室性心律失常的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

室性心律失常的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展1第一頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二21世紀(jì)初在心律失常方面仍有兩大難題擺在我們面前，有待研究解決。其一是房顫，其二是以頑固性室速為首的室性心律失常。尤其后者，因?yàn)轭B固性室速的致死率太高。前1～2年大家都稱(chēng)之為惡性室性心律失常，包括了：室顫、室撲、扭摶型室速、多形性室速、單形性室速但其室率很快＞230次／分，持續(xù)性室速，特別伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙。這種稱(chēng)呼對(duì)治療有積極性，但近來(lái)從醫(yī)療保險(xiǎn)等方面考慮，上述這些內(nèi)容其核心部分是各種嚴(yán)重室速，最近大家稱(chēng)為頑固性室速有其道理。

2第二頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二1.評(píng)價(jià)藥物療效的國(guó)際分類(lèi)方法Ⅰ類(lèi)：非常好，有明確的證據(jù)證實(shí)其安全有效，明確推薦采用。Ⅱa類(lèi)：可接受，安全、有用，有好至很好的證據(jù)支持應(yīng)用。Ⅱb類(lèi)：可接受，有用，有一般至好的證據(jù)支持應(yīng)用。未確定類(lèi)：處于初步研究階段，現(xiàn)有證據(jù)不足以進(jìn)行分類(lèi)，目前無(wú)益無(wú)害，有希望但需進(jìn)一步證實(shí)，不推薦使用。Ⅲ類(lèi)：不可接受，無(wú)益，可能有害。

3第三頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.室性早搏室早由于其病因不同，其治療方法及預(yù)后很大差異，故應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層治療。幾經(jīng)詳細(xì)檢查和隨訪(fǎng)能明確患者系不伴有器質(zhì)性心臟病的室早，即便動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)有頻發(fā)室早，或少數(shù)多形、成對(duì)、成串室早其預(yù)后一般亦良好，這種患者不需要常規(guī)抗心律失常治療。為了解除其精神緊張可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β－阻滯劑，其治療終點(diǎn)是緩解癥狀而并非減少室早的數(shù)量。個(gè)別患者迫切要求服藥則可應(yīng)用美西律或普羅帕酮。4第四頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二對(duì)伴有器質(zhì)性心臟病的室早，除了注意其復(fù)雜程度（多形、成對(duì)、成串）的室早，心功能程度（左室射血分?jǐn)?shù)），晚電位，心律變異分析等進(jìn)行危險(xiǎn)分層。更重要的是注意病因，若系心肌梗死后的室性早搏，我們則按照CASTI及CASTⅡ臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行治療，如抗心律失常藥物Iｃ（氟卡胺，恩卡胺等）及莫雷西嗪均不能選用，因?yàn)橐呀?jīng)證實(shí)用這些藥物患者比安慰劑其死亡率反而高得多。我國(guó)學(xué)者諸駿仁等對(duì)非心肌梗死后的器質(zhì)性心臟病中應(yīng)用普羅帕酮、莫雷西嗪、美西律治療室早結(jié)果療效均較好分別為66.8％、72.7％、64.2％，并且均比較安全，致心律失常不多見(jiàn)，具有一定安全性，值得推薦應(yīng)用。5第五頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二國(guó)際Toe等大規(guī)模試驗(yàn)對(duì)心肌梗死后的室性早搏（包括復(fù)雜室早）應(yīng)用Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物特別是胺碘酮可使總死亡率明顯下降，特別是伴有心功能不全的患者，因此評(píng)價(jià)屬Ⅱa，但索他洛爾短期療效較好，但長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步證實(shí)，加上索他洛爾對(duì)梗死后室早有1～2％患者出現(xiàn)出現(xiàn)扭摶型室速，也影響對(duì)它的療效評(píng)價(jià)屬Ⅱb。6第六頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.非持續(xù)性室速

器質(zhì)性心臟病伴發(fā)非持續(xù)性室速常是惡性心律失常的先兆。這是很常見(jiàn)的一種類(lèi)型。若有條件可作電生理檢查及選擇藥物，但臨床上常是迅速發(fā)生的病因和誘因需處理，此外糾正心衰、電介質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等，首先應(yīng)用β－受體阻滯劑有助于減少發(fā)作及防止猝死。若室速發(fā)作頻繁者則按照持續(xù)性室速處理。

7第七頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.持續(xù)性室速的治療8第八頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.1.終止持續(xù)性室速的治療

1.血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，立即同步電摶復(fù)。2.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，允許選用藥物終止發(fā)作。(1)利多卡因，首選用于A(yíng)MI并發(fā)的室速，其他病因的室速療效不及AMI高。(2)普魯卡因胺：15～20分鐘內(nèi)靜推6～13mg/kg負(fù)荷量，2~6mg/分靜滴，在24小時(shí)內(nèi)總量1000～2000mg，用于非缺血性室速療效好。評(píng)價(jià)屬Ⅱa。(3)胺碘酮：10分鐘內(nèi)靜推150mg，以后1mg/分靜滴6小時(shí)，0.5mg/分靜滴18小時(shí)，24小時(shí)用量2000～3000mg，可用于器質(zhì)性心臟病并發(fā)室速或心功能不全伴室速評(píng)價(jià)屬Ⅱa。(4)索他洛爾：靜脈用藥可采用1～5mg/kg的劑量，以10mg/分的速度靜注。需注意其低血壓和促心律失常作用，特別是扭摶型室速，心功能不佳者宜慎用。評(píng)價(jià)屬Ⅱb9第九頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二4.2.長(zhǎng)期預(yù)防用藥1.有癥狀者:常用β－阻滯劑，如無(wú)效，則可選用胺碘酮（有器質(zhì)性心臟病者），個(gè)別可選用晉羅帕酮（無(wú)器質(zhì)性心臟病者）。2.心臟有心梗異常，猝死高危者：

a.Ⅰ類(lèi)藥物不選為長(zhǎng)期預(yù)防用藥。

b.按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用胺碘酮，優(yōu)于電生理指導(dǎo)下抗心律失常藥物選擇。

c.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）優(yōu)于胺碘酮，持續(xù)性室速，EF＜0.35者，植入ICD為首選，持續(xù)性室速，EF正常者，胺碘酮與ICD取得相似的結(jié)果。在猝死防治中不能應(yīng)用胺碘酮才考慮短期選用索他洛爾、普魯卡因胺、美西律等。心肌梗死后長(zhǎng)期應(yīng)用β－阻滯劑有助于降低猝死率。

10第十頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二5.特發(fā)性室速本病不合并器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)有特征心電圖圖形，而可分為起源于右室流出道，及左室流出道。1.發(fā)作時(shí)治療：對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米，普羅帕酮、β－受體阻滯劑、腺苷，或利多卡因；對(duì)左室特發(fā)性室速首選維拉帕米靜注。2.特發(fā)性室速可用射頻消融根治，成功率很高。

11第十一頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二6.多形性室速及扭摶性室速

多形性室速及扭摶性室速一般其血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)按室顫處理。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)進(jìn)一步鑒定其Q－T間期是正常抑或延長(zhǎng)。凡Q－T正常者為多形性室速，而延長(zhǎng)者則為扭摶型室速，兩者處理完全不同。

12第十二頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二6.1.扭摶型室速的緊急處理

a.首先尋找并處理Q－T延長(zhǎng)的原因，如低血鉀，低血鎂或藥物，停用一切可能引起或加重Q－T延長(zhǎng)的藥物。b.采用藥物終止心動(dòng)過(guò)速時(shí)，首選硫酸鎂（未確定類(lèi)），首劑2～5g靜注（3～5分鐘），然后以2～20mg/分速度靜滴。無(wú)效時(shí)，可試用利多卡因，美西律或苯妥英鈉靜注。c.上述治療效果不佳者行心臟起搏（未確定類(lèi)），可以縮短Q－T，消除心動(dòng)過(guò)緩，預(yù)防心律失常進(jìn)一步加重。d.異丙腎上腺素能增快心率，縮短心室復(fù)極時(shí)間，有助于控制扭摶型室速，但可能使部分室速惡化為室顫，使用時(shí)應(yīng)小心，適用于獲得性Q－T延長(zhǎng)綜合征，心動(dòng)過(guò)緩所致扭摶型室速而沒(méi)有條件立即行心臟起搏者。

13第十三頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二6.2.多形性室速的緊急處理方案

多形性室速的Q－T間期是正常的，其處理盡量先作到病因治療，如最常見(jiàn)的病因是缺血—再灌注心律失常，所以大量鈣拮抗劑聯(lián)合大劑量硝酸鹽類(lèi)的靜脈應(yīng)用，至于抗心律失常藥物本身的應(yīng)用，可選用靜脈胺碘酮評(píng)價(jià)為Ⅱa，利多卡因?yàn)棰騜，普魯卡因胺（Ⅱb）靜脈索他洛爾為Ⅱb，β－阻滯劑（未確定類(lèi)）。

14第十四頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二7.急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常處理原則

1.室顫、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形性室速應(yīng)迅速非同步電摶復(fù)。2.持續(xù)性單形性室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓(＜90mmhg)應(yīng)盡早同步電摶復(fù)。3.持續(xù)性單形性室速不伴上述情況者可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。4.頻發(fā)室早、室早成對(duì)、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀(guān)察或利多卡因治療（＜24小時(shí)若療效不顯著則換用胺碘酮靜脈治療。5.溶栓、急診PTCA支架、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、糾正電解質(zhì)紊亂（特別是低鉀）均能減少心律失常的發(fā)生。

15第十五頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二8.梗死后室性心律失常治療

由于CASTI及CASTⅡ等幾項(xiàng)大規(guī)模試驗(yàn)證實(shí)Iｃ類(lèi)藥物甚至擴(kuò)大到I類(lèi)藥是增加死亡率原因是其負(fù)性肌力作用及促心律失常等不利作用的結(jié)果。而Ⅲ類(lèi)藥中胺碘酮可降低此類(lèi)心律失常的死亡率，其促心律失常作用低，宜用低劑量維持，以減少良反應(yīng)的發(fā)生。Ⅱ類(lèi)藥（β－阻滯劑）降低死亡率，其有利作用并不主要與心律失常抑制有關(guān)。

16第十六頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二9.心衰中室性心律失常的處理

有關(guān)心律失常的治療必須在積極治療心衰及原發(fā)病、消除誘因及糾正電解質(zhì)紊亂基礎(chǔ)上進(jìn)行。心臟性猝死約占心衰總死亡率的30~70%，主要與心衰時(shí)快速室性心律失常有關(guān)。9.1.對(duì)于無(wú)癥狀非持續(xù)性室速，不主張積極抗心律失常治療。9.2.室顫、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速首選胺碘酮，其次利多卡因，無(wú)效者電摶復(fù)。9.3.心衰中ICD植入對(duì)預(yù)防猝死的價(jià)值尚待證實(shí)，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)（SCD－HｅFT）正在進(jìn)行中。17第十七頁(yè)，共十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二