)途徑到達(dá)左冠狀動(dòng)脈？右側(cè)股動(dòng)脈----右側(cè)髂外動(dòng)脈----右側(cè)髂總動(dòng)脈-----腹主動(dòng)脈----胸主動(dòng)脈------降主動(dòng)脈------主動(dòng)脈弓(zhǔdòngmàigōng)------升主動(dòng)脈------左心室----冠狀動(dòng)脈-----左側(cè)冠狀動(dòng)脈第十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt橈動(dòng)脈穿刺術(shù)橈動(dòng)脈----肱動(dòng)脈----鎖骨(suǒgǔ)下動(dòng)脈----頭臂干----升主動(dòng)脈----主動(dòng)脈根部----左右冠狀動(dòng)脈口第十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影的適應(yīng)證冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的主要作用是可以評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血管的走行、數(shù)量和畸形(jīxíng);評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的有無(wú)、嚴(yán)重程度和病變范圍;評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈功能性的改變，包括冠狀動(dòng)脈的痙攣和側(cè)支循環(huán)的有無(wú);同時(shí)可以兼顧左心功能評(píng)價(jià)。在此基礎(chǔ)上，可以根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變程度和范圍進(jìn)行介入治療;評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)和介入治療后的效果;并可以進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和預(yù)后評(píng)價(jià)。第十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt以確立冠狀動(dòng)脈疾患診斷為目的時(shí)，其適應(yīng)癥包括如下幾點(diǎn)：①不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；②有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；③無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者；④不明原因的心律失常，如惡性室性心律失常或新發(fā)傳導(dǎo)阻滯；⑤不明原因的左心功能不全，主要見于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，為進(jìn)行鑒別；⑥冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；⑦無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要(xūyào)；⑧非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。第十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt以治療冠狀動(dòng)脈疾病或評(píng)價(jià)治療效果為目的時(shí)，其適應(yīng)癥為：①穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；②不穩(wěn)定型心絞痛；③原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；④發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)(chíxù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)(chíxù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。⑤陳舊性心肌梗死（OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。⑥其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)第十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)造影的禁忌證⒈對(duì)碘或造影劑過(guò)敏。⒉有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。⒊未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常。⒋為糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等患者。⒌嚴(yán)重的肝、腎功能不全者。6.出血性疾病(jíbìng)，如出血和凝血功能障礙患者7患者身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者8發(fā)熱及重度感染性疾病者9不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染；嚴(yán)重貧血（血紅蛋白<80g/l）；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；語(yǔ)言中的活動(dòng)性出血；尚未控制的高血壓；腦血管意外急性期等患者。目前，在臨床實(shí)際操作中冠狀動(dòng)脈造影禁忌證是相對(duì)的，只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性、心律失常等也可行冠狀動(dòng)脈造影，甚至優(yōu)于心臟原因而危及患者生命急需行冠狀動(dòng)脈造影者，無(wú)需考慮其禁忌證。第十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt2冠狀動(dòng)脈狹窄(xiázhǎi)的機(jī)制是什么？血脂水平與冠脈狹窄(xiázhǎi)有什么關(guān)系呢？

冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)硬化狹窄的機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化中最常見而重要的類型，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的內(nèi)膜有類脂質(zhì)的沉著，復(fù)合糖類的積聚，繼而纖維組織增生和鈣沉著，并有動(dòng)脈中層的病變第二十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt

動(dòng)脈(dòngmài)粥樣硬化Atherosclerosis

1.是一種(yīzhǒnɡ)與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病.2.部位：大中動(dòng)脈。3.病變特點(diǎn)：動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著纖維增生，深部成分壞死，崩解，形成粥樣物使動(dòng)脈壁變硬。4.好發(fā)年齡：中老年人第二十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）泛指動(dòng)脈壁增厚、變硬并失去彈性的一類(yīlèi)疾病，包括：

1、動(dòng)脈粥樣硬化（AS）

2、動(dòng)脈中層鈣化（Moncheberg

medialcalcification）

3、細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）第二十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯pptCM,VLDL,IDL,LDL,HDL第二十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt血脂水平(shuǐpíng)與冠脈狹窄的關(guān)系冠脈輕及重度狹窄患者血清TC、TG及LDL-C升高，HDL-C降低，具有明顯差異（P<0.05）；TG、HDL-C在不同狹窄組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TC、LDL-C作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的基礎(chǔ)因素，決定血管病變，TG、HDL-C影響冠脈狹窄程度，可能(kěnéng)是獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素。第二十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯pptTC及LDL-C隨著冠脈狹窄程度的增加，分別呈升高趨勢(shì)，與正常組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,這可能提示(tíshì)在冠脈粥樣硬化中，高水平LDL和TC的血脂異常是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)因素。HDL-C、TG水平隨著冠脈狹窄程度增加而逐漸降低，呈下降趨勢(shì)，不同狹窄組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,可能提示(tíshì)低水平HDL-C、高TG是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的毒力影響因素，影響冠脈狹窄程度；血漿低HDL-C水平及高TG水平時(shí)獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素。HDL-C降低與冠脈狹窄程度呈正相關(guān)，HDL-C能將周圍組織中的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行代謝，轉(zhuǎn)化為膽酸排除體外，該過(guò)程減少直至在血管壁沉積，還能一直LDL-C的氧化修飾、內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子的表達(dá)，減少單核細(xì)胞在血管壁聚集，發(fā)揮康動(dòng)脈粥樣硬化作用。高甘油三酯作用機(jī)制可能與影響LDL的顆粒大小和HDL-C濃度有關(guān)。冠脈平度狹窄時(shí)TC、LDL-C值最高，隨著冠脈狹窄程度增加，TG及HDL-C水平逐漸減低，可能與長(zhǎng)期的血脂水平增高，不斷刺激內(nèi)皮細(xì)胞，使其對(duì)脂質(zhì)的代謝增強(qiáng)所致。第二十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第二十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第二十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt2.高血壓:對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的損傷。3.吸煙：吸煙損傷內(nèi)膜，使內(nèi)膜通透性增高，CO升高(shēnɡɡāo)刺激內(nèi)皮釋放生長(zhǎng)因子

---動(dòng)脈中膜平滑肌增生，吸煙使LDL易于氧化（OX-LDL-）泡沫細(xì)胞。4.繼發(fā)高脂血癥：

糖尿病、甲減、腎病綜合癥、高胰島素血癥5.遺傳：LDL受體基因突變LDL極度升高。6.其它因素：年齡、性別、病毒感染、肥胖同型半胱氨酸、CRP。第二十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第二十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt泡沫細(xì)胞（Foamycell）:

指吞噬了脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞或平滑肌細(xì)胞，其胞漿中含有(hányǒu)許多脂滴，在HE染色時(shí)呈空泡狀。巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞：在MCP-1、PDGF、TGF-β等因子的影響下，血液中的單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜，經(jīng)其表面的清道夫受體、CD36受體和FC受體的介導(dǎo)下，攝取已進(jìn)入內(nèi)膜并已發(fā)生修飾的脂蛋白。SMC源性泡沫細(xì)胞：在血小板源性生長(zhǎng)因子、TNF和SMC源性趨化因子作用下，動(dòng)脈中膜的SMC經(jīng)彈力膜的窗孔遷入內(nèi)膜，并發(fā)生增生、表型轉(zhuǎn)化、分泌細(xì)胞因子和合成細(xì)胞外基質(zhì)；SMC經(jīng)其表面的受體介導(dǎo)而吞噬脂質(zhì)。第三十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第三十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第三十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第三十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt2.適應(yīng)期：管腔變化。3.臨床(línchuánɡ)期：（1）動(dòng)脈缺血性臨床表現(xiàn)。（2）斑塊繼發(fā)改變。第三十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt三、病理變化

好發(fā)部位：大、中動(dòng)脈腹主動(dòng)脈＞冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)＞降主動(dòng)脈＞頸動(dòng)脈＞腦底Willis環(huán)成分：

（1）細(xì)胞：SMC、巨噬細(xì)胞、FC、TLC

(2)細(xì)胞外基質(zhì)：膠原、彈性纖維、蛋白多糖（3）細(xì)胞外脂質(zhì)第三十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt四個(gè)階段：1、脂紋(fattystreak)期

肉眼：不/微隆起的小斑點(diǎn)或黃色條紋。 鏡下：內(nèi)膜內(nèi)有大量泡沫細(xì)胞。可見較多的基質(zhì)（蛋白聚糖），數(shù)量不等的合成(héchéng)型SMC，少量T淋巴細(xì)胞，嗜中性粒細(xì)胞等。

泡沫細(xì)胞來(lái)源：多為巨噬細(xì)胞源性。第三十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt主動(dòng)脈壁脂紋形成第三十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt泡沫(pàomò)細(xì)胞第三十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt2、纖維(xiānwéi)斑塊(fibrousplaque)期

肉眼：隆起于表面的灰黃色、瓷白色斑塊。

鏡下：（1）纖維帽（fibrouscap)：平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)（膠原、彈性蛋白、蛋白多糖）。（2）脂質(zhì)區(qū)(lipidzone)：泡沫細(xì)胞、細(xì)胞外脂質(zhì)及壞死碎片。（3）基底部(basalzone)：增生的SMC、結(jié)締組織、炎細(xì)胞。第三十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第四十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt3、粥樣斑塊期or粥瘤(Atheroma)期肉眼：明顯隆起于表面的灰黃色斑塊。切面，纖維帽深部為大量黃色粥樣物質(zhì)。鏡下：纖維帽為玻璃樣變的膠原纖維；深部為大量無(wú)定形的壞死物質(zhì)，富含脂質(zhì)，并見膽固醇結(jié)晶及鈣化；底部、邊緣有肉芽組織增生，少量泡沫(pàomò)細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。中膜：平滑肌變薄。外膜：新生的毛細(xì)血管、增生的結(jié)締組織、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。第四十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第四十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第四十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt4、復(fù)合病變(bìngbiàn)

(complicatedplaque)or繼發(fā)改變(secondarychanges)1)

斑塊內(nèi)出血：形成血腫。斑塊破裂：形成潰瘍；粥樣壞死物質(zhì)入血，形成栓塞。3)血栓形成：引起梗死。鈣化：鈣鹽沉積于粥樣壞死物質(zhì)及纖維帽內(nèi)，使動(dòng)脈壁變硬、變脆，可骨化。第四十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt5)動(dòng)脈瘤(aneurysm)形成：

真性動(dòng)脈瘤：血管壁局部擴(kuò)張、向外膨脹。 斑塊處中膜萎縮。

夾層(jiācéng)動(dòng)脈瘤:中膜撕裂，血液進(jìn)入血管中膜。血液從從潰瘍處進(jìn)入或斑塊內(nèi)血管破裂。第四十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt1、斑塊內(nèi)出血第四十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt2、粥瘤性潰瘍形成(xíngchéng)第四十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt3、血栓(xuèshuān)形成第四十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt4、鈣化第四十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt5動(dòng)脈瘤形成第五十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt1-4：真性(zhēnxìng)動(dòng)脈瘤5：夾層動(dòng)脈瘤6：假性動(dòng)脈瘤第五十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)性心臟病一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)（coronaryatherosclerosis)

1、好發(fā)部位：左前降支>右主干>左主干或左旋支>后降支第五十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt2、病變(bìngbiàn)特點(diǎn)斑塊性病變多發(fā)生于血管(xuèguǎn)的心壁側(cè)半月形增厚

管腔偏心性狹窄。管腔狹窄分級(jí)：I級(jí)25%

II級(jí)26-50%

III級(jí)51-75%

IV級(jí)>76%第五十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第五十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt二、冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)性心臟病第五十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第五十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第五十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt3除了藥物治療(zhìliáo)外你還知道哪些治療(zhìliáo)方法？目前可以把冠心病的治療手段歸納為三類：（1）藥物治療（2）介入治療（3）外科手術(shù)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化只是全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)局部突觸表現(xiàn)。盡管外科手術(shù)可以糾正已經(jīng)存在的心肌缺血，但其根本的病變——冠狀動(dòng)脈粥樣硬化卻沒有絲毫的改變，而且(érqiě)它還在不斷地演變發(fā)展。所以內(nèi)科治療就顯得格外的重要。內(nèi)科治療最重要的三個(gè)措施是：戒煙、控制血壓、血脂和合理膳食第五十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第五十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第六十頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt介入(jièrù)治療（PCI）主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）、血管內(nèi)支架術(shù)、激光血管成形術(shù)、斑塊旋切術(shù)（DCA）、斑塊旋磨術(shù)（ROTA）、冠狀動(dòng)脈內(nèi)放射治療激光心肌再血管化（LTMR）切割球囊血管成形術(shù)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)冠脈成形術(shù)通常(tōngcháng)用于患單支或雙支病變的患者第六十一頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt外科(wàikē)治療在這里主要是指通過(guò)外科手術(shù)使心肌得到再血管化。最早的嘗試是將IMA遠(yuǎn)端埋入心肌內(nèi)，或?qū)⒐跔顒?dòng)脈梗阻處切開并以補(bǔ)片加寬。而目前通用的方法是在冠狀動(dòng)脈梗阻的遠(yuǎn)端與體循環(huán)之間建立血流旁路。最常用(chánɡyònɡ)的方法是在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈梗阻遠(yuǎn)端用自體GSV搭橋，或者用IMA遠(yuǎn)端與冠狀動(dòng)脈梗阻的遠(yuǎn)端相吻合，是病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌重新獲得血運(yùn)。目前在冠心病的治療中，外科手術(shù)的治療效果仍然是最為確切的。為了減輕手術(shù)創(chuàng)傷，近年來(lái)發(fā)展了微創(chuàng)GABG手術(shù)。第六十二頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt冠狀動(dòng)脈搭橋(dāqiáo)手術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路(pánɡlù)移植術(shù)即冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，簡(jiǎn)稱冠脈搭橋術(shù)，英文CoronaryArteryBypassGrafting縮寫CABG，是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)始于1964年，是一項(xiàng)用于替換梗阻的冠狀動(dòng)脈以改善心肌血供，緩解心絞痛，提高生活質(zhì)量和減少冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。其方法為用移植的血管即橋血管(常為大隱靜脈及帶蒂的乳內(nèi)動(dòng)脈，也有用橈動(dòng)脈，帶蒂胃網(wǎng)膜動(dòng)脈和其它肢體動(dòng)靜脈)在升主動(dòng)脈根部與病變冠狀動(dòng)脈梗阻以遠(yuǎn)建立一條血管通路，使心臟搏出的血從主動(dòng)脈經(jīng)過(guò)所架的血管橋，繞過(guò)冠狀動(dòng)脈病變部位，流向冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻處的遠(yuǎn)端，到達(dá)缺血的心肌，從而提高冠脈灌注，增加心肌氧供，帶蒂動(dòng)脈不必與升主動(dòng)脈根部相接。手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，需使用體外循環(huán)，也就是傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG);也可在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行，即"非體外循環(huán)下"的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(off-pumpCABG，即OPCAB或OPCABG)。目前國(guó)內(nèi)非體外循環(huán)下搭橋術(shù)例數(shù)超過(guò)體外循環(huán)下搭橋術(shù)例數(shù)。第六十三頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥冠心病治療分為藥物治療，內(nèi)科介入治療(冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張即PTCA及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入PCI)和外科手術(shù)治療。外科手術(shù)即冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù))是冠心病治療的最后手段，其適應(yīng)癥并非一成不變，隨著內(nèi)、外科技術(shù)演變，適應(yīng)癥也會(huì)變化。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布冠心病治療指南，并經(jīng)常更新，從循證醫(yī)學(xué)原則出發(fā)，專門討論冠心病外科治療適應(yīng)癥。一般的，冠心病患者，藥物治療和內(nèi)科介入治療無(wú)效、不合適治療、治療效果明顯不佳或治療風(fēng)險(xiǎn)極大，都可能適合手術(shù)治療。1、穩(wěn)定性心絞痛:心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無(wú)效，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干(zhǔgàn)或前降支/回旋之近端明顯狹窄〉70%，冠狀動(dòng)脈三支病變者，尤其心功能左室射血分?jǐn)?shù)低者。2、不穩(wěn)定性心絞痛:典型心絞痛影響日常生活、工作，內(nèi)科保守治療無(wú)效，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或前降支/回旋之近端明顯狹窄〉70%。3、心肌梗塞后:內(nèi)科介入治療失敗者，患者癥狀持續(xù)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及合并室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全和室間隔缺損。第六十四頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt4、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄:冠狀動(dòng)脈三個(gè)主要分支(前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈)有重度狹窄者(狹窄程度超過(guò)75%)，不論癥狀輕重，均可考慮手術(shù)。5、冠心病導(dǎo)致的致命性室性心律失常，如由左主干或冠狀動(dòng)脈三支病變所致。6、內(nèi)科介入治療失敗病例。7、既往曾經(jīng)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，出現(xiàn)癥狀，非外科治療無(wú)效病例。2005年ACC(美國(guó)心臟病學(xué)院)/AHA(美國(guó)心臟病協(xié)會(huì))指南中說(shuō)明了冠脈搭橋在以下情況中作為首選治療:左主干冠狀動(dòng)脈病變;所有三支冠狀動(dòng)脈病變(左前降支、右冠狀動(dòng)脈和左回旋支);不適合通過(guò)(tōngguò)介入治療的彌漫性疾病。2011年ACCF(美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì))/AHA(美國(guó)心臟病協(xié)會(huì))CABG指南進(jìn)一步指出:在合并其他高風(fēng)險(xiǎn)疾病比如嚴(yán)重心功能不全(如低射血分?jǐn)?shù))或糖尿病的患者中，冠脈搭橋是首選治療。第六十五頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt4你認(rèn)為接下來(lái)他應(yīng)該(yīnggāi)怎樣治療呢？冠脈造影顯示前降支，回旋支，右冠狀動(dòng)脈多處狹窄大于75%，最重達(dá)90%介于以上檢查劉先生應(yīng)該內(nèi)科(nèikē)與外殼結(jié)合治療，病情穩(wěn)定時(shí)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，否則有心梗的危險(xiǎn)。第六十六頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt第二場(chǎng)劉先生的愛人認(rèn)為醫(yī)院有過(guò)度醫(yī)療的可能，拒絕在手術(shù)同意書上簽字，后經(jīng)醫(yī)生耐心解釋后，劉先生接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，手術(shù)很成功?，F(xiàn)在(xiànzài)他的活動(dòng)耐力有了明顯提升，到目前為止還沒有心絞痛發(fā)作。第六十七頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt1.你認(rèn)為(rènwéi)劉先生還會(huì)發(fā)作心絞痛嗎？會(huì)手術(shù)預(yù)后冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的心臟中心，30天手術(shù)死亡率小于1%。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)長(zhǎng)期預(yù)后取決于各種因素，如橋血管，靶血管的質(zhì)量，外科大夫顯微外科吻合技術(shù)，患者的血糖、血壓、血脂的控制滿意度等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后橋血管阻塞是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，成功(chénggōng)的手術(shù)通常能維持靜脈橋10年(60%以上)，乳內(nèi)動(dòng)脈橋15年(90%以上)的通暢率。第六十八頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt橋血管的通暢率冠脈搭橋術(shù)后的幾個(gè)月至幾年，血管橋會(huì)病變且可能阻塞。血管橋的通暢取決于一些因素，包括血管橋的類型，截取橋血管時(shí)是否損傷血管內(nèi)膜，冠狀動(dòng)脈病變程度如動(dòng)脈壁增厚鈣化是否嚴(yán)重、病變遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑及外科醫(yī)生血管縫合手術(shù)技能。動(dòng)脈橋?qū)τ诖直┨幚淼拿舾卸冗h(yuǎn)高于大隱(dàyǐn)靜脈。輕柔的手法取下來(lái)的橋血管，內(nèi)膜保護(hù)好，遠(yuǎn)期通暢率必然提高。使用大隱(dàyǐn)靜脈病例，大隱(dàyǐn)靜脈與升主動(dòng)脈吻合口，一年內(nèi)有20%病例會(huì)有狹窄，但其中僅有25%的病例5年內(nèi)會(huì)梗阻。左乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)期通暢度遠(yuǎn)高于大隱(dàyǐn)靜脈，其10-20年通暢率為90%-95%，故通常將其吻合至冠狀動(dòng)脈左前降支(最重要的冠狀動(dòng)脈)第六十九頁(yè)，共七十五頁(yè)。編輯ppt2劉先生出院后還需要(xūyào)注意些什么？術(shù)后活動(dòng)早期體力允許的情況下即可進(jìn)行適量的小范圍活動(dòng)，從床上活動(dòng)到床邊活動(dòng)直至下地活動(dòng)，都應(yīng)在家屬的幫助下完成。適當(dāng)活動(dòng)有利于恢復(fù)，減少感染幾率。胸骨的注意事項(xiàng)心臟手術(shù)大多通過(guò)開胸途徑進(jìn)行，手術(shù)結(jié)束后用鋼絲固定胸骨，故患者在接受冠脈搭橋后的8到12周內(nèi)雙上肢需避免做一些運(yùn)動(dòng)，以利胸骨早期愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生(fāshēng