浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則課件整理整理

浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則26、我們像鷹一樣，生來(lái)就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng)，也還是沒(méi)有制約力的?！獝?ài)·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來(lái)的。——馬克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒(méi)有法律，那里就沒(méi)有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則26、我們像鷹一樣，生來(lái)就是自由的，但是為了生存，我們不得不為自己編織一個(gè)籠子，然后把自己關(guān)在里面?！┤R索27、法律如果不講道理，即使延續(xù)時(shí)間再長(zhǎng)，也還是沒(méi)有制約力的?！獝?ài)·科克28、好法律是由壞風(fēng)俗創(chuàng)造出來(lái)的?！R克羅維烏斯29、在一切能夠接受法律支配的人類的狀態(tài)中，哪里沒(méi)有法律，那里就沒(méi)有自由?！蹇?0、風(fēng)俗可以造就法律，也可以廢除法律?！ぜs翰遜浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則諸暨市人民醫(yī)院護(hù)理部2011年7月護(hù)理書寫的質(zhì)量要求1.制定有護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)和文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。2.護(hù)理書寫的內(nèi)容、關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)與醫(yī)療一致。3.護(hù)理記錄體現(xiàn)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)理記錄交接體現(xiàn)連續(xù)性和?？谱o(hù)理特點(diǎn)。高校；思想政治；教育資源；創(chuàng)新我國(guó)的改革開(kāi)放至今已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)深水區(qū)的階段，我國(guó)的高校建設(shè)也隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的主流進(jìn)行深化改革和創(chuàng)新。近年來(lái)伴隨著科教興國(guó)戰(zhàn)略的全面推廣實(shí)施，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)高校的思想教育工作已經(jīng)是迫在眉睫的一項(xiàng)重要任務(wù)。如何去適應(yīng)當(dāng)下的社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)，以及順應(yīng)當(dāng)下大學(xué)生思想的發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)新高校思想政治的教育資源的工作方法，是當(dāng)下高校思想政治教育所必須要面對(duì)的一個(gè)緊迫課題。1高校思想政治教育所面臨的新形勢(shì)1.1思想政治教育資資源的概況思想政治教育資源指的是，思想政治教育活動(dòng)的過(guò)程中，教育者可有效的開(kāi)發(fā)利用，從而對(duì)實(shí)現(xiàn)思想政治教育的目的非常有幫助。思想政治教育資源還可將其按照資源本身進(jìn)行分類，包括制度資源、文化資源、財(cái)務(wù)資源、人力資源、組織資源等等，資源和資源之間的關(guān)系密切。高校思想政治教育特點(diǎn)較多，如流動(dòng)性、主導(dǎo)型。社會(huì)性、教育行等等。1.2我國(guó)思想政治的簡(jiǎn)要?dú)v史市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制進(jìn)一步在我國(guó)建立起來(lái)，在這期間人們的各項(xiàng)獨(dú)立自主意識(shí)得到了充分的發(fā)展，但是也由于社會(huì)變革時(shí)期我國(guó)部分體制尚且不完善，以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)其所與生俱來(lái)的自發(fā)性質(zhì)和盲目性質(zhì)，尤其是自八十年代以來(lái)資產(chǎn)階級(jí)自由化，及西方的顏色革命等等。整個(gè)西方資本主義世界的價(jià)值體系世界觀和我國(guó)社會(huì)主義的價(jià)值體系仍然是有著很明顯的區(qū)別和對(duì)立的。對(duì)在這一時(shí)期形成穩(wěn)定世界觀價(jià)值觀的大學(xué)生來(lái)說(shuō)，他們的階級(jí)意識(shí)和思想政治觀念都受到了極大的沖擊和不小的負(fù)面影響。而高等教育的普及化和我國(guó)高等教育的改革又給我國(guó)的高校思想政治教育來(lái)了新情況，在思想觀念受西方文化影普遍影響的當(dāng)下。如何去面對(duì)新時(shí)期的歷史條件下產(chǎn)生的新情況，成了當(dāng)前高校思想政治教育工作的嚴(yán)峻考驗(yàn)。1.3高校思想政治教育資源現(xiàn)狀在我國(guó)社會(huì)高速發(fā)展的當(dāng)下，高校思想政治教育與現(xiàn)實(shí)的發(fā)展存在一定的脫節(jié)，全社會(huì)和我們的教育系統(tǒng)對(duì)大學(xué)生思想意識(shí)形態(tài)的形成缺乏關(guān)注和培養(yǎng)。在我國(guó)高校政治思想課程設(shè)置和培訓(xùn)目標(biāo)上來(lái)看，其中的課程目標(biāo)和教員講課學(xué)生課堂參與與反饋來(lái)說(shuō)，當(dāng)代大學(xué)主要采用的授課方法過(guò)于形式化。并且以每學(xué)期以獨(dú)立科目存在于所有的大學(xué)課程設(shè)置里，其教育方法則大多為教師機(jī)械式的講課，和填鴨式地灌輸。思想政治教育也幾乎是局限于課堂之上，忽視了理論與實(shí)際相結(jié)合的重要性，缺乏與社會(huì)實(shí)際的聯(lián)系。在高校的實(shí)踐中，思想政治教育資源的建設(shè)和我們現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)還存在著一定的差距，比如：思想政治教育的家庭資源和社會(huì)資源的開(kāi)發(fā)不足；政工干部不穩(wěn)定性；高校內(nèi)部資源建設(shè)的濫用和被破壞的現(xiàn)象，整體資源都缺乏有效的整合。2高校思想政治教育資源的重要性和方法2.1高校思想政治教育資源創(chuàng)新的重要性要想知道如何進(jìn)行有成效的改革創(chuàng)新，必須先明確創(chuàng)新的重要性在哪。我國(guó)是一個(gè)政治思想高度統(tǒng)一的社會(huì)主義國(guó)家，政治思想教育在對(duì)青年人人生觀世界觀價(jià)值觀形成的階段，發(fā)揮著及其重要的影響和導(dǎo)向作用。高校的政治思想教育課就是打開(kāi)掌握大學(xué)生思想教育著一扇大門的一把鑰匙。重視和保護(hù)我們的優(yōu)良傳統(tǒng)是我黨一貫的政治優(yōu)勢(shì)，當(dāng)代大學(xué)也是把德智體美勞全面發(fā)展，作為衡量一個(gè)大學(xué)生是否合格和優(yōu)秀的重要考核標(biāo)準(zhǔn)。我們的大學(xué)思想政治教育一直在進(jìn)行著深刻的改革。改革是一種與時(shí)俱進(jìn)的表現(xiàn)，是高校開(kāi)拓創(chuàng)新的本質(zhì)特征。因此在不同的時(shí)期階段思想政治教育都有著不同的要求。例如在革命戰(zhàn)爭(zhēng)年代，一切思想政治教育的根本問(wèn)題當(dāng)然是階級(jí)斗爭(zhēng)，也就是政權(quán)問(wèn)題。當(dāng)這一問(wèn)題解決以后，建設(shè)時(shí)期又會(huì)有建設(shè)時(shí)期的全新要求，我國(guó)進(jìn)行了30多年的改革開(kāi)放又進(jìn)入到了一個(gè)攻堅(jiān)克難的新階段。高校政治教育的改革自然是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，更是順?yīng)社會(huì)潮流的。2.2高校思想政治教育資源創(chuàng)新方法①要樹(shù)立大的宏觀思想，正確的認(rèn)識(shí)資源配置。伴隨著社會(huì)的不斷向前發(fā)展，很多從前不受到普遍關(guān)注和重視資源配置，其重要性正在一步步的顯現(xiàn)出來(lái)。應(yīng)當(dāng)樹(shù)立長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意識(shí)和戰(zhàn)略眼光。提前認(rèn)識(shí)到列入人才、技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)宣傳等等方面的重要性，充分意識(shí)到這些因素的發(fā)展空間。構(gòu)筑較為深遠(yuǎn)的教育戰(zhàn)略意圖，把握好整體與部分之間的關(guān)系。同時(shí)更需要高瞻遠(yuǎn)矚，緊跟黨的教育戰(zhàn)略動(dòng)向。將高校思想政治教育與其他諸多方面緊密的結(jié)合起來(lái)。②把社會(huì)主義的核心價(jià)值體系建設(shè)與校園政治文化建設(shè)相結(jié)合，使校園政治文化建設(shè)應(yīng)當(dāng)在校園各項(xiàng)文化建設(shè)當(dāng)中起到“領(lǐng)頭羊”的作用，只有把握正確的校園政治文化建設(shè)方向其他方面的文化建設(shè)工作才可能有一個(gè)明確的路線和方向。高校政治文化體系的建設(shè)絕非一朝一夕所能完成，其中應(yīng)該加強(qiáng)以人為本理念式教育，著重發(fā)揮和體現(xiàn)體現(xiàn)社會(huì)主義核心價(jià)值觀的導(dǎo)向作用。③為了給高校學(xué)生創(chuàng)造更加優(yōu)良的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍，黨委應(yīng)該要發(fā)揮在高校思想政治教育當(dāng)中的主導(dǎo)作用，不僅要有全局的規(guī)劃和管理，更應(yīng)該將各項(xiàng)工作落到實(shí)處，創(chuàng)新思想政治教育方法。④資源共享是提高資源利用率的最快捷的途徑，由于高校自身?xiàng)l件的限制，思想政治教育資源太過(guò)于分散，合理的建立思想政治教育資源庫(kù)，實(shí)現(xiàn)教育資源的共享，保證一定區(qū)域內(nèi)的教育資源的循環(huán)利用，有效的整合并實(shí)現(xiàn)資源共享。3結(jié)束語(yǔ)思想政治教育是高校各項(xiàng)教育當(dāng)中最重要的一個(gè)組成部分，他作為大學(xué)生思想道德觀念形成的一個(gè)重要導(dǎo)向。是串聯(lián)大學(xué)各科各項(xiàng)教育之間的“串聯(lián)繩”只有把握好思想政治教育的發(fā)展方向，正確的認(rèn)識(shí)到高校思想政治教育改革的重要性。才能促進(jìn)高校各項(xiàng)教育工作的全面發(fā)展。【武術(shù)啟蒙教育工作是一項(xiàng)科學(xué)性很強(qiáng)的工作。要經(jīng)過(guò)對(duì)幼兒武術(shù)進(jìn)行教學(xué)的實(shí)踐，不斷的總結(jié)和發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律，改進(jìn)和充實(shí)教學(xué)方法。才能真正領(lǐng)悟幼年兒童的武術(shù)教育真諦。在教學(xué)實(shí)踐中，除了遵循教學(xué)原則，還要根據(jù)幼年兒童的生理、心理特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)的、科學(xué)的教學(xué)，才能取得好的效果。武術(shù)啟蒙教育，要做到，不欺騙恐嚇幼兒，樹(shù)立我們?cè)谟變盒哪恐械臋?quán)威性。禁止賄賂幼兒建立幼兒權(quán)利與義務(wù)和關(guān)系的意識(shí)。鼓勵(lì)幼兒共同學(xué)習(xí)同玩耍，共同生活。授課的時(shí)候要分析幼年兒童的環(huán)境，設(shè)立幫助幼兒不代替幼兒解決困難。授課的時(shí)候，讓幼兒做力所能及的事，增強(qiáng)幼兒成功后的自信健康心里。授課的時(shí)候禁止苛求太嚴(yán)厲不能放縱，預(yù)防幼兒自卑膽怯逃避不健康心理。授課的時(shí)候不要過(guò)分關(guān)心幼兒，避免幼兒以自我為中心自高自大心。我們授課的時(shí)候不當(dāng)眾批評(píng)嘲笑，避免會(huì)造成幼兒的懷恨和害羞心理。授課的時(shí)候不過(guò)分夸獎(jiǎng)幼兒，略表贊許避免幼兒沾染沽名釣譽(yù)心理。我們授課的時(shí)候不對(duì)幼兒喜怒無(wú)常，避免幼兒敏感多疑情緒不穩(wěn)膽小行為。武術(shù)啟蒙能有效培養(yǎng)幼兒良好體態(tài)，幼兒的骨骺比較柔軟，軟骨成分多，故彈性大而硬度小，不易折斷但是易彎曲變形。幼兒的關(guān)節(jié)窩較淺，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍的韌帶較薄弱、松弛，所以幼兒的關(guān)節(jié)伸展性與活動(dòng)范圍較大，靈活性與柔韌性容易得到發(fā)展，但關(guān)節(jié)牢固性較差，在外力作用下輕易脫位。幼兒的肌肉收縮力量和耐力較差，易疲勞，易恢復(fù)。身體各部分肌肉發(fā)育不平衡，大肌肉和上肢的肌肉發(fā)育先于小肌肉和下肢的肌肉，肌力增長(zhǎng)不均勻。所以，我們?cè)谖湫g(shù)教學(xué)中要注意：對(duì)各種動(dòng)作正確的身體姿勢(shì)的培養(yǎng)，養(yǎng)成良好體態(tài)儀表，防止骨變形。但在力量訓(xùn)練中，負(fù)重練習(xí)要慎用，宜用伸展練習(xí)發(fā)展力量。6～12歲后，力量訓(xùn)練可逐漸增加，而且對(duì)幼兒的身體各部分的肌肉力量應(yīng)均衡發(fā)展，各項(xiàng)素質(zhì)搭配練習(xí)，為以后的發(fā)展打好基礎(chǔ)。學(xué)習(xí)和掌握動(dòng)作較快，多余動(dòng)作或錯(cuò)誤動(dòng)作較多。主要原因是神經(jīng)細(xì)胞的工作能力低，易疲勞，恢復(fù)的快。神經(jīng)活動(dòng)中，形象思維能力較強(qiáng)，善于模仿；但是抽象思維能力差。我們進(jìn)行武術(shù)教學(xué)要注意：教學(xué)的內(nèi)容和形式要多樣化，避免單調(diào)的重復(fù)和靜止性的活動(dòng)。在進(jìn)行套路動(dòng)作練習(xí)時(shí)，應(yīng)穿插分組練習(xí)、小組比賽或游戲教學(xué)的方法可以多參考陳磊老師的（演繹教學(xué)法）。避免出現(xiàn)疲勞，提高幼兒的興趣。在教新的動(dòng)作時(shí)，要少講解，多示范。培養(yǎng)他們的形象思維能力，全面發(fā)展各項(xiàng)基本技能。在武術(shù)教學(xué)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤動(dòng)作，要耐心糾正。多采用直觀教學(xué)法，運(yùn)用簡(jiǎn)單、易懂，形象生動(dòng)的口令或口訣進(jìn)行講解，也可以運(yùn)用多媒體教學(xué)，以幫助理解。浙江省護(hù)理文書書寫要求細(xì)則諸暨市人民醫(yī)院護(hù)理部2011年7月護(hù)理書寫的質(zhì)量要求1.制定有護(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)和文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。2.護(hù)理書寫的內(nèi)容、關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)與醫(yī)療一致。3.護(hù)理記錄體現(xiàn)分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)，護(hù)理記錄交接體現(xiàn)連續(xù)性和?？谱o(hù)理特點(diǎn)。護(hù)理書寫的質(zhì)量要求4.有在職護(hù)士護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和考評(píng)記錄。5.承擔(dān)護(hù)理文件書寫的護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格。一、護(hù)理書寫的類別

1、體溫單2、醫(yī)囑單3、手術(shù)清點(diǎn)記錄單4、護(hù)理記錄單5、危重病人記錄單（重癥監(jiān)測(cè)單）6、手術(shù)病人交接記錄單二、護(hù)理文書書寫的基本要求1、護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。是護(hù)理人員的科學(xué)的思維方式和業(yè)務(wù)水平的體現(xiàn)。2、要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。3、全院均用藍(lán)黑墨水筆書寫。二、護(hù)理文書書寫的基本要求4、書寫用中文，通常用外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文5、護(hù)理書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。二、護(hù)理文書書寫基本要求

6、書寫過(guò)程中的錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、修改人簽名，上級(jí)人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員的護(hù)理書寫的責(zé)任。已完成錄入的打印并簽名的病歷不得修改。7、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并與相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。8、護(hù)理書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。三、書寫人員要求須為注冊(cè)護(hù)士。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士（未取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)）應(yīng)在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下書寫，經(jīng)審閱和修改后雙簽名。具有執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的進(jìn)修護(hù)士，應(yīng)經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后方單獨(dú)簽名。四、體溫單1.日期填寫格式：體溫單的日期為年-月-日，如2010-8-12。第二頁(yè)起月-日如8-19。2.手術(shù)日數(shù)填寫格式：手術(shù)次日為術(shù)后第1日，自動(dòng)用阿拉伯?dāng)?shù)字連續(xù)填寫10日。體溫單①手術(shù)后10日內(nèi)行第二次手術(shù)或第三次手術(shù)，則以分?jǐn)?shù)形式表示：將前一次手術(shù)后的天數(shù)作為分母，后一次手術(shù)天數(shù)作為分子，記錄至最后一次手術(shù)后10日止。例:1/3,2/4…10/12，1/3/5②在第一次手術(shù)若后10日行第二次手術(shù)，則記錄作1/2，2/2……依次類推。

體溫單40－42℃之間的相應(yīng)時(shí)間里，可用紅色水筆填寫以下相應(yīng)項(xiàng)目：①入院時(shí)間②出院③轉(zhuǎn)入④轉(zhuǎn)院⑤手術(shù)⑥分娩時(shí)間⑦死亡時(shí)間 機(jī)械通氣取消“外出”除手術(shù)、出院不寫時(shí)間外，其余項(xiàng)目時(shí)間需要精確到分鐘轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。體溫表示法①測(cè)體溫的頻率：降溫后半小時(shí)需測(cè)體溫②體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。測(cè)體溫的頻率測(cè)體溫的頻率

所有發(fā)熱病體溫正常后連續(xù)測(cè)2天，每日2次。體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。

測(cè)量體溫時(shí)遇患者不在（外出或拒測(cè)）

的記錄要求測(cè)量體溫時(shí)遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小時(shí)內(nèi)）護(hù)士要應(yīng)予以補(bǔ)測(cè)、畫（按實(shí)測(cè)時(shí)間繪制）?；颊咄獬?4小時(shí)內(nèi)未返回或拒測(cè)體溫等，應(yīng)在體溫單相應(yīng)的測(cè)溫時(shí)段做空項(xiàng)處理，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄。房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”體溫單底欄

主要記錄體重、血壓、呼吸、大便次數(shù)、入量、出量（尿量、引流量）等。⒈體重記錄：入院日應(yīng)有體重記錄；以后根據(jù)醫(yī)囑測(cè)量并記錄；無(wú)醫(yī)囑者每周測(cè)一次并記錄，患者無(wú)法沒(méi)體重時(shí)，可填寫（臥床）等表示法。體溫單底欄2.BP記錄：入院應(yīng)有BP記錄，根據(jù)醫(yī)囑測(cè)血壓并記錄；無(wú)醫(yī)囑至少每周測(cè)血壓一次，并記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)記。3.大便記錄：大便失禁用“※”表示，“人工肛門”“△”

。灌腸后大便次數(shù)用“E”分之幾表示五、醫(yī)囑單

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，護(hù)士填寫其中的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間和簽名。1）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑⑴護(hù)士對(duì)下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行前要先檢查格式是否符合要求，日期、醫(yī)師簽名等項(xiàng)目是否完整，醫(yī)囑是否合法有效，有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)澄清。醫(yī)囑單⑵口頭醫(yī)囑執(zhí)行：搶救急?；颊哚t(yī)師需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行，搶救結(jié)束后由醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，再由護(hù)士補(bǔ)寫其中的執(zhí)行時(shí)間并簽名。其他時(shí)間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。⑶取消醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師用紅筆填“取消”字樣并簽名，護(hù)士認(rèn)真核對(duì)。禁忌嵌入補(bǔ)寫醫(yī)囑。⑷書面醫(yī)囑應(yīng)仔細(xì)查對(duì)，確信無(wú)誤后方可執(zhí)行。醫(yī)囑單2）執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)限性⑴臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在執(zhí)行時(shí)間內(nèi)完成。⑵臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)先執(zhí)行后簽名，臨時(shí)醫(yī)囑單的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為實(shí)際執(zhí)行該醫(yī)囑開(kāi)始時(shí)間和護(hù)士簽名。醫(yī)囑單3）有關(guān)執(zhí)行醫(yī)囑簽名的一些規(guī)定⑴對(duì)非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時(shí)醫(yī)囑（如心電圖、各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，腰椎穿刺等）護(hù)士不必簽名，快速血糖測(cè)定結(jié)果記錄處簽時(shí)間及雙簽名。⑵輸血醫(yī)囑：須雙人核對(duì)，在輸血單上核對(duì)雙簽名(無(wú)其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師核對(duì)簽名）。醫(yī)囑單上血交叉、輸血均雙簽名。醫(yī)囑單⑶藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果由護(hù)士直接記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，執(zhí)行者與復(fù)核者并雙簽名（無(wú)其他護(hù)士時(shí)可由在崗醫(yī)師協(xié)助判斷結(jié)果并簽名）。若為陽(yáng)性結(jié)果，“+”用紅筆書寫表示。電子醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)定1、批量變更醫(yī)囑同一時(shí)間的一張醫(yī)囑單同一人處理和查對(duì)醫(yī)囑可以一處簽處理名和查對(duì)名。2、打印紙不能用抄搞紙，保存期半年。3、變更醫(yī)囑處理后必須有查對(duì)和處理醫(yī)囑打√，打√方式與原來(lái)處理方法相同。4、建議減少轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑環(huán)節(jié)。5、臨時(shí)醫(yī)囑加強(qiáng)第二次查對(duì)工作。6、皮試醫(yī)囑要有時(shí)間、結(jié)果、雙簽名。護(hù)理記錄病重（病危）護(hù)理記錄：應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的護(hù)理?？铺攸c(diǎn)書寫，記錄出入液量、TPRBP等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用字點(diǎn)記錄法，記錄頻次視病情而定。特級(jí)護(hù)理至少每小時(shí)評(píng)估一次并予記錄。生命體征出現(xiàn)變化時(shí)，要隨時(shí)記錄，直至生命體征平穩(wěn)。護(hù)理記錄首次護(hù)理記錄：簡(jiǎn)要病史（要求把最近病情過(guò)程寫清楚、門診特殊檢查和化驗(yàn)結(jié)果）、過(guò)敏史（包括有或無(wú)）、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分、皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分、護(hù)理措施、特殊用藥、健康教育、效果評(píng)價(jià)、觀察要點(diǎn)等。（過(guò)去史在醫(yī)生記錄中已有不用重復(fù)記錄）思維模式

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施這一過(guò)程的原始記載。護(hù)理記錄要體現(xiàn)護(hù)理程序的應(yīng)用，記錄評(píng)估的問(wèn)題（患者的病情變化、心理反應(yīng)等）、計(jì)劃與實(shí)施（處理措施），以及效果評(píng)價(jià)（處理后的結(jié)果）。即PIO記錄。護(hù)士執(zhí)業(yè)和護(hù)理記錄要符合法律法規(guī)。要有證據(jù)意識(shí)，文書記錄是重要的書證?；颊叩目陀^病情：患者的主訴，護(hù)士觀察和評(píng)估到的患者身心整體情況，患者和家屬的要求，其他重要檢測(cè)數(shù)據(jù)。如果記錄的內(nèi)容是未經(jīng)修飾的患者原話，則應(yīng)加雙引號(hào)，如記錄的內(nèi)容經(jīng)過(guò)整理，則不必加雙引號(hào)護(hù)理措施：護(hù)士根據(jù)患者病情及醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施治療、給藥措施，實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理、健康教育及安全措施、心理護(hù)理等內(nèi)容。我院要求：給藥措施---重點(diǎn)指特殊藥物效果評(píng)價(jià)采取處理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應(yīng)及效果，包括患者的主觀表述和護(hù)士觀察到的客觀變化?；A(chǔ)護(hù)理記錄

記錄在相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目欄內(nèi)，用打√或代碼形式。護(hù)理記錄頻率一級(jí)護(hù)理記錄：白天要求記錄一次（如有病情變化搶救記錄后無(wú)變化不用再記錄），晚上有病情變化、特殊治療或特殊處理的患者時(shí)點(diǎn)式記錄，病情穩(wěn)定不用記錄。二級(jí)護(hù)理及三級(jí)護(hù)理記錄：病情穩(wěn)定的原則上不作要求，但有病情變化、特殊治療或特殊處理必須按時(shí)點(diǎn)式記錄。手術(shù)前護(hù)理記錄

應(yīng)記錄擬手術(shù)名稱，病情觀察、主要健康教育、心理狀況及護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備情況等，晚上有護(hù)理問(wèn)題和措施（如灌腸、鎮(zhèn)靜）時(shí)點(diǎn)式記錄，術(shù)前如有插胃管、留置導(dǎo)尿、宮頸標(biāo)記等應(yīng)記錄，記錄送手術(shù)室的時(shí)間。(如血壓高、月經(jīng)來(lái)潮等向醫(yī)生匯報(bào)必須記錄）暫停手術(shù)要記錄原因和病人的反應(yīng)。手術(shù)后護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者返回病室時(shí)間、麻醉方式及術(shù)式、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、術(shù)后體位、傷口敷料情況、引流情況、傷口疼痛、患者主訴、主要用藥、飲食、皮膚完整等。我院要求：主要用藥---指診療原則和特殊用藥。手術(shù)清點(diǎn)記錄⑴對(duì)手術(shù)中所用器械、敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)等的記錄，由巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即完成。⑵手術(shù)安全核查單：由手術(shù)護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、離開(kāi)手術(shù)室前三方核對(duì)并簽名。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容1、內(nèi)容同首次病情記錄，包括病情、壓瘡跌倒評(píng)估、主要的治療、護(hù)理措施、健康教育等。

2、轉(zhuǎn)科的原因，入科后的護(hù)理評(píng)估、措施、效果評(píng)價(jià)等。3、我院建議：因血糖9mmol/L遵醫(yī)囑于ⅹⅹ由胸外科轉(zhuǎn)入，----、---轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容

患者主要病情（指當(dāng)前病情）、本科尚未解決的特殊情況（病情、?？魄闆r、特殊用藥、管道等）+轉(zhuǎn)XX科繼續(xù)治療。死亡護(hù)理記錄內(nèi)容患者病情演變過(guò)程和護(hù)士配合搶救過(guò)程及死亡時(shí)間。包