妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展第一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二1妊娠高血壓疾病

hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy

2001-2003年廣東省孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)分析結(jié)果顯示：

妊娠高血壓疾病8.51～12.82%的孕產(chǎn)婦死亡

是造成孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二2

妊娠期高血壓疾病分類(lèi)

妊娠高血壓：(gestationalhypertension)·

孕期首次檢查血壓≥140／90mmHg,無(wú)蛋白尿

,產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常,最后的診斷是在產(chǎn)后作出可以出現(xiàn)一些先兆予癇的征象如：上腹部不適，血小板減少子癇前期(preeclampsia)

輕度子癇前期(mildpreeclampsia)：

妊娠20周以后血壓≥140／90mmHg

尿蛋白≥300mg／24小時(shí)或≥(+)

重度子癇前期(severpreeclampsia):血壓≥160／110mmHg,尿蛋白2．0g／24小時(shí)或≥(++),血清肌酐>106?mol／L(除非原先即升高),血小板<100000／mm3,

毛細(xì)血管溶血(乳酸脫氫酶升高),谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高,持續(xù)頭痛或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺(jué)障礙持續(xù)上腹部疼痛子癇（eclampsia）

在先兆予癇基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐(除外其他原因)慢性高血壓并發(fā)先兆子癇

患有高血壓孕婦孕20周前無(wú)尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg／24h或≥(+),患有高血壓孕婦孕20周前有尿蛋白，20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高，或血小板<100000/mm3慢性高血壓

妊娠前或妊娠20周前血壓≥140／90mmHg，或妊娠20周后血壓≥140／90mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后

12周不恢復(fù)

(引自：WilliamsObstetrics．2001年)妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二3新標(biāo)準(zhǔn)新特點(diǎn)

Newcharacteristicsinnewstandard水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)正常孕婦出現(xiàn)水腫較普遍,沒(méi)有特異性妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二4新標(biāo)準(zhǔn)新特點(diǎn)

Newcharacteristicsinnewstandard

血壓<140/90mmHg,較基礎(chǔ)壓升高≥30～15mmHg或舒張壓升高≥15mmHg,不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)按過(guò)去診斷標(biāo)準(zhǔn),造成27%～67%的正常孕婦過(guò)度診斷尿蛋白定量≥0.3g/24h為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二5妊娠高血壓疾病診斷進(jìn)展

DiagonosticsProgress1.子癇前期孕婦的羊膜、絨毛膜及胎盤(pán)組織中“Leptin”的濃度明顯增高2.研究發(fā)現(xiàn)MMP-2是引起子癇前期內(nèi)皮細(xì)胞功能異常病理改變的原因，因此可用于預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二6妊娠高血壓疾病診斷進(jìn)展

DiagonosticsProgress3.為了評(píng)價(jià)暴露于微量元素的環(huán)境中對(duì)子癇前期發(fā)生的影響，進(jìn)行了臍帶血和母親血鉛、銻、錳、汞和鈷濃度的測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)暴露于鉛、銻和錳的環(huán)境中增加了子癇前期的發(fā)病機(jī)會(huì)妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二7妊娠高血壓疾病診斷進(jìn)展

DiagonosticsProgress4.在子癇前期時(shí)，母親血清抑制素-A、激活素-A、HCG、AFP水平、子宮動(dòng)脈的多普勒超聲顯示的收縮的切跡出現(xiàn)率及子宮動(dòng)脈的阻力指數(shù)是明顯升高的，因此這些指標(biāo)似乎是妊娠中期有用的子癇前期的篩查試驗(yàn)妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二8妊娠高血壓疾病診斷進(jìn)展

DiagonosticsProgress5.血漿HLA-G水平在將來(lái)發(fā)展為子癇前期的孕婦中是低于正常妊娠的，因此血循環(huán)中的HLA-G蛋白濃度可以作為早期預(yù)測(cè)子癇前期的物質(zhì)。6.子癇前期孕婦的多普勒超聲方面有異常的血管記錄，部分滋養(yǎng)細(xì)胞侵入是誘發(fā)子癇前期的發(fā)病機(jī)制妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二9妊娠高血壓疾病診斷進(jìn)展

DiagonosticsProgress7.孕期從事和參加體力活動(dòng)的孕婦發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)降低40%8.通過(guò)收集32～36周孕婦的24小時(shí)尿鈣和血鈣濃度，發(fā)現(xiàn)高鈣的孕婦發(fā)生子癇前期的發(fā)生率明顯高于正常鈣者，因此高鈣被認(rèn)為是發(fā)生子癇前期的危險(xiǎn)因素妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二10妊娠高血壓疾病診斷進(jìn)展

DiagonosticsProgress

9.研究發(fā)現(xiàn)，母親和臍帶血的骨鈣素（OC）、羥基末端的1型膠原前肽（PICP）在重度子癇前期是明顯降低的，而母親尿和新生兒第一次尿的N末端1型膠原（NTx）是明顯升高的。在子癇前期，胎兒和母親均發(fā)生了較多的骨破壞和較少的骨形成妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二11妊娠高血壓疾病診斷進(jìn)展

DiagonosticsProgress

10.心肌肌鈣蛋白是預(yù)測(cè)子癇前期時(shí)不嚴(yán)重的心肌損害的一個(gè)敏感指標(biāo)，也可以用來(lái)評(píng)價(jià)硫酸鎂治療的有效性妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二12

妊娠高血壓疾病治療進(jìn)展

TreatmentProgress

妊娠期高血壓與輕度先兆子癇

重度先兆子癇與子癇

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第十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二13關(guān)于是否住院治療----

在家休息與住院,在分娩孕周、進(jìn)展成重度先兆子癇、早產(chǎn)、FGR、新生兒轉(zhuǎn)新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(NICU)、圍產(chǎn)兒死亡率方面均無(wú)差別

此類(lèi)孕婦每周兩次檢查,了解有無(wú)自覺(jué)癥狀,測(cè)定血壓、尿蛋白、血紅蛋白與血小板、肝功能胎兒監(jiān)測(cè)包括胎動(dòng)次數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)(NST),如無(wú)反應(yīng)再作生物物理評(píng)分(BPS)，每3～4周B超監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育與羊水量1次。妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二14是否需用降壓藥----

用降壓藥與否,對(duì)改善圍產(chǎn)兒結(jié)局并無(wú)區(qū)別對(duì)輕癥孕婦不必用降壓藥妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二15是否用硫酸鎂-----硫酸鎂必須在血中達(dá)到一定濃度即2.0～3.5mmol/L才可防止抽搐硫酸鎂的潛在毒性與副作用不容忽視

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第十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二16重度先兆子癇與子癇妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

降壓必要時(shí)利尿適時(shí)終止妊娠

鎮(zhèn)靜合理擴(kuò)容鎮(zhèn)驚止抽治療原則

第十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二17病情監(jiān)測(cè)

Monitorcondition1.詳細(xì)觀(guān)察臨床癥狀：有無(wú)頭痛、視覺(jué)異常、上腹部疼痛及體重的迅速增加

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第十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二18病情監(jiān)測(cè)

Monitorcondition2.每4小時(shí)測(cè)量血壓一次3.每2天檢查一次尿蛋白妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二19病情監(jiān)測(cè)

Monitorcondition

4.定期檢查血漿肌酐、血細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)肝酶

5.定期超聲檢查估價(jià)胎兒大小、成熟度及羊水量妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第二十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二20硫酸鎂的應(yīng)用

ApplicationofMgSO4

硫酸鎂對(duì)重度先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐！

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第二十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二21硫酸鎂的應(yīng)用

ApplicationofMgSO4主要適用于:①

控制子癇抽搐及再抽搐②

防止重度先兆子癇進(jìn)展成子癇③

防止重度先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第二十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二22硫酸鎂的應(yīng)用

ApplicationofMgSO4

硫酸鎂在產(chǎn)后治療重度子癇前期的時(shí)間，建議在較多的尿出現(xiàn)（即每小時(shí)尿量大于200毫升，持續(xù)2小時(shí)）可停用硫酸鎂，這樣可以縮短治療的時(shí)間

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第二十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二23降壓藥的應(yīng)用

Applicationofhypotensivedrugs妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

適用于收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥105～110mmHg,使血壓維持在140～150/90～100mmHg。硝苯地平與硫酸鎂一起使用治療子癇前期并不會(huì)增加鎂離子相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)

第二十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二24降壓藥的應(yīng)用

Applicationofhypotensivedrugs

如原有慢性高血壓者,孕前已用降壓藥者則繼續(xù)使用。前已述及,降壓藥不能防治子癇抽搐,故單用降壓藥而不同時(shí)應(yīng)用硫酸鎂治療重度先兆子癇或子癇是不明智的。妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第二十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二25擴(kuò)容與利尿

現(xiàn)對(duì)擴(kuò)容治療持否定態(tài)度除非有嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血時(shí)應(yīng)用妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第二十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二26擴(kuò)容與利尿利尿劑減少血容量、加重血液濃縮、減少胎盤(pán)灌流僅在肺水腫、腦水腫、心功能衰竭時(shí)應(yīng)用妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第二十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二27終止妊娠

EndPregnancy

對(duì)遠(yuǎn)離足月的重度先兆子癇患者行期待療法分娩方式:如無(wú)剖宮產(chǎn)指征,最好選擇陰道分娩

第二十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二28

先兆子癇的預(yù)防

prevent

大樣本前瞻性研究結(jié)果顯示：

鈣、低劑量阿司匹林不能預(yù)防或降低先兆子癇的發(fā)生

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第二十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二29先兆子癇的預(yù)防

prevent使用抗血小板藥物的二級(jí)預(yù)防可降低約19%的子癇前期的發(fā)生在子癇前期的孕婦中補(bǔ)充VitC和VitE是鼓勵(lì)的有足夠的證據(jù)證明抗驚厥藥可作為三級(jí)預(yù)防的選擇妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第三十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二30先兆子癇的預(yù)防

prevent飲食中吸收較多的鎂和鈣可降低子癇前期的危險(xiǎn)，進(jìn)食水果、蔬菜、低脂類(lèi)、全谷類(lèi)及黑面包等也與降低子癇前期的危險(xiǎn)有關(guān)飲食高纖維和高鉀的食品也可降低子癇前期的發(fā)病。

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第三十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二31妊娠高血壓疾病病因?qū)W研究進(jìn)展

PathogenesisProgress

研究發(fā)現(xiàn)高的脂蛋白、脂質(zhì)過(guò)氧化物、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯，及低的高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白-A水平，是引起子癇前期的重要危險(xiǎn)因素妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第三十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二32妊娠高血壓疾病病因?qū)W研究進(jìn)展

PathogenesisProgress越來(lái)越多的證據(jù)證明：子癇前期的發(fā)病原因與復(fù)雜的母體基因易感性——高的基因突變率有關(guān)，其中一種基因病是三核苷酸（CAG）重復(fù)擴(kuò)增疾病，但研究結(jié)果并不支持CAG擴(kuò)增與子癇前期有關(guān)妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第三十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二33妊娠高血壓疾病病因?qū)W研究進(jìn)展

PathogenesisProgress內(nèi)皮細(xì)胞功能異常常被認(rèn)為是子癇前期的病理因素，而內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有報(bào)道會(huì)引起較高的脈搏波反射——這是測(cè)量收縮血管的僵硬度的，因此脈搏波反射在子癇前期的孕婦中是較高的，這個(gè)結(jié)果支持全身血管功能異常的概念。

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第三十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二34妊娠高血壓疾病病因?qū)W研究進(jìn)展

PathogenesisProgress

子癇前期患者血的平均MDA（是一種脂質(zhì)過(guò)氧化物的最終產(chǎn)物）水平增高，而平均超氧化歧化酶（SOD）水平和GSH-Px水平下降。子癇前期孕婦的胎盤(pán)及臍帶的病理改變（如胎盤(pán)梗死、小葉纖維化、血管壁增厚、血管腔消失等）是和病情的嚴(yán)重性相平行的，也是和MDA的水平相平行的。

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第三十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二35妊娠高血壓疾病病因?qū)W研究進(jìn)展

PathogenesisProgress在子癇前期組，Th-1細(xì)胞、γ-干擾素α-腫瘤壞死因子是明顯增高而在正常組，則表現(xiàn)為T(mén)h-2細(xì)胞、IL-4、IL-6、IL-10的明顯增高。

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第三十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二36

早發(fā)型重度子癇前期

概念

更多的學(xué)者將起病于34孕周前的重度先兆子癇稱(chēng)為早發(fā)型,此后發(fā)病者稱(chēng)為晚發(fā)(lateonsetseverepre-eclampsia1)

胎兒成熟情況是確定此病范疇的重要因素妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第三十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二37早發(fā)型重度子癇前期的發(fā)生機(jī)制

Mechanism

某些遺傳性凝血因子基因突變與早發(fā)型重度先兆子癇的發(fā)生密切相關(guān)

抗磷脂綜合征(antiphos－pholipidsyndrome)與早發(fā)型重度先兆子癇及肝梗塞有關(guān)妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第三十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二38早發(fā)型重度先兆子癇的處理

期待療法(expectantmanagement)

旨在延長(zhǎng)孕齡,減少因胎兒不成熟而致的圍產(chǎn)死亡,但應(yīng)嚴(yán)格選擇病例

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第三十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二39加強(qiáng)監(jiān)護(hù)是保守處理的關(guān)鍵!

母親方面胎兒方面妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第四十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二40

母親方面1.每日系列的血壓監(jiān)測(cè)和尿蛋白定性2.24h尿蛋白總量測(cè)定,1～2次/周3.包括肝腎功能的生物化學(xué)檢測(cè),1次/周4.血象檢查5.凝血功能檢測(cè)。

back

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第四十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二41

胎兒方面①

每日的胎心率②

每周的無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)(NST)③

隔周1次的超聲檢查

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第四十二頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二42

常規(guī)處理

臥床休息,靜脈給予硫酸鎂,抗高血壓藥物治療,腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟在期待治療期間,如發(fā)現(xiàn)難以控制的高血壓或有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的傾向時(shí)則考慮終止妊娠

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第四十三頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二43適時(shí)終止妊娠

在保守處理期間,若出現(xiàn)孕婦病情惡化或產(chǎn)科并發(fā)癥,則應(yīng)及時(shí)終止妊娠選用剖宮產(chǎn)抑或陰道分娩，應(yīng)對(duì)孕婦的整體狀況、胎兒的成熟度、本地區(qū)的早產(chǎn)兒救治水平進(jìn)行評(píng)估妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第四十四頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二44HELLP綜合征

妊娠期高血壓疾病患者并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱(chēng)HELLP綜合征妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第四十五頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二45l

發(fā)生率

*占重度妊娠期高血壓疾病的18.9％*HELLP綜合征的母體死亡率為11～24.2％*圍產(chǎn)兒死亡率為7.7％～60％*早產(chǎn)率高達(dá)4l％妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第四十六頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二46l

發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞難以通過(guò)痙攣的小血管，因而變形及破碎

微血管溶血性貧血，血漿內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板粘附其上并積聚，因而血小板數(shù)量下降

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第四十七頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二47

發(fā)病機(jī)制

重度妊娠期高血壓疾病患者血漿內(nèi)流離脂肪酸和膽固醇的濃度增加，影響細(xì)胞膜脂質(zhì)成分與血漿內(nèi)脂質(zhì)成分交換，從而誘發(fā)紅細(xì)胞裂解、變形、棘形紅細(xì)胞增多，肝細(xì)胞膜通透性增加，故可有肝區(qū)疼痛

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第四十八頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二48l

臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)：乏力、右上腹疼痛不適。近期出現(xiàn)黃疸、視力模糊?；颊叱Ｒ蜃影B抽搐、牙齦出血和右上腹或側(cè)腹部嚴(yán)重疼痛及血尿而就診，也有嘔吐或伴上消化道出血或便血者。妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第四十九頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二49l

化驗(yàn)室檢查Hb60～90g／L網(wǎng)織細(xì)胞增多，0.5％～1.5％血小板<100X109／L外周血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞變形、破碎肝功能檢查中LDH升高和血漿半球蛋白減少是早期診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)AST、ALT也會(huì)升高間接膽紅素輕度升高妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第五十頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二50l

治療原則

積極治療妊娠期高血壓疾病，解痙、擴(kuò)容、降壓、補(bǔ)充血制品，以提高膠體滲透壓糾正凝血因子的不足盡快終止妊娠妊娠高血壓疾病的新概念新進(jìn)展

第五十一頁(yè)，共五十七頁(yè)，編輯于2023年，星期二51藥物治療*MgS04與降壓藥聯(lián)合應(yīng)用*糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素可升血小板、降低ALT與LDH，增加尿排出量，改善母兒狀況地塞米松用法：產(chǎn)前12mg靜脈注射，每隔12小時(shí)1次至分娩；產(chǎn)后10mg靜脈