讀懂生物可吸收支架

第第頁(yè)讀懂生物可吸收支架

當(dāng)前的藥物洗脫支架在植入一年內(nèi)已經(jīng)取得了特別好的結(jié)果，但是隨著時(shí)間延長(zhǎng)，越來(lái)越多的支架相關(guān)負(fù)面結(jié)果〔血栓形成、心肌梗死和再狹窄〕在一年后接踵而來(lái)。這些不良事項(xiàng)可能與支架中永存的金屬成分有關(guān)。

生物可汲取支架不但提供了藥物輸送功能，也提供了類(lèi)似于金屬支架的機(jī)械支撐作用，而后它也會(huì)隨著血管結(jié)構(gòu)和功能復(fù)原而完全汲取，進(jìn)而轉(zhuǎn)變遠(yuǎn)期臨床結(jié)果。第一代可汲取支架在一年內(nèi)的結(jié)果不劣于當(dāng)前運(yùn)用的藥物洗脫支架。

隨著技術(shù)革新，支架血栓形成和靶血管相關(guān)的心肌梗死發(fā)生率將會(huì)大大降低。目前，一些大型隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)正在確定生物可汲取支架對(duì)比藥物洗脫支架在長(zhǎng)期的有效性和安全性。

完全生物可汲取支架〔BRSs〕是由自然材料和合成可生物降解聚合物構(gòu)成，它在幾年內(nèi)可以被完全汲取并使血管進(jìn)行自適應(yīng)重塑〔血管擴(kuò)大或保持內(nèi)腔尺寸的技能〕，這是金屬支架不具備的功能。完全可汲取支架〔BRSs〕在短期結(jié)果上類(lèi)似于當(dāng)前運(yùn)用的金屬藥物洗脫支架〔DES〕，但可能會(huì)改善長(zhǎng)期結(jié)果。完全可汲取支架〔BRSs〕適用于年齡較輕的患者，也適用于金屬藥物洗脫支架效果不良的急性冠脈綜合征患者。

為總覽生物可汲取支架的設(shè)計(jì)目標(biāo)，討論人員重點(diǎn)關(guān)注了三種設(shè)備：基于聚乳酸〔PLLA〕生物可汲取支架AbsorbBVS〔雅培〕、DESolve〔Eli*ir醫(yī)學(xué)〕和基于鎂合金的DREAMS支架〔Biotronik〕，之后我們會(huì)具體講解。

除此之外，討論人員也列出了另外三種支架的區(qū)分：BRSs、生物可汲取聚合物支架〔SYNERGY〕、BioMatri*支架〔金屬藥物洗脫支架〕。早期藥物被釋放，聚合物在4個(gè)月內(nèi)〔SYNERGY〕或者9個(gè)月內(nèi)〔BioMatri*〕被汲取，只留下金屬裸支架。隨著完全可汲取支架技術(shù)的涌現(xiàn)，支架成分將不會(huì)涌現(xiàn)殘留。

BRSs的設(shè)計(jì)原那么：階段功能

BRSs植入后幾年后所需要的階段功能有：血運(yùn)重建、復(fù)原、汲取。不同支架發(fā)生三階段時(shí)間不同。

1.血運(yùn)復(fù)原

此階段包括減輕因缺血引起的冠脈狹窄，類(lèi)似于金屬藥物洗脫支架的功能。為了彌補(bǔ)相對(duì)于金屬材料的強(qiáng)度，當(dāng)前的BRSs增加了支撐寬度和厚度。但即便如此，聚合物完全可汲取支架呈現(xiàn)出了更大的敏捷性與適應(yīng)性，更少的幾何畸變，與金屬支架相比，對(duì)正常血管組織也具有維護(hù)作用。

聚合物完全可汲取支架轉(zhuǎn)變了血流淌力學(xué)和剪切力的分布，可以減削血小板的沉積，減削動(dòng)脈粥樣硬化和支架斷裂。

2.復(fù)原

此階段的特征在于支架的分子量漸漸降低，隨后質(zhì)量漸漸減削。通過(guò)水解和解聚，聚合物支架的分子量漸漸減削，而后通過(guò)乳酸轉(zhuǎn)為二氧化碳和水，質(zhì)量進(jìn)一步損失。大多是聚合物涌現(xiàn)骨架溶解，表面和內(nèi)部通過(guò)全都的速度溶解，溶解速度主要受溫度和水影響。

相比來(lái)看，鎂合金支架通過(guò)一系列的氧化還原反應(yīng)，生成氫氧化鎂和鎂離子經(jīng)過(guò)腎臟代謝。無(wú)論是鎂金屬支架還是聚合物支架，在強(qiáng)度和機(jī)械約束力損失后，血管功能得到復(fù)原。血管對(duì)乙酰膽堿、甲基麥角新堿、××油有反應(yīng)說(shuō)明血管在復(fù)原階段。

在PCI術(shù)后6～12個(gè)月內(nèi)，聚合物生物可汲取支架與DREAMS鎂合金支架漸漸分解，機(jī)械約束力消逝，血管也復(fù)原了由乙酰膽堿血管調(diào)整的舒縮功能。

3.汲取

目前的生物可汲取支架完全汲取來(lái)緩解血管結(jié)構(gòu)和功能可能需要幾年時(shí)間。連續(xù)的血管內(nèi)影像已經(jīng)證明可汲取支架在臨床前討論模型和人類(lèi)晚期管腔中取得了較好的結(jié)果。在可汲取支架植入豬模型后的12～18個(gè)月后，管腔內(nèi)外彈性區(qū)域和管腔面積明顯增加。

相像的是，在人類(lèi)植入可汲取支架1～5年后，連續(xù)血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像〔OCT〕證明管腔面積增加。雖然在植入后6個(gè)月內(nèi)管腔面積會(huì)減削，但是之后管腔面積穩(wěn)定且擴(kuò)大。這些結(jié)果與金屬藥物洗脫支架不同，金屬支架會(huì)隨著斑塊在金屬框架內(nèi)聚積，平均/最小管腔直徑會(huì)漸漸減削。

而聚合物可汲取支架會(huì)由膠原和血管平滑肌取代，隨著時(shí)間推移，管腔會(huì)漸漸復(fù)原。擴(kuò)大的管腔大小和促進(jìn)剪切應(yīng)力可能會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮功能和動(dòng)脈粥樣硬化的.預(yù)防有益。

此外，依維莫司〔可汲取支架釋放〕具有抗炎、抗增殖、穩(wěn)定斑塊的性質(zhì)。支架支撐的結(jié)締組織層可以有效的密封富含脂質(zhì)的斑塊，可以防止斑塊隨后發(fā)生破碎或者侵蝕?？杉橙≈Ъ茉诶w維斑塊上具有金屬支架無(wú)可比擬的好處。

當(dāng)前三種主要的可汲取支架

1.AbsorbBVS支架

AbsorbBVS支架是由可擴(kuò)張的球囊、PLLA支架〔支架厚度≈150μm〕和D，L乳酸涂層〔≈7μm〕構(gòu)成。該涂層擁有類(lèi)似于金屬藥物洗脫支架的洗脫系統(tǒng)，可以釋放依維莫司。支架的兩端有金屬鉑標(biāo)記，可以使支架在影像學(xué)中顯示。

就AbsorbBVS得臨床閱歷來(lái)說(shuō)，有關(guān)BVS的隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)正在廣泛進(jìn)行。5年內(nèi)101例患者在連續(xù)血管內(nèi)影像檢查中證明可汲取支架汲取、冠脈愈合良好。血管/支架在一年內(nèi)適應(yīng)性重構(gòu)良好，在3年內(nèi)完全汲取。在圍術(shù)期心肌梗死上，Absorb支架與*ience支架〔藥物洗脫支架〕沒(méi)有顯著差別。

在大多數(shù)1年內(nèi)的臨床事項(xiàng)中，第一代生物可汲取支架與最先進(jìn)的藥物洗脫支架相比還是具有前景的，尤其是由于大多數(shù)臨床醫(yī)生操作閱歷不足。

ABSORBIII試驗(yàn)和ABSORBmeta分析中，BVS和*ience支架在缺血部位的血運(yùn)重建效果上具有相像的功效。在ABSORBIII試驗(yàn)前，BVS具有更低的心絞痛發(fā)生率，但是心絞痛并不是試驗(yàn)終點(diǎn)事項(xiàng)。ABSORBIV試驗(yàn)中，具有5000名隨機(jī)患者，將會(huì)進(jìn)一步確定心絞痛相關(guān)討論。

在一些早期討論中，可汲取支架對(duì)比與當(dāng)前的藥物洗脫支架會(huì)有更大可能發(fā)生支架內(nèi)血栓形成。一些討論也證明可汲取支架在一年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓的幾率高于藥物洗脫支架，一年后兩者幾率相當(dāng)。其中一種緣由可能是支架不連續(xù)性對(duì)增生的內(nèi)膜有抑制作用導(dǎo)致支架段血管腔脫垂，但發(fā)生這種現(xiàn)象的頻率是不固定的。

AbsorbBVS長(zhǎng)期隨訪中，3年的ABSORBE*TEND討論和2年的ABSORBII試驗(yàn)說(shuō)明，BVS對(duì)比*ience在設(shè)備及患者方面的不良事項(xiàng)發(fā)生率相當(dāng)。BVS對(duì)比*ience在是否改善長(zhǎng)期結(jié)果將會(huì)在ABSORBIV試驗(yàn)中得到回答。

在針對(duì)ST段抬高型心肌梗死的TROFIII試驗(yàn)中，Absorb支架對(duì)比*ience支架取得了更好的結(jié)果。目前，下一代可汲取支架正在開(kāi)發(fā)中，將會(huì)有更薄的支架及幫助裝置，估計(jì)在2022年進(jìn)入人體試驗(yàn)討論階段。

2.DESolve支架

DESolve支架是以PLLA及可擴(kuò)張球囊為基礎(chǔ)的聚合物支架〔厚度為150μm〕，并且在支架兩端運(yùn)用金屬鉑顯影。第一代DESolve支架會(huì)釋放出類(lèi)似雷帕霉素的藥物myolimus。

目前新版本的支架特點(diǎn)包括：〔1〕具有自我膨脹專利技術(shù)；〔2〕一年內(nèi)減削95%的分子質(zhì)量，兩年內(nèi)那么會(huì)完全汲取；〔3〕在3～4月內(nèi)具有足夠的機(jī)械強(qiáng)度和血管支撐技能；〔4〕具有高彈性和延展性，可以膨脹至5mm而不會(huì)斷裂。

總的來(lái)說(shuō)，DESolve支架相比于Absorb支架具有別出心裁的特點(diǎn)，并在簡(jiǎn)約的早期病變中具有較好的效果。目前，DESolve支架相比于Absorb支架及藥物洗脫支架在繁復(fù)病變上的安全性和有效性仍需要進(jìn)行臨床上及影像學(xué)上進(jìn)行隨訪。

3.DREAMS支架

與高分子可汲取支架不同，可溶解金屬支架例如以鎂合金為基礎(chǔ)的DREAMS支架可以擁有更高的拉伸強(qiáng)度，也可以使支架變得更薄?？扇芙饨饘僦Ъ艿?次更新，使得最開(kāi)始的鎂元素支架更新為DREAMS1G和2G支架。

技術(shù)的更新讓支架完全汲取的時(shí)間從1～2個(gè)月〔鎂元素支架〕到12個(gè)月〔DREAMS2G〕，而支架的運(yùn)用藥物/聚合物也從紫杉醇/PLGA更新到西羅莫司/聚乳酸。

DREAMS支架具有核磁共振兼容性，PCI治療后6個(gè)月，支架內(nèi)血管就可以對(duì)乙酰膽堿產(chǎn)生反應(yīng)。支架近端和遠(yuǎn)端運(yùn)用鉭標(biāo)記用于顯影。西羅莫司從PLLA表面洗脫約3個(gè)月，鎂支架完全汲取需要