遇到室性心動過速(室速)應(yīng)該怎么辦

遇到室性心動過速（室速）應(yīng)該怎么辦？室性心動過速（室速）是風(fēng)險較高的心律失常，可與室顫及猝死相關(guān)。單形的非持續(xù)性室速甚至可見于正常人。本文將與大家分享遇到室速，如何做到「緩急有別，妥善處理」。第一類當(dāng)機(jī)立斷，立即干預(yù)室速不等于惡性心律失常，只有室速中的「戰(zhàn)斗機(jī)」才對得起這樣的稱號。它們具有以下特征：>230/分的單形性持續(xù)性室速。心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能。室速伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定。多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速。簡單來說，就是血流動力學(xué)不穩(wěn)、多形的、極快（230bpm）或持續(xù)增快的室速。這時候不需多想，馬上予電復(fù)律。上述4條是比較常用的惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，而在臨床工作中，如果室速除了心悸外，還出現(xiàn)了意識障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可以考慮立即電復(fù)律。電復(fù)律之后怎么辦：抗心律失常藥物觀察心率、血壓，有無心衰癥狀，做心電圖。如無QT延長，則使用胺碘酮，一般先予150mg負(fù)荷，10~15min后可再給150mg，1mg/min，維持6。隨后以0.5mg/min維持18h，同時加上口服200mgtid，以快速達(dá)到有效的累積量。QT延長者禁用胺碘酮，這在尖端扭轉(zhuǎn)型室速的病人要特別注意。曾碰到有QT延長的室速患者，使用胺碘酮后室速室顫發(fā)作明顯增多。如有胺碘酮的禁忌證，則選用利多卡因。一般先予100mg，然后以1～4mg/min維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。如血壓可，心衰穩(wěn)定，應(yīng)該加用β受體阻滯劑?？蛇x用短效制劑倍他洛克平片6.25mg起，或者使用超短效的艾司洛爾，可根據(jù)病情隨時調(diào)整。尋找誘因，立即糾正可逆因素Tdp查看用藥情況，盡量停用或減量可能致心律失常藥物，常見的有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦、異丙腎上腺素、氨茶堿（包括其合劑，如阿斯美）、特布他林及沙丁胺醇霧化劑等。如有QT延長者停用胺碘酮。糾正心衰：利尿劑、擴(kuò)管為主，必要時透析，慎用強(qiáng)心藥。糾正心肌缺血。如為不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心肌梗死，應(yīng)考慮行急診PCI肌缺血是室速治療的根本。遠(yuǎn)期治療參考相應(yīng)指南的指征，行ICD置入或室速射頻消融，這里不展開討論。第二類初辨原因，盡快干預(yù)達(dá)不到惡性心律失常標(biāo)準(zhǔn)，即血流動力學(xué)穩(wěn)定、單形的持續(xù)性室速（大于30s），無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識障礙、氣促、胸悶胸痛），地電復(fù)律。首先，床邊備用除顫儀密切觀察室速的速度（有無增快），波形（是否多變或增寬），聯(lián)心電圖。鑒別是否真是室速寬QRS波心動過速，還需鑒別室上速并差傳、束支傳導(dǎo)阻滯或者旁路前傳3種情況。個人總結(jié)了簡單實用的幾點：先看律齊不齊。如不齊，考慮房顫?？赡?。AvR起始為R波，胸前導(dǎo)聯(lián)QRSQRS演變既不像左束支又不像右束支傳導(dǎo)阻滯，考慮室速。當(dāng)然，有經(jīng)驗的醫(yī)師可使用Brugada四步法或者avR單導(dǎo)聯(lián)四步法仔細(xì)鑒別。但以上均不能鑒別旁路前傳。QRS波心動過速有95題。然而，如心電圖有疑點，或者無結(jié)構(gòu)性心臟病的基礎(chǔ)（如無心肌缺血、心衰、心血管危險因素少、年輕的患者，應(yīng)該懷疑室上速。處理應(yīng)該予抗心律失常藥物，原則及用藥方法同上。首選β受體阻滯劑或胺碘酮。若β受體阻滯劑或胺碘酮無效，或應(yīng)用胺碘酮有禁忌證，可應(yīng)用利多卡因。尋找誘因，及糾正可逆因素。RBBB合并電軸左偏。如臨床上碰到室速的病人，較高頻率（180bpm以上）仍耐受較好，說話流暢，無氣促，既往無缺血性心臟病、心衰等病史，有典型心電圖改變，需考慮特發(fā)性室速尤其是維拉帕米敏感性室速的可能。5~10mg靜注復(fù)律。需要有一定心電生理基礎(chǔ)的心血管?？漆t(yī)生進(jìn)行判斷。第三類鑒別診斷，風(fēng)險有別，合理干預(yù)其實臨床上遇到的大部分室速均為非持續(xù)性室速（NSVT），330s，頻率大于100bpm的室性心律失常。發(fā)病率高，比較常見NSVT的發(fā)生率可能比想象中高。請看下面一組數(shù)字：11%表面健康的老年人有NSVT。而在急性心梗48h內(nèi)，45%的患者有NSVT。在心梗48h后至第1個月，NSVT發(fā)生率約為5%～10%。在心肌病中，肥厚型心肌病NSVT發(fā)生率為20%～30%，擴(kuò)張型心肌病為40%～70%，高血壓合并左室肥厚為2%～15%。心衰患者30%～80%有NSVT，發(fā)生率與EF相關(guān)，EF越低，發(fā)生率越高。NSVT如此的高發(fā)生率，碰到其實不必「大驚小怪」。鑒別診斷，風(fēng)險有別2014年歐洲EHRA/HRS/APHRS《室性心律失常專家共識》指出「心臟事件風(fēng)險通常是由潛在的心臟疾病而不是心律失常所致。因此，推薦針對潛在的心血管疾病和危險因素的最佳治療」，是I級推薦A級證據(jù)。病，頻率可很快，但罕見室顫及猝死。缺血性心肌病、肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟病本身就有較高的猝死風(fēng)險，如合并NSVT，則猝死風(fēng)險進(jìn)一步增高。比較特殊的是，ACS于48小時內(nèi)出現(xiàn)NSVT，不增加猝死風(fēng)險。另外值得注意的是，在指南中長QT綜合征、Brugada綜合征、早期復(fù)極綜合征亦歸于結(jié)構(gòu)性心臟病的類型。因此，明確原發(fā)病的診斷非常重要。主要包括以下方面：收集病史：暈厥、暈厥前兆、黑曚等病史；猝死家族史；冠心病相關(guān)危險因素。常規(guī)檢查：心電圖、心臟彩超。ARVC）；電生理檢查。合理干預(yù)該是治療原發(fā)病。簡單來說，ACS、缺血性心肌病應(yīng)該行血運(yùn)重建；有心衰的糾正心衰；特發(fā)性室速可考慮射頻等等。是否使用胺碘酮：中國的指南中有以下描述：1. 有癥狀NSVT，可以