遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司“8.20”觸電致一人死亡事故調(diào)查報(bào)告

遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司“8.20”觸電致一人死亡事故調(diào)查報(bào)告2020年8月20日19時(shí)40分，遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司操作工王明綱在研發(fā)車間潔凈區(qū)內(nèi)拆卸設(shè)備（粉碎機(jī)）過程中發(fā)生觸電，操作工王明綱觸電搶救無效死亡。事故發(fā)生后，開發(fā)區(qū)管委會(huì)高度重視，要求各相關(guān)單位做好調(diào)查處理工作，切實(shí)采取有效措施，堅(jiān)決防止類似事故重復(fù)發(fā)生。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，2020年8月21日，開發(fā)區(qū)管委會(huì)批準(zhǔn)成立了由開發(fā)區(qū)管委會(huì)副主任羅立源任組長，開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局、開發(fā)區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察工委、經(jīng)開公安分局、開發(fā)區(qū)工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的“8.20”銀鷹意外觸電事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），調(diào)查組聘請了安全生產(chǎn)專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家進(jìn)行了現(xiàn)場勘驗(yàn)工作，形成了事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告。調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問有關(guān)當(dāng)事人、查閱有關(guān)資料、調(diào)查成員反復(fù)討論，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，初步認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任單位及有關(guān)人員的責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和整改措施。一、基本情況（一）事故相關(guān)單位基本情況。1、遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司1999年8月成立，法定代表人王肇坤，公司注冊資本貳仟貳佰萬元。經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售原料藥；出口本企業(yè)經(jīng)營范圍內(nèi)的自產(chǎn)產(chǎn)品，進(jìn)口企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、零配件及相關(guān)技術(shù)；原料藥加工及醫(yī)藥咨詢服務(wù)。（二）事故的報(bào)告情況。2020年8月20日20時(shí)10分，遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司進(jìn)行了書面報(bào)告。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況2020年8月20日19時(shí)40分，研發(fā)車間主任李玉春、維修工康寶君、操作工王明綱三人進(jìn)入研發(fā)車間潔凈區(qū)清理粉碎機(jī)，因防護(hù)罩固定螺栓無法拆卸，王明綱上二樓取手電鉆，李玉春上樓關(guān)閉電閘，未等李玉春關(guān)閉電閘返回，王明綱先下樓到現(xiàn)場開始自行拆卸。拆卸過程中，由于粉碎機(jī)防護(hù)罩固定螺絲帽在底部不方便操作，王明綱遂將機(jī)器開關(guān)卸掉，開關(guān)內(nèi)部電線接觸金屬圍板，使整機(jī)金屬帶電，王明綱觸電倒地，對面作業(yè)的維修工康寶君見狀上前呼喚王明綱，王明綱無反應(yīng)，康寶君急忙呼喊李玉春，正在準(zhǔn)備關(guān)電閘的李玉春聽到康寶君喊聲急忙拉下電閘后趕回現(xiàn)場，撥打120急救電話，并現(xiàn)場為王明綱做心肺復(fù)蘇。120救護(hù)車進(jìn)廠對王明綱進(jìn)行搶救無果。王明綱死亡。三、事故的原因和性質(zhì)（一）直接原因：死者王明綱安全意識淡薄，服從管理意識差，違反公司操作規(guī)定作業(yè)，違章操作是造成事故的直接原因。（二）間接原因：1.企業(yè)雖然按規(guī)定落實(shí)了廠級安全教育培訓(xùn)，但車間教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，致使王明綱安全意識淡薄，違反公司操作規(guī)定作業(yè)，導(dǎo)致亡人事故發(fā)生。2.事發(fā)粉碎機(jī)未按國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)器，未按國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，進(jìn)行三相四線制供電保護(hù)接零，致使設(shè)備本身存在安全隱患。3.企業(yè)沒有按照法律規(guī)定，為員工購買工傷責(zé)任險(xiǎn)。4.事故設(shè)備處于企業(yè)研發(fā)車間潔凈區(qū)非常用電動(dòng)設(shè)備（只在需要做小試驗(yàn)時(shí)使用），區(qū)內(nèi)負(fù)有安全監(jiān)督管理的部門雖多次到企業(yè)檢查，但因潔凈區(qū)的特殊性，出入該區(qū)域人員數(shù)量和頻次都有嚴(yán)格規(guī)定，檢查人員進(jìn)車間檢查，因自身非電氣專業(yè)人員，且該設(shè)備一直都處于停用狀態(tài)，雖對企業(yè)非常用設(shè)備開機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)提醒注意事項(xiàng)，提出明確要求，但因不夠?qū)I(yè)，隱患排查不徹底、工作不認(rèn)真不細(xì)致也是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。（三）事故的性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司“8.20”觸電致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及事故單位的處理建議1、遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司研發(fā)車間操作工王明綱，維修設(shè)備過程中，安全意識淡薄，服從管理意識差，違章操作，導(dǎo)致事故發(fā)生，鑒于在事故中死亡，建議免予追究責(zé)任。2、銀鷹制藥有限公司法人王肇坤督促、檢查本公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不力，事故裝置安全隱患排查治理不到位，對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條、第九十二條規(guī)定，建議由遼源經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)對王肇坤處以上一年年度收入百分之三十的罰款。3.銀鷹制藥有限公司研發(fā)車間主任李玉春，車間教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，致使員工安全意識淡薄，違反公司操作規(guī)定作業(yè)，且現(xiàn)場指揮監(jiān)管不到位，導(dǎo)致亡人事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條的有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定，建議由遼源經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)對李玉春處以上一年年度收入百分之三十的罰款。4、銀鷹制藥有限公司對從業(yè)人員的“三級”教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，對事故電動(dòng)裝置開機(jī)前安全隱患排查檢查不到位，落實(shí)《工傷保險(xiǎn)條例》不嚴(yán)格，未對企業(yè)員工全員投保工傷責(zé)任險(xiǎn)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定和《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量基準(zhǔn)》，建議由遼源經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)對遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司的行政處罰由原來的二十萬元調(diào)整為三十四萬元。5、開發(fā)區(qū)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理的部門及相關(guān)人員雖多次深入企業(yè)檢查，但因檢查人員非專業(yè)人員，對企業(yè)非常用設(shè)備開機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)提醒注意事項(xiàng)，提出明確要求，但存在隱患排查不徹底、工作不認(rèn)真不細(xì)致等問題，建議對開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局局長張剛給予誡勉談話、安全生產(chǎn)監(jiān)管人員郝時(shí)光給予警告處分，報(bào)區(qū)紀(jì)工委履行紀(jì)律處分程序。五、事故防范措施建議此起事故暴露出的問題突出，教訓(xùn)十分深刻，為切實(shí)有效防范安全生產(chǎn)事故，堅(jiān)決消除事故隱患，開發(fā)區(qū)管委會(huì)決定采取以下措施：一是要求遼源市銀鷹制藥有限責(zé)任公司應(yīng)根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全安全管理機(jī)構(gòu)，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全管理人員的安全培訓(xùn)教育，提高基層安全管理人員的安全生產(chǎn)素質(zhì)，重新審核、修訂各工種的安全操作規(guī)程，并嚴(yán)格組織實(shí)施，對企業(yè)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行全面隱患排查整改，切實(shí)杜絕生產(chǎn)安全事故隱患。二是由區(qū)安委會(huì)辦公室牽頭，聯(lián)合各相關(guān)部門，對全區(qū)進(jìn)行一次全面徹底的安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，對不符合規(guī)定和規(guī)程要求的設(shè)施、設(shè)備、場所，制定整改計(jì)劃進(jìn)行整改，責(zé)任落實(shí)到人，確保生產(chǎn)安全。三是要求各部門要牢固樹立紅線意識和安全發(fā)展理念，把安全生產(chǎn)工作擺在更加突