高血壓病人圍手術(shù)期處理課件

61、輟學(xué)如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。高血壓病人圍手術(shù)期處理高血壓病人圍手術(shù)期處理61、輟學(xué)如磨刀之石，不見其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無適俗韻，性本愛丘山。高血壓病人圍手術(shù)期處理高血壓病人圍手術(shù)期處理曾興強(qiáng)富臨醫(yī)院麻醉科高血壓病人的圍術(shù)期處理和麻醉選擇，應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)要求，選擇對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉方法和麻醉藥。第一期高血壓病人的麻醉選擇與一般病人無任何區(qū)別。對(duì)第二期，特別是第三期高血壓病人，往往合并其它臟器的器質(zhì)性病變，麻醉選擇宜慎重。（二）基本病理改變

1、全身小動(dòng)脈痙攣，及由此引起的外周血管阻力增加。2、長(zhǎng)期高血壓可促進(jìn)和加重動(dòng)脈粥樣硬化和小動(dòng)脈透明樣變。3、冠狀動(dòng)脈硬化和左心室做功增加，使心臟的氧供和氧耗失衡（三）對(duì)器官功能的影響

1、心血管系統(tǒng)：（1）持續(xù)后負(fù)荷升高導(dǎo)致左室擴(kuò)大和肥厚。（2）心肌供氧受限而耗氧量增加，引起心肌氧供需失衡或心肌梗塞。（3）心肌收縮力降低，CO降低，可導(dǎo)致左心衰竭。（4）小動(dòng)脈壁增厚，管腔變窄，使其舒縮機(jī)能發(fā)生障礙。在同樣程度的平滑肌舒縮時(shí)，可產(chǎn)生較政黨更為劇烈的血壓變化。2、腦：（1）腦血管的硬化和痙攣，可降低腦血流量，減少腦的供血和供氧。（2）腦血管的舒縮機(jī)能降低，麻醉期間血壓下降易引起腦灌注不足和血栓形成；血壓升高易引起腦充血、水腫或出血。3、腎：（1）早期僅有小動(dòng)脈痙攣，無明顯癥狀和體征。（2）腎小動(dòng)脈硬化階段，引起腎實(shí)質(zhì)缺血、萎縮和纖維化，表現(xiàn)為腎功能不全。（3）腎缺血又可增加腎素釋放，激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，使血壓升高加劇，形成惡性循環(huán)。4、其它：（1）眼底：可見視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣，眼底動(dòng)脈硬化，嚴(yán)重者可發(fā)生滲出，出血及視乳頭水腫。（2）血管容積減少，對(duì)低血容量的代償能力降低。二、麻醉前的病情估計(jì)

（一）一般估計(jì)

1、收縮壓持續(xù)高于24kPa（180mmHg）者，圍手術(shù)期間腦溢血的發(fā)生率比血壓正常者高3.4倍。2、收縮壓低于24kPa（180mmHg）或（和）舒張壓低于14.7kPa（110mmHg）者，不應(yīng)成為手術(shù)麻醉的禁忌證。舒張壓高于14.7kPa（110mmHg）者，應(yīng)經(jīng)系統(tǒng)治療后手術(shù)。3、合并器官功能損傷者：（1）有充血性心衰史或體征者，術(shù)中易發(fā)生心衰或急性肺水腫（2）有冠心病或ECG顯示心肌缺血者，圍術(shù)期間有發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)；有心肌梗塞史者，6個(gè)月內(nèi)不宜行擇期手術(shù)。（3）近期內(nèi)（3個(gè)月）有腦血管意外者，應(yīng)避免擇期手術(shù)。（二）根據(jù)高血壓的發(fā)病階段來估計(jì)

1、一期高血壓病人的麻醉危險(xiǎn)性與血壓正常人無明顯區(qū)別，但術(shù)中易發(fā)生血壓波動(dòng)。2、二期高血壓病人的麻醉危險(xiǎn)性增加，但與術(shù)前血壓控制程度有關(guān)。對(duì)藥物治療的反應(yīng)較好，一般來說，麻醉處理多無太大困難。3、三期高血壓病人的麻醉危險(xiǎn)性大，但與術(shù)前器官功能受損程度有關(guān)。因此，擇期手術(shù)前，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的藥物治療，以期血壓穩(wěn)定和器官功能改善。4、急進(jìn)型高血壓病人，若未能及時(shí)控制容易發(fā)生腦血管意外、充血性心衰、心肌梗塞或腎功能衰竭等。麻醉的危險(xiǎn)性很大，不宜行擇期手術(shù)三、抗高血壓藥與麻醉

（一）利尿藥包括以雙氫克尿噻為代表的噻嗪類，以速尿?yàn)榇淼膹?qiáng)效利尿劑和以安體舒通為代表的保鉀利尿劑。1、藥理作用：（1）抑制遠(yuǎn)端腎小管的近側(cè)端對(duì)鈉、氯、鉀（安體舒通除外）的重吸收，增加鈉、水的排出。（2）通過減少小動(dòng)脈壁內(nèi)的鈉含量，使血管平滑肌松弛。（3）降低血管平滑肌對(duì)兒荷酚胺的敏感性。2、注意事項(xiàng)（1）長(zhǎng)期服用者可引起低血鉀癥、低血鈉癥和血容量減少。（2）低血鉀癥可使非法去極化肌松藥的作用增強(qiáng)，呼吸抑制延長(zhǎng)；易引起心律失常；增強(qiáng)洋地黃的毒性。（3）低血鈉癥和低血容量可降低病人對(duì)失血的代償能力，麻醉期間易發(fā)生低血壓。（二）腎上腺能抑制藥

代表藥物為利血平和胍乙啶。1、藥理作用：（1）抑制去甲腎上腺素的合成。（2）抑制囊泡膜的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，阻止神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，減少遞質(zhì)的儲(chǔ)存。（3）排空和“耗竭”交感神經(jīng)末梢囊泡中儲(chǔ)存的神經(jīng)遞質(zhì)，并有中樞鎮(zhèn)靜作用。2、注意事項(xiàng)：（1）長(zhǎng)期服用者可引起中樞神經(jīng)抑制，可加重全麻藥對(duì)心肌抑制和血管擴(kuò)張作用，用藥量應(yīng)酌減。（2）因麻醉、失血或體位改變，容易發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩。（3）發(fā)生低血壓時(shí)，對(duì)間接交感胺類藥物的反應(yīng)不佳，有時(shí)需靜點(diǎn)去甲腎上腺素。（三）鈣通道阻斷劑

常用藥包括硝苯地平（心痛定，Nifedipine）、維拉帕米（異搏定，Verapamil）和地爾硫卓（硫氮卓酮，Diltiazam）等。1、藥理作用：（1）阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，及從細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存庫中釋放；降低血漿腎素的活性。（2）抑帛血管平滑肌的收縮，降低外周血管阻力，使血壓降低。對(duì)冠脈有擴(kuò)張作用，但對(duì)靜脈的作用較弱。（3）對(duì)心臟有不同程度的負(fù)性肌力作用，使心肌耗氧量減少。對(duì)竇房結(jié)的自律性和房室傳導(dǎo)有抑制作用，使心率減慢。2、注意事項(xiàng)：（1）長(zhǎng)期服用者，與全麻藥對(duì)心肌抑制和血管擴(kuò)張作用有協(xié)同作用。（2）有增強(qiáng)局麻藥對(duì)房室傳導(dǎo)的阻滯作用。（3）可增強(qiáng)芬太尼的心動(dòng)過緩作用。（四）β-腎上腺能受體阻斷劑常用藥有阿替洛爾（氨酰心安，Atenolol）、普萘洛爾（心得安，Propranolol）、美托洛爾（倍他樂克，Metoprolol）等。1、藥理作用：（1）主要阻滯β1－受體，使心率減慢，心肌收縮力降低，使CO降低。（2）作用于腎臟，阻滯腎臟β受體使腎素分泌減少。（3）作用于突觸前膜使去甲腎上腺素釋放減少，降低血管阻力。（4）阻滯中樞β－受體，抑制中樞興奮性神經(jīng)元，而使外周交感神經(jīng)的興奮減弱。2、注意事項(xiàng)：（1）長(zhǎng)期服用者，對(duì)麻醉、創(chuàng)傷、失血和缺氧的耐受能力降低，麻醉期間易發(fā)生頑固性低血壓和心動(dòng)過緩。（2）與麻醉藥的負(fù)性心肌力作用有協(xié)同效果。（3）發(fā)生低血壓時(shí)應(yīng)首先減淺麻醉，若對(duì)間接作用的藥物無效時(shí)，應(yīng)選用異丙腎上腺素。（五）中樞性交感神經(jīng)抑制劑

代表藥物為可樂定（可樂寧，Clonidine）和甲基多巴（Methydopa）。1、藥理作用：（1）直接激動(dòng)下丘腦和延髓的中樞突觸后α2受體，使抑制性神經(jīng)元活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致外周交感神經(jīng)受抑制，引起心率減慢，CO下降和血壓降低。（2）在外周可激活突觸前膜的α受體，減少遞質(zhì)的釋放。2、注意事項(xiàng)：（1）因?yàn)榭蓸范ň哂忻黠@的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，長(zhǎng)期服用者對(duì)全麻藥的耐最降低，可增強(qiáng)其對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制作用。（2）可光定的半衰期較短，術(shù)前突然停藥可引起停藥綜合征，表現(xiàn)為血壓迅速升高、心率增快、出汗等，因此應(yīng)持續(xù)服用到手術(shù)當(dāng)天。

四、麻醉前檢查和準(zhǔn)備

（一）檢查

1、血壓：入院后每天測(cè)血壓至少2次，掌握基礎(chǔ)血壓水平，以便及時(shí)調(diào)整藥物治療。2、檢查ECG以了解心肌供血及心律情況。3、對(duì)二期高血壓者，應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖，以了解心臟結(jié)構(gòu)、大小及LVEF.4、腎功能檢查應(yīng)包括尿常規(guī)、BUN和血肌酐清除率。5、有心、腦、腎合并癥者應(yīng)請(qǐng)相應(yīng)科室專家會(huì)診，協(xié)助判斷病情和治療。（二）一般準(zhǔn)備1、鎮(zhèn)靜：消除對(duì)住院和手術(shù)治療的恐懼感，創(chuàng)造安靜環(huán)境，避免過度疲勞。2、糾正電解質(zhì)紊亂，防治低血鉀及低血鈉。3、判斷和糾正低血容量。（三）術(shù)前高血壓的處理

1、一期高血壓者，術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。2、二期以上者應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療，控制血壓在穩(wěn)定滿意水平，保證重要器官的氧供需平衡。3、血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)參與病人對(duì)血壓變化時(shí)的反應(yīng)來確定。一般認(rèn)為收縮壓低于24kPa（mmHg）、舒張壓低于14.7kPa（mmHg）較為安全。（四）術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用

1、選擇合適的藥物和劑量，充分注意麻醉用藥與抗高血壓藥之間的相互作用。2、盡量避免選用中樞性降壓藥或酶抑制劑。3、抗高血壓藥可持續(xù)用藥到手術(shù)當(dāng)天，以免發(fā)生血壓過度波動(dòng)。4、正確認(rèn)識(shí)抗高血壓藥的藥理作用及可能發(fā)生的副作用

五、麻醉處理

（一）一般原則

1、選擇對(duì)循不影響小，可控性強(qiáng)的麻醉方法和麻醉藥物。2、提供完善的麻醉鎮(zhèn)痛效果。3、適度鎮(zhèn)靜以減少各種應(yīng)激反應(yīng)。4、維持術(shù)中血壓穩(wěn)定，保證組織器官的血流灌注，避免血壓劇烈波動(dòng)。5、加強(qiáng)麻醉期間的監(jiān)測(cè)。（二）麻醉前用藥

1、鎮(zhèn)靜藥的用量應(yīng)適當(dāng)增加，以避免精神緊張引起術(shù)前血壓波動(dòng)。2、抗膽堿藥可選用莨菪堿，以免心率增快。東莨菪堿與鴉片類制劑合用，既有明顯鎮(zhèn)靜作用，又簋少引起心動(dòng)過速，可選用。3、術(shù)前長(zhǎng)期服用β阻滯劑或利血平類藥者，選用阿托品可預(yù)防術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心動(dòng)過緩。（三）麻醉方法的選擇

1、局部麻醉：（1）僅適用于體表、局限的短小手術(shù)。（2）要求阻滯完善，鎮(zhèn)痛完全。（3）避免發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)，但局麻藥中慎用腎上腺素。（4）適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥以避免精神緊張引起的血壓波動(dòng)

2、椎管內(nèi)麻醉:

（1）高血壓病人常合并相對(duì)血容量不足，阻滯范圍過廣可引起大幅度血壓降低，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理。（2）腰麻適用于低位阻滯，控制麻醉平面在胸10以下。（3）連續(xù)硬膜外阻滯：①可控性強(qiáng)，分次給藥可達(dá)到滿意阻滯范圍而對(duì)循環(huán)的影響較緩和，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，適用于下肢和腹部中、小手術(shù)。②對(duì)腹部手術(shù)的牽引痛尚難完全消除，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用輔助藥。③對(duì)于較復(fù)雜手術(shù)可選用硬膜外阻滯加淺全身麻醉，鎮(zhèn)痛和肌松效果好，減少全麻藥用量，對(duì)阻斷手術(shù)的應(yīng)激瓜有利，術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后并發(fā)病。④應(yīng)避免術(shù)中發(fā)生血壓突然降低，有主張用持續(xù)硬膜外注藥方法，術(shù)中血壓波動(dòng)較小。3、全身麻醉：

（1）多采用復(fù)合全麻。一般選用鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)的靜脈麻醉藥和對(duì)血壓控制較靈活的吸入麻醉藥相結(jié)合。（2）應(yīng)防止全麻誘導(dǎo)期發(fā)生的血壓過低和氣管插管時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重心血管反應(yīng)。（3）避免手術(shù)結(jié)束后發(fā)生血壓反跳。（四）麻醉管理

1、避免血壓過高：（1）維持血壓不高于平時(shí)最高水平。（2）血壓過高易引起顱內(nèi)出血，眼底出血，心肌耗氧量增加導(dǎo)致心肌缺血、心律失常或心衰等。（3）引起血壓升高的原因：①精神緊張，鎮(zhèn)痛不全，麻醉過淺。②缺氧或CO2蓄積。③藥物的影響，因阻力血管的舒縮功能受損，對(duì)具有交感興奮的藥物非常敏感。④輸液速度過快或量過大。（4）高血壓的處理：①針對(duì)原因治療。②對(duì)血壓持續(xù)升高者，可以速效短效降壓藥治療，如烏拉地爾（壓寧定）、尼莫地平、硝普鈉或硝酸甘油等。2、避免血壓過低：

（1）血壓降低不超過基礎(chǔ)血壓的1/4-1/3。（2）血壓過低易導(dǎo)致心肌缺血、腦血栓形成及腎臟灌注不足。（3）引起血壓降低的原因：①相對(duì)血容量不足或失血。②麻醉過深或麻醉范圍過寬。③降壓藥與麻醉藥的相互作用。④手術(shù)的影響，如內(nèi)臟牽引、壓迫大血管等。（4）低血壓的處理：①針對(duì)原因治療。②應(yīng)用小量升壓藥，有時(shí)需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。③應(yīng)用小量升壓藥，有時(shí)需用直接作用的藥物如苯腎上腺素、去甲腎上腺素。

3、術(shù)中輸液：除一般輸液原則外應(yīng)注意：

（1）在麻醉初期，原來處于緊縮狀態(tài)的阻力及容量血管開始舒張，引起血容量相對(duì)不足，應(yīng)快速補(bǔ)充液體以防血壓大幅度降低。（2）麻醉恢復(fù)期，應(yīng)避免輸液過多而引起的容量超負(fù)荷。4、麻醉期間的監(jiān)測(cè)：

（1）根據(jù)病情和手術(shù)復(fù)雜