2022醫(yī)學(xué)課件冠狀動(dòng)脈造影及分析-廣東心研所

選擇性冠狀動(dòng)脈造影的

方法及診斷分析

廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所

第一頁，共七十九頁。

導(dǎo)管總例數(shù)冠狀動(dòng)脈及PTCA例數(shù)第二頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的設(shè)備X線心血管造影機(jī)高壓注射器心電及壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)洗片機(jī)和電影放映機(jī)其他造影器材第三頁，共七十九頁。選擇性冠狀動(dòng)脈造影方法歷史：1958年Sones首先成功地進(jìn)行了選擇性冠狀動(dòng)脈造影1967年Judkins和Amplatz相繼采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影開展：1、導(dǎo)管質(zhì)量的改進(jìn)2、X線心血管造影設(shè)備完善3、新型非離子型造影劑的研究和應(yīng)用意義：冠狀動(dòng)脈造影仍然“金指標(biāo)〞，為手術(shù)適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方案的制訂提供依據(jù)第四頁，共七十九頁。

適應(yīng)證〔一〕診斷性冠狀動(dòng)脈造影〔二〕指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影1.擇期冠脈造影2.急性心肌堵塞〔三〕明確病因診斷的冠脈造影〔四〕非冠脈疾患行大手術(shù)前的冠脈造影第五頁，共七十九頁。

正常冠狀動(dòng)脈的

X線投影〔一〕左冠狀動(dòng)脈〔LCA〕⒈左冠狀動(dòng)脈主干〔LM〕稱為中間支⒉前降支〔LAD〕供給前壁心肌的重要血管⒊對(duì)角支〔Diagonal，D〕供給左心室前側(cè)壁心?、词议g隔支〔Septal，S〕供給室間隔前2/3心?、底蟊P旋支〔LCX〕供給左室側(cè)壁及局部下、后壁心?、垛g緣支〔OM〕⒎左房支⒏房室溝支第六頁，共七十九頁。第七頁，共七十九頁。第八頁，共七十九頁。正常冠狀動(dòng)脈的

X線投影〔二〕右冠狀動(dòng)脈〔RCA〕⒈右冠脈主干⒉圓錐支〔ConusBranch，CB〕⒊竇房結(jié)支〔SinusNode，SN〕⒋右室支〔RightVentricular，RV〕⒌銳緣支〔AcuteMarginal,AM〕⒍后降支〔PosteriorDescending,PD〕供給左室隔面心肌及室間隔后1/3⒎左室后側(cè)支〔Posterolateral,PL〕⒏房室結(jié)支〔A-VNode,AVN〕第九頁，共七十九頁。第十頁，共七十九頁。第十一頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈造影的投照體位增強(qiáng)器沿身體橫軸移動(dòng)的投影體位⑴前后位“AP〞位，增強(qiáng)器在病人上方⑵右前斜位“RAO〞位，增強(qiáng)器在病人右前方⑶左前斜位“LAO〞位，增強(qiáng)器在病人左前方⑷左側(cè)位“LAT〞位，增強(qiáng)器在病人左側(cè)方增強(qiáng)器沿身體縱軸移位的投影體位⑴足頭位簡稱頭位、“Cranial〞位，增強(qiáng)器在病人的頭側(cè)⑵頭足位簡稱足位、“Caudal〞位，增強(qiáng)器在病人的足側(cè)第十二頁，共七十九頁。

冠脈造影常用的投影體位第十三頁，共七十九頁。

冠脈造影常用的投影體位我院冠脈造影的常規(guī)體位左冠脈造影：RAO30°頭側(cè)成角25°〔右肩位〕RAO30°足側(cè)成角25°〔肝位〕LAO45-60°頭側(cè)成角25°〔左肩位〕LAO45°足側(cè)成角25°〔蜘蛛位〕AP頭側(cè)成角〔正頭位〕必要時(shí)輔于LAT〔左側(cè)位〕、AP足側(cè)成角右冠脈造影：LAO45°RAO30-45°必要時(shí)輔于頭、足側(cè)成角第十四頁，共七十九頁。正常左冠狀動(dòng)脈

RAO+CRAN顯示：

LAD近、中、遠(yuǎn)、D、S

第十五頁，共七十九頁。正常左冠狀動(dòng)脈RAO+CAUD顯示：LM、LAD近、LCX近、中、遠(yuǎn)OM、前三叉

第十六頁，共七十九頁。正常左冠狀脈LAO+CRAN顯示：LM、LAD近、中D、LAD/DLAD/LCX第十七頁，共七十九頁。正常左冠狀動(dòng)脈LAO+CAUD顯示：

LM、前三叉、LCX近、中、OM第十八頁，共七十九頁。正常左冠狀動(dòng)脈

AP+CRAN顯示：LAD近、中、遠(yuǎn)D、S、LAD/D第十九頁，共七十九頁。正常右冠狀動(dòng)脈

LAO顯示：RCA近、中、遠(yuǎn)及分支第二十頁，共七十九頁。正常右冠狀動(dòng)脈

RAO30顯示：RCA中段PD、PL第二十一頁，共七十九頁。右冠狀動(dòng)脈LAO+CRAN顯示：后降支、左室后側(cè)支第二十二頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈及左心室造影結(jié)果

的分析及評(píng)價(jià)一、冠狀動(dòng)脈分布的優(yōu)勢(shì)及變異二、冠狀動(dòng)脈病變的分析三、左心室造影的分析第二十三頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈分布的優(yōu)勢(shì)及變異冠脈優(yōu)勢(shì)：右優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型均衡型歐美人群80%為右優(yōu)勢(shì)型，10%為左優(yōu)勢(shì)型，10%為均衡型中國人群86.4%為右優(yōu)勢(shì)型，3.5%為左優(yōu)勢(shì)型，10.1%為均衡型第二十四頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈右優(yōu)型第二十五頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈均衡型第二十六頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈左優(yōu)型第二十七頁，共七十九頁。

冠狀動(dòng)脈解剖變異冠狀動(dòng)脈開口異常冠狀動(dòng)脈起源異常冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常第二十八頁，共七十九頁。

右冠狀動(dòng)脈高位開口冠狀動(dòng)脈開口異常

冠狀動(dòng)脈高位開口

冠狀動(dòng)脈低位開口第二十九頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈起源異常

冠狀動(dòng)脈主支起源異常：①旋支起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇②左冠狀動(dòng)脈起源于無冠竇③左冠狀動(dòng)脈起源于右冠竇④前降支起源于右冠狀動(dòng)脈或右冠竇⑤右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇⑥前降支和旋支同時(shí)起源于無冠竇⑦冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈分支起源異常：①右圓錐支起源于右冠竇②右冠右室前支起源于右冠竇第三十頁，共七十九頁。右冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇第三十一頁，共七十九頁。左冠狀動(dòng)脈主干起源肺動(dòng)脈第三十二頁，共七十九頁。

冠狀動(dòng)脈數(shù)目異常單一冠狀動(dòng)脈極為罕見，約半數(shù)單冠狀動(dòng)脈伴其它嚴(yán)重心臟畸形①真性單支冠狀動(dòng)脈。起源于右或左②單支冠狀動(dòng)脈發(fā)出類似兩條冠狀動(dòng)脈的分支③單支冠狀動(dòng)脈分布不典型，常常伴有其它心臟畸形④兩支冠狀動(dòng)脈均存在，但其中之一開口閉塞，血液供給通過側(cè)支由正常的冠狀動(dòng)脈逆行灌注第三十三頁，共七十九頁。單支冠狀動(dòng)脈第三十四頁，共七十九頁。單支冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈右后側(cè)壁第三十五頁，共七十九頁。左冠脈〔LAD〕-肺動(dòng)脈瘺第三十六頁，共七十九頁。

冠狀動(dòng)脈病變的分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)側(cè)支循環(huán)的分析冠狀動(dòng)脈造影中的一些特殊問題第三十七頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈狹窄程度的表示和判斷冠狀動(dòng)脈狹窄程度表示：直徑法、面積法，現(xiàn)國際上統(tǒng)一采用直徑法表示以緊鄰狹窄段近端和遠(yuǎn)端的“正常〞血管段內(nèi)徑為100%直徑減少1/250%狹窄面積減少75%直徑減少9/1090%狹窄面積減少99%完全閉塞100%狹窄冠狀動(dòng)脈病變大多為偏心性狹窄，在表示狹窄程度時(shí)應(yīng)以幾個(gè)體位的平均值綜合計(jì)算第三十八頁，共七十九頁。

冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)0級(jí)冠狀動(dòng)脈正常Ⅰ級(jí)冠狀動(dòng)脈輕度不規(guī)那么，尚無局限性狹窄Ⅱ級(jí)有局限性狹窄，程度＜50％，無血流異常改變Ⅲ級(jí)狹窄程度為75％左右，可明顯影響冠脈的最大血流量，無側(cè)支循環(huán)形成Ⅳ級(jí)較嚴(yán)重冠脈狹窄，或呈不完全性閉塞，狹窄遠(yuǎn)端尚有流量顯著減少、流速緩慢的血流，有側(cè)支循環(huán)形成Ⅴ級(jí)完全性閉塞，狹窄的遠(yuǎn)段僅為側(cè)支循環(huán)供給的逆向性充盈第三十九頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈病變的形態(tài)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞按受累情況可分為左主干病變，單支病變，雙支病變及三支病變偏心性狹窄：病變位于血管的中線偏一側(cè)向心性狹窄：在兩個(gè)互相垂直的角度投照時(shí)狹窄均位于中線處局限性狹窄：較局限的范圍內(nèi)的狹窄彌漫性狹窄：較大范圍出現(xiàn)不規(guī)那么狹窄完全閉塞：完全閉塞的冠脈其遠(yuǎn)端血流完全中斷腔內(nèi)充盈缺損：冠脈內(nèi)膜下粥樣斑塊隆起或內(nèi)膜下方出血、新鮮或陳舊的機(jī)化血栓形成龕影：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊潰破形成潰瘍冠脈血流異常第四十頁，共七十九頁。LAD近段99%狹窄向心性、局限性第四十一頁，共七十九頁。彌漫性病變：狹窄、擴(kuò)張、潰瘍、動(dòng)脈瘤第四十二頁，共七十九頁。LM狹窄，LAD開口閉塞、LCX彌漫性狹窄第四十三頁，共七十九頁。偏心性病變第四十四頁，共七十九頁。LAD近段完全閉塞第四十五頁，共七十九頁。彌漫性病變：狹窄、潰瘍〔龕影〕、擴(kuò)張、閉塞第四十六頁，共七十九頁。右冠狀動(dòng)脈主干全程均見鈣化第四十七頁，共七十九頁。血栓、栓塞性閉塞：PTCA復(fù)通后仍見充盈缺損第四十八頁，共七十九頁。擴(kuò)張性病變：LAD、RCA主干擴(kuò)張第四十九頁，共七十九頁。側(cè)支循環(huán)的分析左冠狀動(dòng)脈前降支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：從右冠狀動(dòng)脈獲得血供：①前、后降支血管末梢間吻合；②后降支與前降支通過間隔支吻合；③雙側(cè)圓錐支間的吻合；④銳緣支與前降支末梢間的吻合通過鈍緣支與對(duì)角支或前降支末梢間的吻合獲得左盤旋支的血液供給狹窄段兩端的室間隔支末梢間的血管吻合對(duì)角支與前降支末梢血管之間的吻合第五十頁，共七十九頁。側(cè)支血管形成RCA至LAD主干第五十一頁，共七十九頁。側(cè)支血管形成：RCA分支至RCA主干遠(yuǎn)段

RCA分支至LAD主干第五十二頁，共七十九頁。側(cè)支循環(huán)的分析左盤旋支嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過對(duì)角支與鈍緣支間血管的吻合，從而得到前降支的血液供給通過左盤旋支之間的血管吻合，溝通病變遠(yuǎn)近端末梢血管通過右冠狀動(dòng)脈左室后支與鈍緣支末梢間溝通，從而獲得右冠狀動(dòng)脈的血供第五十三頁，共七十九頁。LAD〔對(duì)角支、隔支、前降支〕側(cè)支至RCA、LCX第五十四頁，共七十九頁。側(cè)支循環(huán)的分析右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的側(cè)支循環(huán)途徑：通過右冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)、近端血管的溝通形式通過前降支參與供血的途徑：①前、后室間隔支之間的吻合；②對(duì)角支與右冠狀動(dòng)脈的左室后支末梢之間溝通；③前降支與銳緣支末梢之間的溝通通過左冠狀動(dòng)脈盤旋支參與供血的途徑：①左房盤旋支與右冠狀動(dòng)脈末梢分支血管在房室溝內(nèi)的溝通吻合；②鈍緣支與右冠狀動(dòng)脈的左室后支末梢血管之間溝通吻合第五十五頁，共七十九頁。RCA閉塞，LAD、LCX分支至RCA末梢第五十六頁，共七十九頁。

側(cè)支循環(huán)的分級(jí)0級(jí)：冠狀動(dòng)脈造影無側(cè)支循環(huán)Ⅰ級(jí)：顯示輕微側(cè)支循環(huán)形成，在造影過程中偶爾出現(xiàn)，且為小的血管顯影Ⅱ級(jí)：狹窄或閉塞之遠(yuǎn)端血管為側(cè)支血管溝通充盈，顯影濃度淺淡，充盈時(shí)間顯示緩慢Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重堵塞或閉塞的遠(yuǎn)端血管被較興旺的側(cè)支血管迅速充盈，其粗細(xì)及顯影密度與供血冠狀動(dòng)脈相似第五十七頁，共七十九頁。冠狀動(dòng)脈造影中的一些特殊問題

左主干短或缺如冠狀動(dòng)脈主支完全閉塞心肌橋冠狀動(dòng)脈開口部病變冠狀動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張血管縮短和重疊冠狀動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈壁夾層第五十八頁，共七十九頁。心肌橋：LAD中段第五十九頁，共七十九頁。動(dòng)脈瘤形成第六十頁，共七十九頁。痙攣：RCA近段第六十一頁，共七十九頁。LCX主干自發(fā)夾層形成第六十二頁，共七十九頁。

左心室造影的分析左室造影結(jié)果的觀察內(nèi)容左心室大小左室壁厚度室壁運(yùn)動(dòng)和節(jié)段運(yùn)動(dòng)情況二尖瓣返流情況附壁血栓第六十三頁，共七十九頁。

左室運(yùn)動(dòng)情況左室壁分段共分為七個(gè)節(jié)段：右前斜位分5段：前基底段前側(cè)壁心尖部下壁后基底段左前斜位分2段：室間隔后側(cè)壁⑴、⑵、⑶和⑹區(qū)一般由左前降支冠脈供血，⑷及⑸區(qū)一般由右冠狀動(dòng)脈供血；⑺區(qū)多由左旋支冠脈供血。第六十四頁，共七十九頁。左心室造影RAO301、前基底段2、前側(cè)壁3、心尖部4、下壁5、后基底段12453第六十五頁，共七十九頁。

室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常分類a.室壁運(yùn)動(dòng)低下指整個(gè)左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱b.節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱，造成心室運(yùn)動(dòng)的不均一性c.節(jié)段無運(yùn)動(dòng)某一節(jié)段或幾個(gè)節(jié)段完全無收縮功能d.反向收縮或矛盾運(yùn)動(dòng)提示室壁瘤形成e.室壁運(yùn)動(dòng)不同步第六十六頁，共七十九頁。心肌普遍性功能減弱第六十七頁，共七十九頁。左心室造影：左心室腔擴(kuò)大心尖部心肌及乳頭肌肥厚第六十八頁，共七十九頁。射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction，EF)射血分?jǐn)?shù)〔EF〕＝〔舒張末期容積—收縮末期容積〕/舒張末期容積正常左心室EF應(yīng)>0.55，0.40~0.50為左心室功能輕度減弱，0.30~0.40為嚴(yán)重減弱，<0.30多表示預(yù)后不良第六十九頁，共七十九頁。室壁瘤真性解剖室壁瘤解剖室壁瘤心肌組織完全被纖維結(jié)締組織所代替，必須手術(shù)切除治療功能性室壁瘤