人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)合同糾紛實(shí)務(wù)困境培訓(xùn)講義

人壽保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境發(fā)言人：陳豪內(nèi)蒙古自治區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)中國(guó)?呼和浩特前言

保險(xiǎn)作為我國(guó)現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的重要產(chǎn)業(yè)和風(fēng)險(xiǎn)管理的基本手段，一直以來(lái)得到了黨中央、國(guó)務(wù)院的高度重視，通過(guò)三十多年的改革實(shí)踐創(chuàng)新，保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展實(shí)現(xiàn)了重大跨越，已經(jīng)成為現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的重要產(chǎn)業(yè)，我國(guó)已躋身世界保險(xiǎn)大國(guó)行列，并正向世界保險(xiǎn)強(qiáng)國(guó)邁進(jìn)。2014年，我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)保費(fèi)收入首次邁上2萬(wàn)億元臺(tái)階，保費(fèi)規(guī)模躍居全球第三，行業(yè)服務(wù)能力進(jìn)入了一個(gè)新階段。完善的法律規(guī)范制度能確保保險(xiǎn)業(yè)始終沿著既定的目標(biāo)穩(wěn)步前行而不偏離方向；順暢的定紛止?fàn)帣C(jī)制能維護(hù)正常的經(jīng)濟(jì)秩序，化解保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展中的諸多矛盾糾紛，保障各保險(xiǎn)法律關(guān)系主體的正當(dāng)權(quán)益。目錄一我區(qū)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況二人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境人身保險(xiǎn)合同糾紛概況

保險(xiǎn)合同最根本的原則是誠(chéng)信原則，社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)的狀況對(duì)保險(xiǎn)合同的履約和保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展有著至關(guān)重要的影響。但保險(xiǎn)合同糾紛產(chǎn)生，與其合同的特殊性有著密切關(guān)聯(lián)，主要表現(xiàn)為保險(xiǎn)標(biāo)的是人身風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)知、不可測(cè)量、無(wú)法假設(shè)，所以大部分普通消費(fèi)者無(wú)法對(duì)其產(chǎn)生感性認(rèn)識(shí)，從而理性地分析。加之，保險(xiǎn)合同締約過(guò)程中，投保人的保險(xiǎn)專業(yè)知識(shí)和談判能力都處于弱勢(shì)一方，保險(xiǎn)公司提供的格式條款對(duì)于投保人而言顯得過(guò)于專業(yè)，一旦產(chǎn)生爭(zhēng)議，容易產(chǎn)生一邊倒的輿論上的口誅筆伐。

人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況

與此同時(shí)，社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)的認(rèn)知仍存在誤區(qū)，一方面，社會(huì)普遍存在契約精神缺乏問(wèn)題，既表現(xiàn)在締約過(guò)程中投保人的盲目輕信，又反映在履約過(guò)程中保險(xiǎn)人的拒絕擔(dān)當(dāng)；另一方面，保險(xiǎn)業(yè)在發(fā)展初期粗放經(jīng)營(yíng)，掠奪性開(kāi)發(fā),廣大消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的信任和了解還有待提升。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況

2016年內(nèi)蒙古保監(jiān)局共計(jì)接收2632件（含產(chǎn)、壽險(xiǎn)）消費(fèi)者投訴案件，合同糾紛2629件。涉及人壽保險(xiǎn)公司投訴835件，有關(guān)合同糾紛是832件，這其中退保產(chǎn)生的糾紛466件，理賠產(chǎn)生糾紛185件，服務(wù)產(chǎn)生糾紛95件，承保產(chǎn)生糾紛33件，保全產(chǎn)生糾紛50件，其他糾紛3件。2016年我區(qū)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴情況人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛概況2016年我區(qū)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛投訴情況一是，混淆保險(xiǎn)產(chǎn)品與理財(cái)產(chǎn)品、與銀行儲(chǔ)蓄對(duì)比現(xiàn)象仍然存在，夸大收益、縮短保險(xiǎn)期限、承諾高收益、未盡到條款說(shuō)明義務(wù)等銷售誤導(dǎo)問(wèn)題尤為突出。二是,誘導(dǎo)投保人不如實(shí)告知健康狀況，不如實(shí)回答回訪，代抄錄風(fēng)險(xiǎn)提示語(yǔ)，以保單升級(jí)為由誘導(dǎo)消費(fèi)者退保后再保。三是,收付費(fèi)管理不嚴(yán)格、保單質(zhì)押貸款違規(guī)操作、客戶信息不真實(shí)、回訪不到位等。四是,承保理賠前后服務(wù)態(tài)度差距大，引發(fā)糾紛和矛盾。未征得消費(fèi)者同意自動(dòng)墊繳保費(fèi)，退保申請(qǐng)?zhí)幚聿患皶r(shí)等服務(wù)問(wèn)題。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境盡管保險(xiǎn)法及司法解釋等法律法規(guī)對(duì)保險(xiǎn)合同出現(xiàn)的種種情況予以了明確和適用，但從保險(xiǎn)合同糾紛司法實(shí)務(wù)和理賠實(shí)務(wù)工作中，對(duì)于一些熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題的保險(xiǎn)法律的適用上，仍然是“各執(zhí)己見(jiàn)”“公說(shuō)公的理、婆說(shuō)婆的理”的一種狀態(tài)。

人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境

人身保險(xiǎn)包括人壽保險(xiǎn)、人身意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。在全部人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，人壽保險(xiǎn)占絕大部分。

由于各家保險(xiǎn)公司采用的格式條款便捷交易，同時(shí)采用代理人銷售模式，因此，“格式條款”和“代理行為”成為保險(xiǎn)合同糾紛中兩大頑疾。保險(xiǎn)糾紛案件事實(shí)一般比較清楚，但由于當(dāng)事人在訴訟中所處的地位不同，導(dǎo)致了保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人、法官、律師等對(duì)法律的理解和適用有了爭(zhēng)議。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境保險(xiǎn)合同成立于生效時(shí)，是保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提，其核心是免責(zé)條款的說(shuō)明義務(wù)。實(shí)踐中表現(xiàn)為：一、保險(xiǎn)人的免責(zé)條款說(shuō)明義務(wù)。

（保險(xiǎn)代理人明知被保險(xiǎn)人不符合投保條件仍然勸說(shuō)其投保的）

二、條款釋義不屬于免責(zé)條款

實(shí)踐中：免責(zé)條款或責(zé)任限制條款因沒(méi)有盡到說(shuō)明義務(wù)而無(wú)效（一）關(guān)于人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的效力人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境投保人徐先生，某村村民，曾于1998年在某醫(yī)院行結(jié)腸癌手術(shù)。2013年3月代理人張某得知徐某情況后，積極向其推銷重疾保險(xiǎn)，徐某表示不愿意購(gòu)買，但張某反復(fù)向徐某解釋并介紹保險(xiǎn)的好處。2013年7月20日徐某決定為自己購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)，保額20萬(wàn)元。在填寫(xiě)投保書(shū)時(shí)，對(duì)于保險(xiǎn)公司的所有健康詢問(wèn)項(xiàng)目回答“無(wú)”，僅在補(bǔ)充說(shuō)明欄標(biāo)注“五年前得過(guò)病”，無(wú)明確疾病名稱、就診時(shí)間以及就診醫(yī)院。因告知項(xiàng)目不明，公司對(duì)其進(jìn)行常規(guī)體檢，同時(shí)再次詢問(wèn)既往患病情況，投保人填寫(xiě)為“1998年因外傷導(dǎo)致腸穿孔在朝陽(yáng)醫(yī)院手術(shù)治療”已愈?！北ｋU(xiǎn)公司考慮其僅為外傷住院，故同意其投保申請(qǐng)。

2014年7月23日，徐先生因?yàn)椤案渭?xì)胞癌，丙肝肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大、脾功能亢進(jìn)，腹水，食道靜脈曲張，結(jié)腸癌術(shù)后，糖尿病2型，低蛋白血癥，上呼吸道感染”在解放軍361醫(yī)院住院治療，2014年10月27日徐先生現(xiàn)供公司提交相關(guān)材料申請(qǐng)理賠重疾保險(xiǎn)金、住院醫(yī)療金。在接到徐先生申請(qǐng)材料后，理賠人員發(fā)現(xiàn)病史記載：1998年在某醫(yī)院行結(jié)腸癌手術(shù)。經(jīng)與徐先生聯(lián)系，未否認(rèn)相關(guān)病史，并表示1998卻因結(jié)腸癌住院治療，但是患者姓名記錄為徐東（被保險(xiǎn)人兄長(zhǎng)）。隨后調(diào)查人員到醫(yī)院復(fù)印相關(guān)病例：住院日期1998年3月17日至1998年4月11日，出院診斷：乙狀結(jié)腸癌。代理人明知投保人不符合投保條件仍然勸說(shuō)其投保人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境2011年5月2日投保人馬某以其配偶萬(wàn)某為被保險(xiǎn)人投保某保險(xiǎn)公司終身壽險(xiǎn)15萬(wàn)元，附加重大疾病保險(xiǎn)8萬(wàn)元。萬(wàn)某于保險(xiǎn)期間內(nèi)因高血壓、主動(dòng)脈夾層，到新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，并行腔內(nèi)隔絕術(shù)。因重大疾病保險(xiǎn)條款約定“動(dòng)脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)”，保險(xiǎn)公司以未達(dá)到合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)為由拒絕賠付重大疾病保險(xiǎn)金，對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)予以正常賠付。萬(wàn)某不服，訴至法院。條款釋義不屬于免責(zé)條款人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境《保險(xiǎn)法》第十七條：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境《保險(xiǎn)法司法解釋二》第十一條：保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說(shuō)明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。第十二條通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說(shuō)明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)。第十三條保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說(shuō)明義務(wù)在相關(guān)文書(shū)上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說(shuō)明義務(wù)的除外。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境

（二）關(guān)于人身保險(xiǎn)合同中投保人如實(shí)告知義務(wù)

《保險(xiǎn)法司法解釋二》第五條保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，投保人明知的與保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人有關(guān)的情況，屬于保險(xiǎn)法第十六條第一款規(guī)定的投保人“應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知”的內(nèi)容。

故意不如實(shí)告知

過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境被保險(xiǎn)人江某，女，49歲，2008年2月9日，江某丈夫姚某為其購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司重大疾病保險(xiǎn)并附加住院醫(yī)療，基本保險(xiǎn)金額為5萬(wàn)元，受益人為其丈夫姚某。在投保單既往病史一欄中，姚某填寫(xiě)“無(wú)”。

2008年9月13日，被保險(xiǎn)人江某因突發(fā)頭疼不適而緊急入住人民醫(yī)院檢查治療，經(jīng)搶救無(wú)效而死亡死亡原因?yàn)椤澳X出血”、“腦疝”。受益人姚某于2008年9月27日向保險(xiǎn)公司報(bào)案。保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后，對(duì)此案迅即進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)調(diào)查核實(shí)：1.人民醫(yī)院的入院記錄記載，姚某，即投保人丈夫陳述江某患有高血壓病10年，且間斷服藥治療。治療記錄中也顯示，江某在醫(yī)治期間血壓一直呈較高狀態(tài)。2.調(diào)查人員走訪被保險(xiǎn)人單位，醫(yī)務(wù)室的工作人員證實(shí)5年前單位體檢的時(shí)候曾發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人血壓偏高，建議他到正規(guī)醫(yī)院就診治療。3.調(diào)查人員在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷處也找到了被保險(xiǎn)人因高血壓病就診治療的報(bào)銷票據(jù)。因此，保險(xiǎn)公司認(rèn)為投保人姚某投保時(shí)沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞高血壓病史，故保險(xiǎn)公司做出了拒賠、解約且不退還保險(xiǎn)費(fèi)的處理決定。投保人故意隱瞞病史人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境

2010年8月1日，李某為王某，向某保險(xiǎn)公司投保了《B終身重大疾病保險(xiǎn)》人身保險(xiǎn)合同，受益人為王某。2011年9月9日，王某在北京某醫(yī)院住院治療，被診斷為患骨髓增生異常綜合征，王某為此支付醫(yī)療費(fèi)11260元。出院后，王某向保險(xiǎn)公司提出了保險(xiǎn)金請(qǐng)求。保險(xiǎn)公司經(jīng)了解，王某2006年7月于北京某醫(yī)院骨髓穿刺檢查為骨髓機(jī)場(chǎng)綜合征，隨即以李某在訂立合同時(shí)未就王某的就健康狀況未向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知為由，拒絕給付保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同。李某認(rèn)為，其按照保險(xiǎn)合同的約定履行了有關(guān)義務(wù)，不存在違約行為。保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金、解除保險(xiǎn)合同皆沒(méi)有法律依據(jù)，因此起訴保險(xiǎn)公司繼續(xù)履行保險(xiǎn)合同并承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金義務(wù)。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境投保人不如實(shí)告知義務(wù)保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)之困惑保險(xiǎn)公司面對(duì)惡意帶病投保、故意不如實(shí)告知的客戶，如何維護(hù)自身權(quán)利？在投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)情形下，除斥期間屆滿是否當(dāng)然導(dǎo)致解除權(quán)的喪失？解除權(quán)與撤銷權(quán)競(jìng)合該怎么適用？人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境2014年1月17日，被保險(xiǎn)人被確診為膠質(zhì)瘤，2014年1月28日，被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，保額20萬(wàn)元。2016年1月29日，被保險(xiǎn)人在北京腫瘤醫(yī)院接受住院治療。2016年3月末，被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以故意未如實(shí)告知為由拒賠。被保險(xiǎn)人認(rèn)為合同成立，已經(jīng)超過(guò)2年，保險(xiǎn)公司已喪失合同解除權(quán)，遂向人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司予以理賠。保險(xiǎn)公司收到訴狀后，以投保人惡意欺詐應(yīng)當(dāng)適用合同法第54條為由，提起撤銷權(quán)之訴。

一審法院審理認(rèn)為被保險(xiǎn)人明知自己身患重大疾病仍然欺詐不履行如實(shí)告知義務(wù)，與保險(xiǎn)人訂立合同，屬于合同法第54條之規(guī)定，判決予以撤銷。被保險(xiǎn)人不服，上訴至二審法院。二審法院予以維持。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境撤銷權(quán)行使（三）保險(xiǎn)合同內(nèi)容的理解

保險(xiǎn)合同條款是保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的依據(jù)，對(duì)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容的理解是保險(xiǎn)糾紛的解決核心，因保險(xiǎn)合同條款多為保險(xiǎn)公司制定的格式條款，保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)多語(yǔ)言晦澀難懂。一般投保人或者被保險(xiǎn)人很難完全理解保險(xiǎn)條款的意思，經(jīng)常會(huì)對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任條款、免責(zé)條款與保險(xiǎn)公司產(chǎn)生分歧，在保險(xiǎn)公司拒絕賠付時(shí)，投保人和被保險(xiǎn)人通常會(huì)要求適用不利解釋原則。條款中對(duì)于疾病的程度、標(biāo)準(zhǔn)的表述人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境添加標(biāo)題

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2014年10月1日?qǐng)?bào)案人余某稱被保險(xiǎn)人小王在鄂爾多斯市中心醫(yī)院確診為腦梗，腦死亡昏迷，入院呼吸機(jī)輔助呼吸，10月3日被保險(xiǎn)人身故。保險(xiǎn)合同條款約定：需持續(xù)使用呼吸機(jī)96小時(shí)以上。保險(xiǎn)公司拒賠。1、已經(jīng)達(dá)到使用呼吸機(jī)96小時(shí)且生存的2、雖使用呼吸機(jī)未達(dá)到96小時(shí)，但被保險(xiǎn)人已經(jīng)身故的“保險(xiǎn)合同約定使用呼吸機(jī)需要達(dá)到96小時(shí)以上”保險(xiǎn)合同條款的理解人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境添加標(biāo)題

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2006年2月9日，王某的父親為其投保某養(yǎng)老年金保險(xiǎn)即一年期附加險(xiǎn)。2006年7月11日，王某之父為王某增加投保附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，生存金收益人為王某。此后，王某之父連續(xù)繳納了7期保費(fèi)。2012年5月25日至6月5日，被保險(xiǎn)人王某因“腎綜合征出血熱”住院治療。后王某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。王某因?qū)ΡｋU(xiǎn)公司不予給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的決定不認(rèn)可，遂向法院提出訴訟。此種情況，不適用不利解釋的原則意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)中意外傷害的認(rèn)定人身險(xiǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境（四）保險(xiǎn)合同的變更保險(xiǎn)合同履行過(guò)程中，可能因主體或者內(nèi)容而變化，當(dāng)事人對(duì)變更后，合同的效力常常產(chǎn)生爭(zhēng)議，尤以人壽保險(xiǎn)合同中合同效力的恢復(fù)最為突出。

實(shí)踐中，對(duì)合同復(fù)效到底是新的保險(xiǎn)合同成立還是原來(lái)保險(xiǎn)合同的繼續(xù)履行，因事關(guān)投保人告知義務(wù)和保險(xiǎn)人詢問(wèn)義務(wù)的履行而爭(zhēng)議頻發(fā)。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境復(fù)效后合同效力的認(rèn)定

王某為自己投保了一份終身壽險(xiǎn)保單，合同成立并生效的時(shí)間為2004年3月1日。因王某未履行按期交納續(xù)期保費(fèi)的義務(wù)，此保險(xiǎn)合同的效力遂于2005年5月2日中止。2006年5月1日，王某補(bǔ)交了其所拖欠的保險(xiǎn)費(fèi)及利息，雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議，此合同效力恢復(fù)。2006年10月10日，王某自殺身亡，其受益人便向保險(xiǎn)公司提出給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為“復(fù)效日”應(yīng)為合同效力的起算日，于是便以合同效力不足兩年為理由予以拒賠。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困惑添加標(biāo)題

您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼復(fù)效后保險(xiǎn)人的給付責(zé)任2003年4月，楊某購(gòu)買保險(xiǎn)，保額1萬(wàn)元，附加重大疾病，保額2萬(wàn)元，投保人、被保險(xiǎn)人和生存受益人皆為楊某。楊某于2008年1月24日，經(jīng)醫(yī)院確診為胃潰瘍十二指腸潰瘍，胃瘤，住院8天。2008年7月23日，楊某申請(qǐng)整單復(fù)效；2008年7月24日，診斷為胃癌，經(jīng)手術(shù)治療13天，2008年8月7日出院。2008年7月25日，保險(xiǎn)公司收取投保人復(fù)效保費(fèi)。2008年11月6日，保險(xiǎn)公司向楊某發(fā)出人身保險(xiǎn)費(fèi)繳納對(duì)賬單確認(rèn)收取保費(fèi)交至2008年4月17日。楊某在2009年2月，以出現(xiàn)保險(xiǎn)事故為由起訴保險(xiǎn)公司，要求支付保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。

一審法院認(rèn)為楊某在申請(qǐng)復(fù)效期間委托保險(xiǎn)公司人員辦理，其工作人員更具有專業(yè)性，在辦理復(fù)效時(shí)未盡到核查義務(wù)，公司也未提供楊某故意隱瞞有關(guān)實(shí)施的證據(jù)，合同復(fù)效是原合同的繼續(xù)。對(duì)于合同復(fù)效后楊某發(fā)生的保險(xiǎn)事故保險(xiǎn)公司應(yīng)予以賠償。二審法院認(rèn)為楊某投保的主險(xiǎn)及附加險(xiǎn)均無(wú)“復(fù)效應(yīng)如實(shí)告知，否則不予賠償”的規(guī)定，保險(xiǎn)公司要求楊某填寫(xiě)的“……如有告知不實(shí)，貴公司有權(quán)解除本合同，對(duì)于合同解除前……”的表述，實(shí)質(zhì)仍屬于提前擬制并免除保險(xiǎn)人賠償責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)公司未在法定期間行使解除權(quán)，仍應(yīng)按照保險(xiǎn)法的規(guī)定承擔(dān)給付責(zé)任。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境添加標(biāo)題

您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼添加標(biāo)題您的內(nèi)容打在這里，或復(fù)制文本后在此粘貼觀點(diǎn)1：保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)合同效力中止期間，保險(xiǎn)人不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)法的59條的規(guī)定“……但是，自合同效力中止之日起兩年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”。觀點(diǎn)2：投保人補(bǔ)交保費(fèi)，合同效力恢復(fù)。復(fù)效是原保險(xiǎn)合同的繼續(xù)。因此，合同效力溯及合同中止期間。觀點(diǎn)3：保險(xiǎn)人在復(fù)效協(xié)商中應(yīng)充分遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，在沒(méi)有明確拒絕理由下，應(yīng)同意投保人提出的復(fù)效申請(qǐng)，并不得對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容進(jìn)行實(shí)質(zhì)性地修改。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境（五）保險(xiǎn)事故的認(rèn)定保險(xiǎn)事故發(fā)生后，事故原因與損害結(jié)果之間的關(guān)系是保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的前提。

在人壽保險(xiǎn)中，對(duì)于究竟是意外還是疾病引發(fā)的保險(xiǎn)事故的爭(zhēng)議不斷。在實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司對(duì)于事故原因不明的，一般情況下都選擇對(duì)投保人以最輕的保險(xiǎn)責(zé)任的險(xiǎn)種對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行界定，導(dǎo)致大量因事故原因“模糊”的理賠訴訟發(fā)生。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境2012年8月，被保險(xiǎn)人姚先生騎行一輛永久牌自行車走在鄉(xiāng)間的水泥小路上，在一拐彎處忽然倒地身亡。后經(jīng)尸體解剖，姚先生系腦出血身故。姚先生購(gòu)買了某保險(xiǎn)公司意外保險(xiǎn)，受益人遂以姚先生騎行過(guò)程中不慎摔倒，要求保險(xiǎn)公司賠付意外保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司則以被保險(xiǎn)人屬于腦出血死亡，系疾病身故，不在保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)，拒絕賠付保險(xiǎn)金。疾病還是意外？人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境近因原則的適用2007年7月25日，被保險(xiǎn)人齊曉謀與某保險(xiǎn)公司簽訂人身意外傷害保險(xiǎn)、附加意外傷醫(yī)療保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)期間一年。2008年1月15日，齊曉謀在廣東省惠東縣因與人發(fā)生打架斗毆，導(dǎo)致意外傷害和自身疾病發(fā)作死亡。該保險(xiǎn)合同受益人向保險(xiǎn)公司提出索賠，保險(xiǎn)公司以齊曉謀因自身疾病發(fā)作死亡為由拒賠。受益人遂訴至法院。本案的焦點(diǎn)在于齊曉謀的死亡原因到底是受到傷害致死還是其自身疾病死亡？人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境近因原則的適用

關(guān)于本案的焦點(diǎn)，一、二審法院認(rèn)為從齊曉謀的尸檢結(jié)論“損傷較為嚴(yán)重，但尚未達(dá)到致人死亡的嚴(yán)重程度”、“齊曉謀死前發(fā)生了嚴(yán)重的急性左心衰竭”，認(rèn)定其因自身疾病急性左心衰竭發(fā)作而亡。同時(shí)，從該案的刑事附帶民事判決書(shū)中，法院認(rèn)為齊曉謀生前系外界因素【類外傷等】的作用導(dǎo)致其自身疾?。ㄖ拘摹⒐谛牟。┘毙园l(fā)作而死亡，并不是傷害行為直接導(dǎo)致的。此認(rèn)否定了齊曉謀因傷害直接致死的可能性，最終認(rèn)可了齊曉謀的死亡是由其自身疾病發(fā)作導(dǎo)致的。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境（六）醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的適用問(wèn)題《保險(xiǎn)法解釋三》第十九條，保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持。

保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。

在人身險(xiǎn)合同和責(zé)任保險(xiǎn)合同中，關(guān)于“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”的適用，仍然存在三種觀點(diǎn)：一是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于約定條款，合法有效；二是，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”屬于無(wú)效條款；三是，“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”系免責(zé)條款，如未明確說(shuō)明，則不發(fā)生法律效力。人身險(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境為協(xié)調(diào)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系，保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)區(qū)分費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)與定額給付型醫(yī)療險(xiǎn)?！督】当ｋU(xiǎn)管理辦法》第二十二條“在涉及費(fèi)用補(bǔ)償性醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，必須區(qū)分區(qū)別保險(xiǎn)人是否擁有公費(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同情況，在保險(xiǎn)條款、費(fèi)率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對(duì)待?！比松黼U(xiǎn)保險(xiǎn)合同糾紛實(shí)務(wù)困境

《保險(xiǎn)法司法解釋三》第十九條關(guān)于醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的規(guī)定，適用的前提應(yīng)是該條款已經(jīng)保險(xiǎn)人明確說(shuō)明而產(chǎn)生法律效力。換句話說(shuō)，本條司法解釋明確了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款的法定說(shuō)明義務(wù)，保險(xiǎn)人如果以“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”提出抗辯的，須已向投保人或被保險(xiǎn)人已經(jīng)履行了說(shuō)明義務(wù)。與此同時(shí)：保險(xiǎn)人以“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款”進(jìn)行抗辯的，還應(yīng)把握住兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，一是“醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”而非“醫(yī)療費(fèi)用范圍”；二是保險(xiǎn)人須承擔(dān)證明“被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”的舉證責(zé)任。有社保的人與沒(méi)有社保的人收取保費(fèi)時(shí)要進(jìn)行區(qū)分……謝謝年度工作總結(jié)匯報(bào)ANNUALWORKREPORTSUMMARY信托業(yè)務(wù)發(fā)展與創(chuàng)新研究上海國(guó)際信托投資有限公司王信舉目錄信托業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀研究01信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新研究——兩項(xiàng)導(dǎo)致信托業(yè)務(wù)突破性發(fā)展的重大革新02信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新案例分析03信托業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀研究一般理解政策與法律環(huán)境發(fā)展現(xiàn)狀一般特點(diǎn)發(fā)展桎梏信托的一般理解以信為本以誠(chéng)治業(yè)誠(chéng)即真誠(chéng)、誠(chéng)實(shí)，信即守承諾、講信用，講誠(chéng)信就是要守諾、踐約、無(wú)欺。如果有人要問(wèn)英國(guó)人在法學(xué)領(lǐng)域取得的最偉大、最獨(dú)特的成就是什么，那就是歷經(jīng)數(shù)百年發(fā)展起來(lái)的信托理念…這不是因?yàn)樾磐畜w現(xiàn)了基本的道德原則，而是因?yàn)樗撵`活性，它是一種具有極大彈性和普遍性的制度。——英國(guó)法學(xué)家梅特蘭信托的應(yīng)用范圍可與人類的想像力相媲美?！绹?guó)信托法權(quán)威斯科特信托的一般理解貫通貨幣市場(chǎng)、資本市場(chǎng)和產(chǎn)業(yè)投資的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)最好的非IPO投資銀行業(yè)務(wù)平臺(tái)信托制度框架下突出的財(cái)產(chǎn)管理功能和資金融通功能政策與法律環(huán)境法律框架逐步完善《信托法》（2001.10）——信托法律制度體系的基本法《信托投資公司管理辦法》（2002.6）——信托投資公司的經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范《信托投資公司資金信托業(yè)務(wù)管理暫行辦法》（2002.7）——信托主體業(yè)務(wù)的規(guī)范分類監(jiān)管辦法即將出臺(tái)，諸多單項(xiàng)條例即將出臺(tái)——信托證券專用帳戶、信托公司及業(yè)務(wù)信息披露、房地產(chǎn)信托、信托公司治理指引、內(nèi)控指引和信托核算等政策與法律環(huán)境監(jiān)管思路逐步明晰信托公司分類監(jiān)管原則、屬地監(jiān)管原則協(xié)調(diào)規(guī)劃，統(tǒng)一監(jiān)管尚需加強(qiáng)發(fā)展現(xiàn)狀目前重新登記后的信托公司共59家，截至6月底，信托從業(yè)人員4600人近三年來(lái)，集合資金信托計(jì)劃1053個(gè)，大部分獲得了成功，信托公司接受管理的信托財(cái)產(chǎn)總額已近2000億元人民幣。84%的信托財(cái)產(chǎn)為資金信托，財(cái)產(chǎn)信托業(yè)務(wù)開(kāi)始呈現(xiàn)良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)?！y監(jiān)會(huì)非銀部主任高傳捷，中國(guó)長(zhǎng)沙信托論壇(2004.10）一般特點(diǎn)由單一信托到集合信托由資金信托向財(cái)產(chǎn)信托過(guò)渡運(yùn)用范圍由單一領(lǐng)域到多領(lǐng)域運(yùn)用工具由單一向多種工具相結(jié)合發(fā)展桎梏信托登記信托稅收信托會(huì)計(jì)信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新研究?jī)身?xiàng)導(dǎo)致信托業(yè)務(wù)突破性發(fā)展的重大革新信托內(nèi)部信用增級(jí)信托制度框架下的所有權(quán)解析內(nèi)部信用增級(jí)外部信用增級(jí)由第三方提供信用擔(dān)保，提供者包括政府、專業(yè)保險(xiǎn)公司、金融機(jī)構(gòu)、大型企業(yè)的財(cái)務(wù)公司等，增級(jí)工具主要有：政府承諾函、保險(xiǎn)、企業(yè)擔(dān)保、現(xiàn)金抵押帳戶和信用證等。信托內(nèi)部信用增級(jí)利用基礎(chǔ)資產(chǎn)產(chǎn)生的部分現(xiàn)金流來(lái)實(shí)現(xiàn),可避免利用外部信用增級(jí)工具較容易受信用增級(jí)提供者信用等級(jí)下降風(fēng)險(xiǎn)的影響的風(fēng)險(xiǎn)。增級(jí)工具主要有：構(gòu)建優(yōu)先/次級(jí)結(jié)構(gòu)、利差帳戶和超額抵押等。優(yōu)先/次級(jí)結(jié)構(gòu)就是根據(jù)一定的原則和需求，將信托或資產(chǎn)支撐的證券產(chǎn)品的收益權(quán)分為不同信用品質(zhì)的檔級(jí)，不同檔級(jí)的受益權(quán)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、享有利益及利益分配或退出的順序有區(qū)別。內(nèi)部信用增級(jí)——構(gòu)建優(yōu)先/次級(jí)結(jié)構(gòu)遵照風(fēng)險(xiǎn)和收益相匹配的原則，通過(guò)組合策略，向選擇不同風(fēng)險(xiǎn)-收益結(jié)構(gòu)特征的投資者分配不同現(xiàn)金流的結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，能保證不同層次受益權(quán)對(duì)應(yīng)的現(xiàn)金流匯總能夠復(fù)原為項(xiàng)目整體的現(xiàn)金流，擺脫了項(xiàng)目本身性質(zhì)以及外部信用擔(dān)保的制約，而僅僅依賴于項(xiàng)目自身權(quán)利和義務(wù)的重新分配就能在最大程度上保障優(yōu)先收益的實(shí)現(xiàn)?？杀Ｕ夏切┢糜诜€(wěn)定收益的投資者能夠在總體收益狀況不是太好的情況下也能獲得較穩(wěn)定收益，同時(shí)使風(fēng)險(xiǎn)偏好型投資者在總體收益情況較差時(shí)自愿讓渡財(cái)產(chǎn)以補(bǔ)貼保本型投資者，而在總體收益較好時(shí)獲得獨(dú)享較高收益的權(quán)利。信托制度框架下的所有權(quán)解析英美法系和大陸法系所有權(quán)制度的基本涵義中國(guó)信托法律框架下的所有權(quán)概念簡(jiǎn)析信托業(yè)務(wù)創(chuàng)新案例研究某國(guó)企國(guó)有股權(quán)退出信托解決方案華融資產(chǎn)管理公司不良資產(chǎn)證券化項(xiàng)目某酒店式公寓收購(gòu)項(xiàng)目信托解決方案某國(guó)企改革信托解決方案項(xiàng)目情況根據(jù)有關(guān)部門對(duì)某大型國(guó)有企業(yè)進(jìn)行資產(chǎn)重組的指示，經(jīng)方案慎重比選，該企業(yè)欲將其下屬某子公司通過(guò)信托方式轉(zhuǎn)讓，轉(zhuǎn)讓資金作為重組基金，從而實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)在該公司的退出。經(jīng)研究，決定發(fā)起集合資金信托計(jì)劃，用于受讓該企業(yè)持有的下屬公司的股權(quán)。信托計(jì)劃分別向優(yōu)先投資者、普通投資者和戰(zhàn)略投資者募集，并重組董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，選聘經(jīng)營(yíng)者，同時(shí)在信托計(jì)劃項(xiàng)下設(shè)立特別委員會(huì)（由部分普通投資者和戰(zhàn)略投資者根據(jù)投資規(guī)模的大小派員參加的投資人代表大會(huì)組織）以應(yīng)對(duì)公司經(jīng)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的重大以外問(wèn)題。

某國(guó)企改革信托解決方案簡(jiǎn)要分析本項(xiàng)目的最大特點(diǎn)是創(chuàng)造性地運(yùn)用了信托法律框架下的所有權(quán)的可分拆性和內(nèi)部信用增級(jí)來(lái)探索國(guó)有企業(yè)改革之路。同時(shí)，該項(xiàng)目通過(guò)改組董事會(huì)和監(jiān)事會(huì)，選聘經(jīng)營(yíng)者（職業(yè)經(jīng)理人），對(duì)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行業(yè)績(jī)考核，并在信托計(jì)劃項(xiàng)下設(shè)計(jì)特別委員會(huì)，以應(yīng)對(duì)公司經(jīng)營(yíng)過(guò)程中出現(xiàn)的意外及重大事項(xiàng)的決策，創(chuàng)造性地將信托框架下的公司治理結(jié)構(gòu)予以完善，同時(shí)滿足了市場(chǎng)上各類投資者的收益及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期。華融不良資產(chǎn)證券化項(xiàng)目項(xiàng)目情況2003年6月,華融資產(chǎn)管理公司將涉及全國(guó)22個(gè)省市256戶企業(yè)的132.5億元人民幣債權(quán)資產(chǎn)組成一個(gè)資產(chǎn)包，委托給中信信托設(shè)立財(cái)產(chǎn)信托，期限為3