安淑華 GINA 在兒科的應(yīng)用

關(guān)于GINA1993年，國家心、肺及血液研究所（thenationalheart,lungandbloodinstitute）與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作舉辦了一個研討會，該研討會的報告即：GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.隨后，全球哮喘倡議組織（theGlobalInitiativeforAsthma,GINA）正式成立。2001年，GINA組織將每年5月的第一個周二確定為世界哮喘日。自2002年起，GINA報告（GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention）每年更新當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期六\4點GINA2014的更新要點總覽

哮喘的“新”定義，提出哮喘的異質(zhì)性（heterogeneous），以可變的癥狀和多變的呼出氣流受限為核心要素。強調(diào)哮喘確診，以減少治療不足或過度治療。特別添加了關(guān)于如何在特殊人群（包括已開始治療人群）中如何確診哮喘的指導(dǎo)建議。提供實用的工具用來同時評估癥狀控制及不良反應(yīng)風(fēng)險，加深對于哮喘控制的理解明確吸入性糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的基礎(chǔ)，同時也提供基于患者特性、危險因素、患者喜好及治療實際上的個體化治療架構(gòu)。

在治療方案進階前，先弄清并解決治療相關(guān)的其他問題如吸入裝置的不正確使用或依從性不佳，以確認達到藥物治療效果的最大化。

對哮喘控制和加重治療的延續(xù)性，從早期通過制訂哮喘行動計劃進行自我管理，到癥狀加重必要時通過初級醫(yī)療機構(gòu)及急診治療，到隨訪。應(yīng)用策略更新，以便于各個醫(yī)療體系、多種可用的治療方案、不同社會經(jīng)濟狀況、健康意識水平和種族都可以有效調(diào)整和實際應(yīng)用GINA推薦的方案。當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期六\4點GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated2014當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期六\4點2014異質(zhì)性疾病通常以慢性氣道炎癥為特征哮喘具有隨時間不一和表現(xiàn)強度不一的喘息、氣短、胸悶、咳嗽等呼吸道癥狀，同時具有可變的呼氣氣流受限。主要依據(jù)癥狀（如喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，癥狀發(fā)生及嚴重程度隨時間而改變），以及多變的呼出氣氣流受限。哮喘的定義2012慢性氣道炎癥由多種炎性細胞及因子參與慢性氣道炎癥引起氣道高反應(yīng)，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽廣泛、多變且可逆的氣流受限當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期六\4點Source:PeterJ.Barnes,MD主要特征：慢性氣道炎癥哮喘通常與氣道高反應(yīng)及慢性氣道炎癥相關(guān)，

但以此來判斷或診斷哮喘是不夠的。Asthmaisusuallyassociatedwithairwayhyperresponsivenessandairwayinflammation,butthesearenotnecessaryorsufficienttomakethediagnosis.當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘的診斷（6歲及以上）多變的呼吸系統(tǒng)癥狀史通常伴有多種呼吸道癥狀并存癥狀的發(fā)生和嚴重程度均會隨著時間而變化癥狀通常會在夜間或晨起時加重癥狀通常會由運動、大笑、過敏原或冷空氣誘發(fā)癥狀常在病毒感染后出現(xiàn)或加重確認可變的呼出氣氣流受限支氣管擴張劑可逆性試驗陽性一日兩次的PEF檢測顯示變異率>20%持續(xù)超過2周經(jīng)過四周的抗炎治療后肺功能明顯恢復(fù)運動誘發(fā)試驗陽性支氣管激發(fā)試驗陽性每次就診時的肺功能差異過大為避免治療開始后的哮喘確診困難，診斷相關(guān)的病史及檢查資料應(yīng)盡量在治療開始前收集。當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期六\4點

診斷相關(guān)的其他檢測：支氣管激發(fā)試驗

尚未使用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療的患者如檢測陰性有助于排除哮喘診斷，但支氣管激發(fā)試驗陽性并不一定總意味著病人患有哮喘。過敏原檢測

應(yīng)該通過詳細詢問病史確認過敏原暴露和患者癥狀發(fā)生之間的關(guān)系。哮喘的診斷（6歲及以上）呼出氣一氧化氮檢測（FENO）

在嗜酸性粒細胞性哮喘中FENO會明顯升高，但值得注意的是一些非哮喘的情況也會引起FENO的升高，故FENO對于哮喘的診斷價值尚未明確。同時，目前FENO檢測值的高低也尚不能用來評價和決定哮喘患者是否適用ICS治療。連續(xù)測定對監(jiān)測患兒的依從性有幫助。當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期六\4點

咳嗽:反復(fù)發(fā)生或持續(xù)的干咳；夜間癥狀加重；活動后、大笑或哭鬧誘發(fā)；無明確呼吸道感染。

喘息:復(fù)發(fā)性；夜間加重或有誘發(fā)因素。

氣促或呼吸困難

活動減少

病史及家族史:過敏性疾??；直系親屬中有哮喘病史

低劑量ICS+按需使用SABA試驗性治療有效:治療2-3個月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時可重復(fù)觀察。

5歲以下兒童的哮喘診斷

當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期六\4點輔助檢查：過敏原檢測:皮膚點刺試驗或過敏原特異性IgE抗體檢測

胸部X線片:除外其他診斷

肺功能檢查:部分4-5歲兒童正確指導(dǎo)后或可配合檢測，但多數(shù)兒童檢測困難

呼出氣一氧化氮:1-5歲兒童的正常參考值已經(jīng)發(fā)表，學(xué)齡前兒童上呼吸道感染后反復(fù)發(fā)生咳嗽和喘息且FENO升高持續(xù)大于4周可能對于預(yù)測學(xué)齡期哮喘有一定價值。

5歲以下兒童的哮喘診斷

當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期六\4點

5歲以下兒童的哮喘診斷

風(fēng)險預(yù)測陽性：預(yù)計6-13歲時哮喘的發(fā)生危險度呈4倍升高陰性：95%的API陰性兒童長大后未發(fā)展為哮喘

主要指標

1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)哮喘預(yù)測指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API)

3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標

次要指標1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期六\4點6-11歲上氣道咳嗽綜合癥，異物吸入，支氣管擴張，原發(fā)性纖毛運動障礙，先天性心臟病，支氣管肺發(fā)育不良，囊性纖維化兒童哮喘的鑒別診斷＞12歲上氣道咳嗽綜合癥，聲帶功能異常，過度通氣，呼吸功能失調(diào),支氣管擴張，囊性纖維化，先天性心臟病，α-抗胰蛋白酶缺乏，異物吸入當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期六\4點

兒童哮喘的鑒別診斷——5歲及以下

先天性心臟病胃食管返流復(fù)發(fā)性病毒性呼吸道感染原發(fā)性纖毛運動障礙氣管軟化支氣管肺發(fā)育不良免疫缺陷血管環(huán)囊性纖維化結(jié)核病異物吸入

提示除哮喘外其他診斷的特征:

生長發(fā)育不良

新生兒期起病或癥狀出現(xiàn)過早呼吸道癥狀伴隨惡心、嘔吐

持續(xù)性喘息

抗哮喘治療無效

癥狀發(fā)生無明顯誘因誘發(fā)心肺聽診有局限性雜音或杵狀指

低氧血癥但無病毒感染征象當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期六\4點GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated2014當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘的評估—12歲以上青少年癥狀控制(曾被稱為“當(dāng)前臨床控制”）哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制日間哮喘癥狀>2次/周?是□否□無存在1-2項存在3-4項夜間因哮喘憋醒？是□否□使用緩解藥次數(shù)>2次/周是□否□哮喘引起的活動受限是□否□未來風(fēng)險潛在可改變的易導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作的獨立危險因素

未控制的哮喘癥狀或過量使用SABA

ICS使用不當(dāng)：非處方的ICS；依從性差；吸入方法錯誤

低FEV1，尤其當(dāng)<60%預(yù)測值時重大的心理或社會經(jīng)濟學(xué)問題、環(huán)境暴露、并發(fā)癥痰或血中嗜酸性粒細胞增多其他哮喘急性發(fā)作的主要獨立危險因素

因哮喘需行氣管插管或ICU治療過去12個月內(nèi)≥1次嚴重哮喘發(fā)作即使癥狀控制良好，如果出現(xiàn)上述一項甚至多項危險因素，均可增加未來哮喘急性發(fā)作的風(fēng)險發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素缺乏ICS治療、環(huán)境暴露、初始FEV1低，慢性粘液高分泌狀態(tài)，痰或血嗜酸性粒細胞增多藥物副作用的危險因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長期高劑量和/或強效ICS局部性：高劑量或強效ICS，吸入方法錯誤哮喘控制情況如何描述？癥狀控制--未來風(fēng)險A：哮喘癥狀控制良好，但由于他最近1年內(nèi)有嚴重哮喘急性發(fā)作，因此他未來哮喘急性發(fā)作風(fēng)險增加。B：哮喘癥狀控制不良，同時存在多個未來哮喘急性發(fā)作的危險因素，包括肺功能低和藥物治療依從性差。當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期六\4點6-11歲兒童的哮喘癥狀控制評估評估時需要同時兼顧患兒及家長兩方面的情況。部分癥狀控制差的患兒有意減少劇烈運動以避免急性發(fā)作，所以其癥狀可能看上去控制良好，但會因為缺乏體育鍛煉導(dǎo)致肥胖的風(fēng)險增加。如果通過以下方法仍無法確切評估，可建議進行為期兩周的詳細監(jiān)測（癥狀、緩解藥物使用、PEF監(jiān)測），仍無法正確評估的可考慮在有條件的醫(yī)院行運動激發(fā)試驗。兒童哮喘控制評分表：

ChildhoodAsthmaControlTest(c-ACT)AsthmaControlQuestionnaire(ACQ)TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids(TRACK)CompositeAsthmaSeverityIndex(CASI)日間癥狀夜間癥狀緩解藥物使用活動水平癥狀控制急性發(fā)作情況肺功能藥物副反應(yīng)治療因素

吸入方法

依從性

治療目標及顧慮合并癥未來風(fēng)險當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘的評估—5歲及以下癥狀控制哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過去4周，患者存在：控制部分控制未控制短期日間哮喘癥狀>1次/周?是□否□無存在1-2項存在3-4項活動受限(活動少或容易累)？是□否□使用緩解藥次數(shù)>1次/周是□否□夜間覺醒或咳嗽？是□否□未來風(fēng)險未來幾個月內(nèi)發(fā)生哮喘急性發(fā)作的危險因素

未控制的哮喘癥狀前1年內(nèi)≥1次的嚴重哮喘急性發(fā)作

兒童喘息高發(fā)季節(jié)（如秋季）

環(huán)境暴露：煙草、室內(nèi)外過敏原、空氣污染，特別當(dāng)合并病毒感染時

患兒或家庭中重大的心理及社會經(jīng)濟學(xué)問題

維持治療依從性差，或吸入方法不當(dāng)發(fā)展為恒定氣流受限的危險因素多次住院的嚴重哮喘，合并支氣管擴張藥物副作用的危險因素全身性：頻繁O(jiān)CS,長期高劑量和/或強效ICS局部性：中/高劑量或強效ICS，吸入方法錯誤，霧化或pMDI吸入激素未及時清理面部并保護眼睛當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘嚴重程度評估在下重度哮喘診斷前需要首先排除以下幾點因素:

吸入方法不當(dāng)(大于80%的患者都可能存在此類問題)

藥物依從性差

哮喘診斷錯誤

存在合并癥或其他復(fù)雜情況

在居住環(huán)境中持續(xù)存在過敏原或其他誘發(fā)因素暴露當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期六\4點GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘加重期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated2014當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘治療——長期管理的目標2012達到并維持癥狀控制維持正常的活動水平，包括體育鍛煉盡可能的維持肺功能在正常水平預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免哮喘治療藥物副反應(yīng)減少哮喘死亡率2014達到癥狀良好控制并維持正常活動水平

控制未來風(fēng)險，將未來急性發(fā)作、恒定氣流受限和藥物副反應(yīng)的危險降到最低當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期六\4點基于癥狀控制的哮喘管理調(diào)整治療哮喘治療藥物非藥物治療的管理策略可變危險因素的干預(yù)及治療評估診斷癥狀控制&危險因素（包括肺功能）吸入方法&依從性患者喜好監(jiān)測癥狀急性發(fā)作藥物副反應(yīng)患者滿意度肺功能

患兒及家長的教育指導(dǎo)正確使用吸入裝置，鼓勵維持良好的治療依從性

癥狀監(jiān)測

制定哮喘行動計劃當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘的藥物治療及管理策略

哮喘治療藥物類型

早期開始哮喘控制藥物治療的重要性：早期開始低劑量ICS治療與癥狀出現(xiàn)2-4年后再行治療相比，可更好的改善肺功能。已經(jīng)出現(xiàn)嚴重哮喘急性發(fā)作后，未行ICS治療的患者與已經(jīng)開始ICS治療的患者相比，遠期肺功能減低的程度和風(fēng)險更大。對于過敏性哮喘的患兒，早期治療并消除過敏原暴露可更有利于改善遠期預(yù)后。當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期六\4點識別出高危持續(xù)性哮喘患兒的重要性80％以上的哮喘起始于3歲前持續(xù)性哮喘的肺功能損害往往開始于學(xué)齡前期早期干預(yù)有利于疾病的控制當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期六\4點STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5按需使用的短效β2受體激動劑(SABA)首選治療備選方案緩解藥物低劑量ICSLTRA低劑量茶堿低劑量ICS/LABA低劑量ICS對于有急性發(fā)作風(fēng)險的患兒可考慮給予(EvidenceB)中/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA(或+茶堿)按需使用的SABA或低劑量ICS/福莫特羅（布地奈德/福莫特羅or倍氯米松/福莫特羅）高劑量ICS+LTRA(或+茶堿)添加低劑量OCS中/高劑量ICS/LABA轉(zhuǎn)診并考慮給予附加藥物治療e.g.anti-IgE哮喘的階梯治療（6歲以上）癥狀、急性發(fā)作或未來風(fēng)險未控制癥狀達到控制并維持3個月+急性發(fā)作風(fēng)險低但不建議貿(mào)然停用ICS當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期六\4點STEP1STEP2STEP3STEP4按需使用SABA每日低劑量ICSLTRA間歇使用ICS加倍使用“低劑量”ICS低劑量ICS+LTRA

添加LTRA

增加ICS頻次間歇增加使用ICS繼續(xù)控制治療并及時轉(zhuǎn)診至?？七M一步診治5歲及以下兒童哮喘的階梯治療可考慮間歇使用ICS首選治療備選方案緩解藥物當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期六\4點ICS每日劑量等級1、吸入用布地奈德混懸液說明書2、CollisGG,etal.Lancet.1990Aug11;336(8711):341-3.當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘管理——升階梯治療布地奈德/福莫特羅當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘管理——降階梯治療當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期六\4點哮喘管理的非藥物性干預(yù)體育鍛煉呼吸訓(xùn)練控制體重減少煙草暴露避免室內(nèi)外過敏原暴露及空氣污染疫苗接種過敏原免疫治療避免可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作的藥物保持心理健康健康飲食當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期六\4點GINA2014在兒科的應(yīng)用哮喘的定義、描述及診斷哮喘的評估哮喘的治療——努力達到癥狀控制并使未來風(fēng)險最小化哮喘急性發(fā)作期的管理哮喘的初級預(yù)防Updated2014當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期六\4點

哮喘急性發(fā)作的定義

呼吸困難、咳嗽、喘息或胸悶癥狀進行性加重，并肺功能進一步減低。

因患者病情改變需要增加治療藥物或劑量。

通常由外部因素誘發(fā)（病毒性上呼吸道感染、花粉或空氣污染）和/或哮喘控制藥物維持治療的依從性差?！瓻pisodes’‘Attacks’‘Acutesevereasthma’‘flare-up’5歲以下兒童急性發(fā)作早期癥狀：

急性或亞急性喘息或呼吸困難。

咳嗽加重，尤其在夜間。

嗜睡或活動耐量減低。

日間活動受影響，包括喂養(yǎng)困難。

緩解藥物治療效果不佳。早識別早干預(yù)當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期六\4點

既往有過嚴重哮喘發(fā)作需要氣管插管及機械通氣

過去一年中因哮喘住院或急診治療

正在口服激素治療或近期剛剛停用口服激素

目前未使用ICS治療

SABA過量使用

有精神疾病病史或心理問題

藥物治療依從性差和/或哮喘行動計劃執(zhí)行不佳

伴食物過敏增加哮喘相關(guān)

的因素死亡風(fēng)險

識別急性發(fā)作高死亡風(fēng)險患兒

當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期六\4點

哮喘加重的自我（家庭）管理（6歲及以上）

重復(fù)使用吸入型SABA

提高ICS劑量：

可提高至日常劑量的四倍（最高可達2000mcg/dayBDP等效劑量）

有助于防止哮喘加重進展為嚴重急性發(fā)作

顯著減少OCS治療需要

增加低劑量ICS/福莫特羅聯(lián)合制劑的使用:

在哮喘加重早期的治療干預(yù)可減少需口服激素和住院的哮喘急性發(fā)作。

口服激素治療：

如果PEF或FEV1<60%最佳或預(yù)計值,或癥狀48小時還未改善，可給予強地松40mg3-5天。當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期六\4點

5歲及以下患兒哮喘加重的家庭管理

吸入SABA2吸*3次，間隔20分鐘識別早期癥狀開始早期干預(yù)高劑量ICS

總量可達1600μg/