心臟標(biāo)志物在急診中的聯(lián)合應(yīng)用

心臟標(biāo)志物在急診中的聯(lián)合應(yīng)用北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科周榮斌當(dāng)前第1頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)危險(xiǎn)因素

FamilyHistory,Age,Gender,Smoking,PhysicalInactivity,Hypertension,Obesity,InsulinResistance,Diabetes,Thrombophilia,HighCholesterol,HighHomocysteine,

動(dòng)脈粥樣硬化

Cholesterol,LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠心病急性冠脈綜合征

TroponinI,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistanceAMIMyoglobin,TroponinI,CK,CK-MB,CHF

BNP,ANP

脂質(zhì)狀態(tài)氧化應(yīng)激血栓炎癥心肌損傷心血管疾病的發(fā)展心力衰竭當(dāng)前第2頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)三個(gè)主要的心肌損傷標(biāo)志物Myoglobin（肌紅蛋白）1~3小時(shí)升高4~8小時(shí)達(dá)到高峰20~36小時(shí)回到正常水平AMI早期診斷最重要的指標(biāo)AMI復(fù)發(fā)檢測(cè)最靈敏的指標(biāo)主要利用早期的陰性排除值在心肌損傷檢測(cè)中具有無(wú)與倫比的靈敏度和特異性現(xiàn)在AMI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”CK-MB（肌酸激酶同工酶）3~8小時(shí)升高8~24小時(shí)達(dá)到高峰3天回到正常水平TroponinI（肌鈣蛋白-I）

4~8小時(shí)升高8~16小時(shí)達(dá)到高峰5~10天回到正常水平臨床醫(yī)生最信賴的介入治療的心肌酶標(biāo)志物AMI診斷非ST段抬高心肌梗死最具價(jià)值的標(biāo)志物當(dāng)前第3頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)ACS中主要的心臟標(biāo)志物釋放時(shí)間圖釋DataonFile髓過(guò)氧化物酶C反應(yīng)蛋白B型鈉尿肽肌紅蛋白肌鈣蛋白I肌酸激酶同工酶當(dāng)前第4頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)理想標(biāo)志物的特性理想標(biāo)志物在心肌中濃度高即使在病理?xiàng)l件下，在其他的組織中也不會(huì)產(chǎn)生分子量低，能在AMI早期釋放能持續(xù)升高幾天當(dāng)前沒(méi)有哪個(gè)標(biāo)志物能滿足所有的條件當(dāng)前的指南支持使用多標(biāo)志物策略來(lái)當(dāng)作理想標(biāo)志物當(dāng)前第5頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)的發(fā)展歷程傳統(tǒng)的相關(guān)心肌酶譜檢測(cè)為第一代的、較早的檢測(cè)方法，已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要單獨(dú)快速測(cè)定心肌受損的三種蛋白標(biāo)志物之一如Myoglobin、CK-MB、TroponinT、TroponinI等的方法為第二代的檢測(cè)方法，靈敏性和特異性難以得到很好的保證同步快速測(cè)定心梗三種標(biāo)志物，為第三代的較為成熟的檢測(cè)方法，具有更快速、更有效、更準(zhǔn)確等特點(diǎn)，將是將來(lái)的發(fā)展方向和趨勢(shì)當(dāng)前第6頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

AMI發(fā)生后：2小時(shí)以內(nèi)Myo2-4小時(shí)Myo+CKMB4-8小時(shí)CKMB+cTnI8小時(shí)以后cTnI如果采用單項(xiàng)檢測(cè)的話……患者是否患有AMI？AMI發(fā)生的時(shí)間和程度？檢測(cè)哪幾個(gè)指標(biāo)？按照怎樣的順序檢測(cè)？怎么判斷?當(dāng)前第7頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)早期AMI診斷的收益Source:AdaptedfromNationalHeartAttackAlertProgramCoordinatingCommittee,“EmergencyDepartment;RapidIdentificationandTreatmentofPatientswithAcuteMyocardialInfarction”,NationalHeart,LungandBloodInstituteNationalInstituteofHealth,September1993.MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810當(dāng)前第8頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)如果只有一個(gè)指標(biāo)，是否可以據(jù)此作出判斷？ACC/AHA(美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì))guidelines:1)除非患者出現(xiàn)癥狀超過(guò)6小時(shí)，單個(gè)心肌酶指標(biāo)是無(wú)用的?！皊inglecardiacenzymesarenotuseful,exceptperhapsinpatientswithover6hofsymptoms”2)如果患者出現(xiàn)癥狀小于6小時(shí)，不能僅僅憑一個(gè)心肌酶指標(biāo)讓病人出院。“patientswith<6hofsymptomscannotberuledoutwithonesetofcardiacenzymes”NACB(美國(guó)臨床生化科學(xué)院)Guidelines2007所有被懷疑ACS的患者都應(yīng)當(dāng)檢測(cè)cTn?！癮llpatientswithsuspectedACSshouldhavecTntestperformedonthem”當(dāng)前第9頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)當(dāng)前第10頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

單項(xiàng)檢測(cè)可能延誤最佳的治療時(shí)間，然而，機(jī)不可失，時(shí)間就是生命！當(dāng)前第11頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)Triage診斷系統(tǒng)的快速心梗診斷流程當(dāng)前第12頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)心功能標(biāo)志物——BNPBNP是一個(gè)活性的分子，它的釋放可以調(diào)節(jié)外周血流動(dòng)力學(xué)及容量超負(fù)荷的改變BNP可以用于對(duì)心力衰竭病人的危險(xiǎn)分層、預(yù)后的判定以及監(jiān)測(cè)治療效果BNP可以用于判斷急性呼吸困難的原因：心源性和肺源性當(dāng)前第13頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)H2N——COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108裂解H2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRH—COOHHPLGSPGSASYTLRAPR1107076ProBNPBNPNT-proBNPProBNP(aa1–aa108)BNP(aa77–aa108)NT-proBNP(aa1–aa76)BNPvsNT-proBNP

當(dāng)前第14頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)BNP理想的半衰期使得臨床醫(yī)生可以及時(shí)評(píng)估患者當(dāng)前的病情,可以快速進(jìn)行治療效果的監(jiān)測(cè);

20分鐘的半衰期不會(huì)影響檢測(cè)的穩(wěn)定性，EDTA抗凝的含BNP全血或血漿樣本在室溫或冷藏下保存可長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)，而且快速檢測(cè)（TAT<60分鐘）BNP時(shí)，其穩(wěn)定性足以保證檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。Mair,etal.Theimpactofcardiacnatriureticpeptidedeterminationonthediagnosisandmanagementoftheheartfailure,ClinChemLabMed.2001;39(7):571-588Azzazy,etal.StabilityofB-typenatriureticpeptideinwholebloodandplasmastoredunderdifferentconditions.AbstractpresentedatAACCmeeting2005.BNPvsNT-proBNP之不同的半衰期當(dāng)前第15頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)McCullough,etal.

B-Typenatriureticpeptideandrenalfunctioninthediagnosisofheartfailure:AnanalysisfromtheBreathingNotProperlymultinationalstudy.AmericanJournalKidneyDisease2003;Vol41,No.3.

NT-proBNP的清除只能通過(guò)腎臟進(jìn)行

即使是輕微的腎功能損傷都會(huì)導(dǎo)致外周血當(dāng)中非心源性的NT-proBNP水平的增高，從而導(dǎo)致NT-proBNP在HF診斷中的錯(cuò)誤BNP的清除是通過(guò)鈉尿肽受體(NPRs)的和腎臟當(dāng)中的中性肽鏈內(nèi)切酶(neutralendopeptidase，NEP)進(jìn)行BNP在診斷呼吸困難疾病方面受腎功能的影響較小，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整診斷閾值，可以對(duì)合并腎功能疾病的心衰患者做出準(zhǔn)確的診斷

NT-proBNPBNPBNPvsNT-proBNP之清除機(jī)制研究當(dāng)前第16頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

急性呼吸困難的鑒別診斷（心源性或肺源性呼吸困難）

當(dāng)前第17頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)伴呼吸困難CHF和COPD病人BNP水平N=56 N=94 當(dāng)前第18頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)BNP急診使用法則Silver,etal.CongestiveHeartFailure.Oct2004;Vol.10;Issue5;Suppl.3.當(dāng)前第19頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)BNP用于急診室呼吸困難診斷BNP水平隨年齡而增高，受性別、其它合并疾病和藥物的影響，應(yīng)綜合分析BNP<100pg/mL時(shí)，心力衰竭的可能性極小，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)90%BNP>500pg/mL時(shí)，心力衰竭的可能性極大，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)90%當(dāng)BNP水平在100～500pg/mL之間時(shí)，下列情況需予考慮：左室功能不全情況穩(wěn)定導(dǎo)致BNP水平臨界升高；慢阻肺所致的右室功能衰竭；急性肺栓塞或腎功能衰竭、肝硬化、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌病等當(dāng)前第20頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)肥胖時(shí)心衰的最佳排除界值（pg/ml）BMI＜2525≤BMI＜35BMI≤3517011054身體質(zhì)量指數(shù)當(dāng)前第21頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)肺部疾病的BNP值肺部疾病BNP水平慢阻肺5471pg/ml哮喘2740pg/ml急性支氣管炎

44112pg/ml肺炎5576pg/ml肺結(jié)核9354pg/ml肺癌120120pg/ml肺栓塞

207272pg/ml當(dāng)前第22頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)D-二聚體D-二聚體(D-Dimer)系凝血系統(tǒng)激活后由纖維蛋白原經(jīng)過(guò)一系列反應(yīng)后產(chǎn)生主要用于排除診斷深靜脈血栓(DVT)及肺栓塞(PE)當(dāng)前第23頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)多種標(biāo)記物床旁聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用沒(méi)有理想的標(biāo)記物從胸痛發(fā)生到病人就診的時(shí)間各異專家贊成(ACC,AHA,NACB)使用快速、多標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)來(lái)解決這一問(wèn)題癥狀無(wú)特異性或重疊ECGs診斷價(jià)值有限常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)記物檢測(cè)不能及時(shí)得到結(jié)果當(dāng)前第24頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)為什么使用多參數(shù)床旁聯(lián)合檢測(cè)測(cè)試板可實(shí)時(shí)獲取測(cè)試結(jié)果有利于快速提供治療快速安置分流病人，減輕急診室的擁堵聯(lián)合應(yīng)用可以使每一種標(biāo)記物的診斷價(jià)值發(fā)揮最大化MaximalBenefitDefiniteBenefitNoClearBenefitTimetoReperfusionAgent(Hours)100%0%50%75%25%12140246810A:MyoglobinC:CK-MBD:cTroponinafterUnstableAngina當(dāng)前第25頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)

多標(biāo)記物聯(lián)合應(yīng)用：五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)CKMBMyoglobinTroponinIBNPD-dimer…5個(gè)適應(yīng)征:協(xié)助心肌梗死（損傷）診斷協(xié)助心力衰竭診斷評(píng)估心力衰竭的嚴(yán)重程度ACS患者危險(xiǎn)分層

對(duì)可疑肺栓塞進(jìn)行評(píng)估此方案有助于呼吸困難/氣促的診斷和鑒別診斷當(dāng)前第26頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)呼吸困難/胸痛患者入院檢查及判讀流程當(dāng)前第27頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)多項(xiàng)聯(lián)合應(yīng)用病例實(shí)踐討論主訴

胸悶，心前區(qū)不適，伴呼吸困難一個(gè)月現(xiàn)病史

74歲老年男性患者，呼吸困難一個(gè)月，平時(shí)只能爬十級(jí)臺(tái)階?？日骋禾祹в泻稚w粒?；颊咴V說(shuō)就診前兩天，暴露在野外燒烤煙霧中，步行時(shí)即出現(xiàn)呼吸困難的癥狀。在過(guò)去十年里患者對(duì)煙霧和香水敏感?；颊呤褂昧怂膭┊惐袖邃@吸入劑得到局部緩解，但仍然睡眠困難。呼吸困難的癥狀消失于就診前一天。

過(guò)去史

1）慢性阻塞性肺疾病(COPD)

2）心肌梗塞1998年5月

3）吸煙史：1.5包每天x45年1年半前戒除

4）無(wú)嗜酒或靜脈藥物濫用史當(dāng)前第28頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)體格檢查一般檢查：反應(yīng)定向準(zhǔn)確，舒適頸部：無(wú)頸靜脈怒張胸部：肺部清晰心血管：規(guī)則心率與節(jié)律四肢：無(wú)壓痕性水腫

體溫：攝氏36度脈搏：80次/分鐘呼吸頻率：24次/分鐘血壓：132/91mmHg血氧飽和度：96%當(dāng)前第29頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室常規(guī)心電圖：左束支傳導(dǎo)阻滯，下壁T波倒置

胸部X線：無(wú)進(jìn)行性變化高密度脂蛋白43,低密度脂蛋白149

,膽固醇230

,甘油三脂190

,其他生化指標(biāo)正常實(shí)驗(yàn)室初步檢查當(dāng)前第30頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)根據(jù)以往病史初步診斷與治療計(jì)劃沙丁胺醇噴霧器

慢阻肺哮喘

當(dāng)前第31頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)原查體基礎(chǔ)上增加SOB檢測(cè)MYO:92ng/mlCK-MB:3.2ng/mlBNP:711pg/mlcTnI:0.05ng/mlSOBtestD-dimer:＜100ng/ml當(dāng)前第32頁(yè)\共有38頁(yè)\編于星期日\(chéng)1點(diǎn)原查體基礎(chǔ)上增加SO