甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲規(guī)范化診斷課件

甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲規(guī)范化診斷精品PPT甲狀腺位于第五頸椎和第一胸椎水平，位于氣管第3.4軟骨環(huán)前方，甲狀軟骨下方，分為左右兩葉和峽部。峽部位于氣管第2.3軟骨環(huán)水平，連接甲狀腺兩側(cè)葉（有些人峽部菲薄)部分人群可見椎狀葉：峽部向上伸出一個椎狀葉，長短不一，部分可至舌骨（兒童多見）甲狀腺解剖:ThyroidAnatomy精品PPT甲狀腺結(jié)節(jié):ThyroidNodule2006版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，初診或超聲檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。2009版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，影像學檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。ATA指南指出：直徑≤1cm、無可疑征象的結(jié)節(jié)建議不需要進行其他檢查和處理，臨床意義不大。精品PPT甲狀腺結(jié)節(jié)指南---國外AmericanThyroidAssociation（ATA)發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2015.10）EuropeanSocietyforMedicalOncology（ESMO)歐洲腫瘤內(nèi)科學會甲狀腺癌診治和隨訪指南（2012.10）NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN)美國國家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的分化型甲狀腺癌診治指南（2015.07,ver2)精品PPT甲狀腺結(jié)節(jié)指南---國內(nèi)中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會：中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺結(jié)節(jié)中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會、外科分會、核醫(yī)學分會、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會聯(lián)合出版----甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）精品PPT甲狀腺結(jié)節(jié)分類：ClassificationofThyroidNodule甲狀腺囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺炎性結(jié)節(jié)（急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等引起的結(jié)節(jié)。）甲狀腺癌（分化型、未分化型、髓樣癌）精品PPT亞急性甲狀腺炎

病毒感染所致，女性多見。常伴上呼吸道感染癥狀，甲狀腺局部腫痛、壓痛明顯，可累及單側(cè)或雙側(cè)，伴白細胞升高和血沉快等。可持續(xù)2-3個月,易反復。甲狀腺病灶腺體實質(zhì)回聲不均勻，可及片狀低回聲區(qū)，呈“水洗過”征。探頭擠壓時，壓痛(+)精品PPT分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌（DTC----DifferentiatedThyroidCarcinoma)：起源于甲狀腺濾泡上皮細胞。甲狀腺乳頭狀癌（PTC----PapillaryThyroidCarcinoma)甲狀腺濾泡狀癌（FTC----FollicularThyroidCarcinoma)還有少數(shù)嗜酸性細胞腫瘤精品PPT髓樣癌：

Medullary

ThyroidCarcinoma

甲狀腺髓樣癌起源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞），C細胞是神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，和甲狀腺濾泡細胞無關(guān)。有別于分化型甲狀腺癌。精品PPT未分化型甲狀腺癌：

UndifferentiatedThyroidCarcinoma未分型甲狀腺癌是甲狀腺惡性程度最高的一種。又稱為間變性癌或肉瘤樣癌，較少見。精品PPT甲狀腺結(jié)節(jié)影像學檢查所有指南均指出：所有甲狀腺結(jié)節(jié)均需行頸部超聲檢查，并行惡性風險評估其他影像學檢查（CT、PET、MRI）意義不大。壓迫癥狀腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)：NCCN指南推薦也可行CT、MRI。精品PPT超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用：甲狀腺內(nèi)有無結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、生長位置及血流情況甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)（實性、囊性、囊實性）甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是可疑惡性甲狀腺惡性結(jié)節(jié)侵犯的范圍（是否侵及包膜）頸部是否有可疑淋巴結(jié)精品PPT甲狀腺結(jié)節(jié)高危因素（指南）童年期頭頸部放射性照射史或放射性塵埃接觸史全身放射治療史男性一級親屬甲狀腺癌家族史結(jié)節(jié)生長迅速伴持續(xù)聲影嘶啞、發(fā)音困難、并可排除聲帶病變伴吞咽困難或呼吸苦難精品PPT甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評估

灰階超聲

部位數(shù)目

大小形態(tài)

縱橫比邊界

邊緣聲暈

內(nèi)部回聲鈣化

濃縮膠質(zhì)后方回聲

彩色多普勒超聲（CDFI)阻力指數(shù)（RI）超聲彈性成像（UE）精品PPT一、結(jié)節(jié)部位甲狀腺分左、右側(cè)葉，單側(cè)甲狀腺又分為上、中、下三個區(qū)域，加上峽部，整個甲狀腺共7個區(qū)域。2.少部分結(jié)節(jié)可發(fā)生于異位甲狀腺組織或椎狀葉。精品PPT

不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循：位于上級區(qū)域的甲狀腺ca，多轉(zhuǎn)移至頸部II、III區(qū)位于中部及下級區(qū)域的甲狀腺Ca，多轉(zhuǎn)移至頸部III區(qū)、IV區(qū)、IV區(qū)。一、結(jié)節(jié)部位精品PPT精品PPT二、結(jié)節(jié)數(shù)目結(jié)節(jié)數(shù)目指甲狀腺腺體能被超聲檢出的結(jié)節(jié)個數(shù)。分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)。單發(fā)結(jié)節(jié)多見于甲狀腺腺瘤、甲狀腺惡性腫瘤多發(fā)結(jié)節(jié)多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫但結(jié)節(jié)數(shù)目對良惡性鑒別無意義精品PPT病理：雙側(cè)PTC病理：雙側(cè)FTC精品PPT三、結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)大小一般在縱斷面測量（上下徑×前后徑）；測量結(jié)節(jié)大小時應(yīng)注意：測量結(jié)節(jié)最大切面的最大徑測量包括結(jié)節(jié)聲暈厚度測量包括周邊區(qū)域（邊界模糊不清的結(jié)節(jié)）3.結(jié)節(jié)大小對評估良惡性腫塊無意義。精品PPT精品PPT四、結(jié)節(jié)縱橫比縱徑A是指與皮膚垂直的結(jié)節(jié)最大前后徑橫徑T指與皮膚平行的結(jié)節(jié)最大徑（一般指縱斷面上的上下徑）。結(jié)節(jié)縱橫比對結(jié)節(jié)良惡性鑒別有重要意義。一般最大徑線和身體長軸是平行的（也就是通常意義上橫著長的），那么多是良性的表現(xiàn)，如果最大徑線是和身體長軸垂直的（縱著長），那么就是惡性的機會大些，這個規(guī)律特別適合1cm以內(nèi)的結(jié)節(jié)，對于判斷某些微小癌很有幫助。A/T≥1多見于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。精品PPT病理：PTC精品PPT五、結(jié)節(jié)形態(tài)一般粗略劃分為形態(tài)呈橢圓形、形態(tài)不規(guī)則。精品PPT六、結(jié)節(jié)邊界指結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織的連接面。結(jié)節(jié)邊界分為清晰和模糊。邊界清晰定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界明確。邊界模糊定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界不明確。精品PPT精品PPT七、結(jié)節(jié)邊緣結(jié)節(jié)邊緣指近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域，常用光整和不光整來描述。邊緣完整即結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織交界面光滑，形成鮮明的差別。邊緣不光整包括邊緣模糊、邊緣呈細小分葉、邊緣成角、邊緣有毛刺。惡性結(jié)節(jié)邊緣不光整較良性多見。精品PPT七、結(jié)節(jié)邊緣邊緣模糊：結(jié)節(jié)與周圍組織之間沒有明確的邊界。邊緣細小分葉：結(jié)節(jié)邊緣形成齒輪樣的起伏。邊緣成角：結(jié)節(jié)邊緣部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角。邊緣毛刺：從結(jié)節(jié)的邊緣伸出銳利的細線。精品PPT精品PPT八、結(jié)節(jié)聲暈指圍繞結(jié)節(jié)的低回聲環(huán)，與結(jié)節(jié)生長方式有關(guān)，目前認為聲暈是由于小血管圍繞或周邊水腫、粘液性變原因所致。結(jié)節(jié)暈環(huán)對良惡性的鑒別有很大價值。精品PPT八、結(jié)節(jié)聲暈厚度完整性規(guī)則與否暈環(huán)血流情況惡性厚不完整不規(guī)則無血流或點狀血流良性薄較完整規(guī)則環(huán)點狀、條索狀或環(huán)狀血流信號精品PPT精品PPT九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲無回聲囊性結(jié)節(jié)極低回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲囊實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)極低回聲即結(jié)節(jié)回聲低于頸前肌。惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為極低回聲或低回聲，極低回聲對診斷甲狀腺癌有高度特異性。精品PPT九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲囊實性結(jié)節(jié)包括實性為主（囊性部分<50%）、囊性為主(囊性部>50%）。實性為主結(jié)節(jié)可見于各種甲狀腺良惡性病灶；囊性為主結(jié)節(jié)多提示良性結(jié)節(jié)；2.囊實性結(jié)節(jié)內(nèi)部可表現(xiàn)為蜂窩狀，海綿樣、網(wǎng)格樣。精品PPT精品PPT十、結(jié)節(jié)鈣化根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)將鈣化分為微鈣化、粗鈣化。根據(jù)鈣化的分布特征可表現(xiàn)為簇狀鈣化、弧形鈣化、環(huán)狀鈣化。目前尚沒有統(tǒng)一標準界定微鈣化大?。ǎ?.5、1、1.5、2mm）；微鈣化多提示惡性結(jié)節(jié)。精品PPT粗大鈣化簇狀鈣化點狀鈣化弧形鈣化精品PPT十一、濃縮膠質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)是指甲狀腺膠質(zhì)在結(jié)節(jié)內(nèi)高度濃縮。超聲聲像圖表現(xiàn)為點狀強回聲，后伴“彗尾征”。濃縮膠質(zhì)代表良性超聲征象?？梢猿霈F(xiàn)在囊性成分內(nèi)，也可以出現(xiàn)在實性成分內(nèi)。精品PPT囊性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)精品PPT實性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)。需與微鈣化鑒別。精品PPT十二、后方回聲后方回聲增強：多見于良性結(jié)節(jié)（囊腫）。后方回聲衰減：多見于惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化致后方回聲衰減，多提示良性。惡性結(jié)節(jié)后方回聲衰減可能與腫塊內(nèi)膠原纖維大量增生有關(guān)。3.后方回聲無改變：占絕大多數(shù)。精品PPT精品PPT彩色多普勒CDFI參照Adler血流半定量分級標準（觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的形態(tài)、數(shù)量）0級：結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號。I級：結(jié)節(jié)內(nèi)可見1·~2處點狀/短棒狀/細條索狀血流信號。II級：結(jié)節(jié)內(nèi)可見3~4處點狀血流/一支條狀血流信號（長度接近或超過結(jié)節(jié)半徑）。III級：結(jié)節(jié)內(nèi)可見5處點狀血流信號/3支以上血流信號/相互交通成網(wǎng)狀的血流信號。

AdlerDD，CarsonPL，RubinJM，etal.Dopplerultrasoundcolorflowimaginginthestudyofbreastcancer：Preliminaryfindings[J].UltrasoundMedBiol，1990,16(6):553精品PPTCDFI根據(jù)結(jié)節(jié)血管分布狀況分為：邊緣型血管：結(jié)節(jié)邊緣部分附件的血管中央型血管：結(jié)節(jié)中央部分的血管?；旌闲脱埽壕C合前兩者。但是，CDFI對于預測結(jié)節(jié)良惡性無優(yōu)勢。精品PPT精品PPT脈沖多普勒超聲（PDU)包括PI、RI。但目前經(jīng)常以RI評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，阻力指數(shù)（RI）又稱Pourcelot指數(shù)，是多普勒超聲定量動脈血流波形的常用指標，其公式為RI=(A-B)/A=(Max—Min)/Max=(PS—ED)/PS。式中A=Max=PS表示收縮期最高峰值血流速度，D=B=Min=ED表示舒張末期最低血流速度。RI與結(jié)節(jié)良惡性成正比，這是因為惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管管壁薄，缺少平滑肌，彈性差有關(guān)。RI>0.7多見于惡性。測量RI時禁止探頭按壓。精品PPT精品PPT甲狀腺TI-RADS分級對臨床指導意義

國內(nèi)外已經(jīng)有學者呼吁制定針對甲狀腺超聲檢查的甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ThyriodImagingReportiingandDataSystem，TI-RADS）；目的在于簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀，使得臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報告的臨床意義。精品PPTTI-RADS分為6級（智利學者）TI-RADS1級正常甲狀腺TI-RADS2級良性情況（0%惡性）TI-RADS3級可能良性結(jié)節(jié)（＜5%惡性）TI-RADS4級可疑結(jié)節(jié)（5~80%惡性）4a（惡性可能5-10%）4b（惡性可能10-80%）TI-RADS5級可能惡性結(jié)節(jié)（＞80%惡性）TI-RADS6級活檢證實的惡性結(jié)節(jié)精品PPT甲狀腺彩超TI-RADS分級超聲報告結(jié)論病變位置+病變數(shù)量+病變性質(zhì)+TI-RADS分級如：甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)實性結(jié)節(jié)TI-RADS3級精品PPT超聲彈性成像（UE）超聲彈性成像已在許多領(lǐng)域顯示了它的優(yōu)越性,具有廣闊的應(yīng)用前景。目前,在應(yīng)用超聲彈性成像對結(jié)節(jié)病變進行硬度分級標準不一,但國內(nèi)外多參照日本筑波大學植野教授提出的彈性成像評分5分法進行評估，已對乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷取得了較好的效果。在甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估中,結(jié)節(jié)的硬度增加同其惡性風險升高有著密切聯(lián)系,超聲彈性成像能反映被測組織的彈性(即硬度)方面的信息,而組織的硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)要比良性結(jié)節(jié)內(nèi)的組織硬度高,組織彈性的重建就能為這些疾病的診斷提供重要的信息。同時甲狀腺位置表淺,探頭可以直接對其施加壓力,容易獲得彈性信息。國內(nèi)外學者認為超聲彈性成像是對傳統(tǒng)超聲成像的一種非常有用的補充,能夠在甲狀腺占位性病灶的診斷上提供一定的信息。精品PPT分級和診斷標準HITACHI