心肺聽診的護理

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心肺聽診當前第1頁\共有38頁\編于星期日\1點1關于聽診2心臟聽診3肺部聽診目錄當前第2頁\共有38頁\編于星期日\1點聽診直接以耳或利用聽診器來聽取被檢查的器官或組織發(fā)出的聲音，來評估正常與否的一種檢查法。是各項檢查技巧中的難點與重點。根據(jù)使用聽診器與否，分為直接和間接聽診法。當前第3頁\共有38頁\編于星期日\1點聽診器當前第4頁\共有38頁\編于星期日\1點雷奈克當前第5頁\共有38頁\編于星期日\1點聽診注意事項環(huán)境要安靜，室溫適宜，避風。采取合適體位。聽診前應注意耳件方向是否正確，軟、硬管腔是否通暢。放置聽診器體件時要緊貼于被檢查部位，避免與皮膚摩擦而產生附加音。被檢查者寒冷或緊張時，肌肉收縮可產生類似羅音的附加音，使病人放松或暖和后就可避免。聽診時注意力要集中，聽心音時要排除呼吸音的干擾，聽肺部時要排除心音的干擾。當前第6頁\共有38頁\編于星期日\1點聽診體位坐位平臥位側臥位當前第7頁\共有38頁\編于星期日\1點心臟聽診當前第8頁\共有38頁\編于星期日\1點心臟瓣膜聽診區(qū)1二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側第5肋間鎖骨中線稍內側。2.肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。當前第9頁\共有38頁\編于星期日\1點心臟聽診的規(guī)范順序

①心尖部②肺動脈瓣區(qū)③主動脈瓣區(qū)④主動脈瓣第二聽診區(qū)⑤三尖瓣區(qū)。當前第10頁\共有38頁\編于星期日\1點1、心率：2、心律：3、心音：4、額外心音：5、雜音：6、心包摩擦音：聽診內容當前第11頁\共有38頁\編于星期日\1點1、心率DAC病態(tài)竇房結綜合征：竇性心律低于40次/分正常人心率范圍為60一100次/min陣發(fā)性心動過速：心率超過160/分指每分鐘心搏的次數(shù)，檢查時以聽診器在心尖部聽取第一心音計數(shù)。成人心率超過100次/分，嬰幼兒心率超過150次/分稱為心動過速。心率低于60次/分稱為心動過緩。當前第12頁\共有38頁\編于星期日\1點2、心律指心臟跳動的節(jié)律異常節(jié)律：（1）竇性心律不齊:呼吸性和非呼吸性（2）心房顫動：①心律絕對不規(guī)則；②第一心音強弱不等；③脈搏短絀。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進等。（3）早搏：在規(guī)則心律基礎上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。當前第13頁\共有38頁\編于星期日\1點3、心音正常心音：心音有四個按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(S1)，第二心音(S2),第三心音(S3)和第四心音(S4)通常只能聽到S1和S2在某些健康兒童和青少年也可聽到S3，S4一般聽不到，如能聽到多為病理性當前第14頁\共有38頁\編于星期日\1點①第一心音出現(xiàn)在心室等容收縮期，標志著心室收縮期的開始。S1產生機制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關閉，瓣葉突然緊張引起振動而產生。第一心音聽診的特點：①音調較低(55-58Hz)；②強度較響；③性質較鈍；④歷時較長(持續(xù)約0.1s)；⑤與心尖搏動同時出現(xiàn)；⑥心尖部聽診最清晰。當前第15頁\共有38頁\編于星期日\1點②第二心音聽診出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標志著心室舒張期開始。一般認為主要是由于心室舒張開始時主動脈瓣和肺動脈瓣突然關閉引起的瓣膜振動所產生。S2有兩個主要成分：A2、P2第二心音聽診的特點：①音調較高(62Hz)；②強度較S1為低；③性質較S1清脆；④歷時較短(0.08s)；⑤在心尖搏動之后出現(xiàn)；⑥心底部聽診最清楚。當前第16頁\共有38頁\編于星期日\1點S1

、S2當前第17頁\共有38頁\編于星期日\1點③第三心音聽診出現(xiàn)在心室舒張早期快速充盈期，第二心音之后0.12一0.18s。S3的產生是由于心室快速充盈時，血流沖擊心室壁引起室壁、瓣膜乳頭肌和腱索振動所致。第三心音聽診的特點：①音調低(＜50Hz)；②強度弱；③性質重濁而低鈍；④持續(xù)時間短(0.04s)；⑤心尖部及其內上方聽診較清晰，仰臥位或左側臥在呼氣末較清楚；⑥抬高下肢使增強，坐位或立位時減弱至消失；。當前第18頁\共有38頁\編于星期日\1點④第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認為S4的產生與心房收縮有關。但正常人心房收縮產生的低頻振動，人耳聽不到。S4聽診特點是低調、沉濁、很弱，在S1之前。聽診部位在心尖部及其內側。當前第19頁\共有38頁\編于星期日\1點4、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個附加音，構成三音律；少數(shù)為兩個附加音，構成四音律，由病理性S3和或S4與原有的S1、S2構成的三音律或四音律。當前第20頁\共有38頁\編于星期日\1點額外心音分類舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音

收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音當前第21頁\共有38頁\編于星期日\1點舒張期額外心音：奔馬律

A.音調較低；B.強度較弱；C.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后，D.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；E.呼吸的影響。奔馬律為舒張期額外心音的一種，是出現(xiàn)在第二心音后的附加心音，與原有的第一、第二心音組合而成的韻律酷似馬奔跑時馬蹄觸地發(fā)出的聲音，故稱奔馬律。奔馬律的出現(xiàn)是心肌嚴重受損的重要體征。當前第22頁\共有38頁\編于星期日\1點5、雜音正常血流呈層流狀態(tài)，層流狀態(tài)下的血流不發(fā)出聲音，當層流變?yōu)橥牧鳑_擊心室壁、血管壁、瓣膜、腱索等，使之發(fā)生振動即可產生雜音。分為收縮期和舒張期雜音。雜音強度采用六級分級法：1級—很弱，須仔細聽診才能聽到；2級—較易聽到，不太響亮；3級—明顯的雜音，較響亮；4級—雜音響亮，有震顫；5級—雜音很響，且向四周或背部傳導；6級—雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離仍可聽到。當前第23頁\共有38頁\編于星期日\1點雜音的特性與聽診要點①①最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)－主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)－肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－室間隔缺損當前第24頁\共有38頁\編于星期日\1點雜音的特性與聽診要點②②傳導方向二尖瓣關閉不全——左腋下及左肩胛下主動脈瓣狹窄——頸部主動脈瓣關閉不全——心尖部肺動脈瓣關閉不全——胸骨左緣第3肋間較局限的雜音：二尖瓣狹窄——無傳導肺動脈瓣狹窄、室間隔缺損等雜音無傳導當前第25頁\共有38頁\編于星期日\1點雜音的特性與聽診要點③③雜音發(fā)生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質有重要意義收縮期雜音：器質性、功能性舒張期雜音：器質性連續(xù)性雜音：器質性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期MR：全收縮期當前第26頁\共有38頁\編于星期日\1點雜音的特性與聽診要點④④雜音的性質主要決定于心臟雜音的音色和音調（聲波的頻率）音調（柔和、粗糙）功能性雜音往往柔和器質性雜音往往粗糙音色吹風樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等當前第27頁\共有38頁\編于星期日\1點雜音的特性與聽診要點⑤⑤強度與形態(tài)雜音的強度即雜音的響度影響雜音強度的因素強度：Levine6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重當前第28頁\共有38頁\編于星期日\1點6、心包摩擦音01心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時發(fā)生摩擦所發(fā)生02音質粗糙、高調、搔抓樣、很近耳，與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到，來回性，與呼吸無關03見于各種感染性心包炎、SLE、尿毒癥等當前第29頁\共有38頁\編于星期日\1點肺部聽診當前第30頁\共有38頁\編于星期日\1點肺部聽診

聽診內容：呼吸音、羅音、胸膜摩擦音。

一般由肺尖→前胸部→側胸部→背部；聽診前胸部應沿鎖骨中線和腋前線；聽診側胸部應沿腋中線和腋后線；聽診背部應沿肩胛線，自上至下逐一肋間進行，而且要在上下、左右對稱的部位對比。當前第31頁\共有38頁\編于星期日\1點肺尖→前胸部→側胸部→背部當前第32頁\共有38頁\編于星期日\1點正常呼吸音氣管呼吸音：是空氣進出氣管所發(fā)出的聲音，粗糙、響亮且高調，吸氣與呼氣相幾乎相等，與胸外氣管上面可聽到。支氣管呼吸音：該呼吸音強而高調，吸氣相較呼氣相短。正常于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎附近可聽到。支氣管肺泡呼吸音：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音，吸氣相與呼氣相大致相同。正常于胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到。肺泡呼吸音：為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的fu-fu聲，吸氣時音響較強，音調較高，時相較長；呼氣時音響較弱，音調較低，時相較短。在大部分肺野內均可聽到。當前第33頁\共有38頁\編于星期日\1點羅音

呼吸音以外的附加音。分為：濕羅音、干羅音①濕羅音系由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產生的聲音，故又稱水泡音?；蛴捎谛≈夤鼙谝蚍置谖镎持蓍]，當吸氣時突然張開重新充氣而產生的爆破音。濕羅音的特點：斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)，部位較恒定，性質不易變，中小濕羅音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失。分為大、中、小水泡音。當前第34頁\共有38頁\編于星期日\1點羅音②干羅音系由于氣管、支氣管、細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產生的聲音。干羅音的特點:為一種持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音，音調較高，持續(xù)時間較長，吸氣和呼氣時均可聽到，但以呼氣時為明顯，干羅音的強度和性質易改變，部位易變換，在瞬間內數(shù)量可明顯增減。發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干羅音，有時不用聽診器亦可聽及，謂之哮鳴音。