多發(fā)性肌炎和皮肌炎的診治進(jìn)展

皮肌炎/多肌炎診治進(jìn)展孫凌云整理ppt第一頁，共三十五頁。概要臨床特征發(fā)病機(jī)制診斷治療整理ppt第二頁，共三十五頁。PM/DM定義橫紋肌非化膿性炎性肌病，多累及四肢近端及頸部肌群，皮肌炎還伴有多種形態(tài)的皮膚損害，PM/DM常累及多種臟器，可伴發(fā)腫瘤和其它結(jié)締組織病。1863年Wagner首次報(bào)道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮膚病癥，1891年命名本病為皮肌炎直到近50年，隨著診斷、治療及實(shí)驗(yàn)技術(shù)的提高，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)才比較全面。整理ppt第三頁，共三十五頁。PM臨床特征隱襲起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸進(jìn)展。年齡>18歲近段肢體肌無力和頸屈肌無力，眼肌及面肌很少累及食管功能障礙和環(huán)咽部阻塞吞咽困難、誤吸(少見)PM并不常見，易將包涵體肌炎〔IBM〕誤診為PM整理ppt第四頁，共三十五頁。頸屈肌無力整理ppt第五頁，共三十五頁。DM臨床特征特征性皮損：向陽性皮疹、Gottron征、披肩征、V字征、甲小皮增厚、皮下鈣質(zhì)沉著肌無力病癥輕重不一，以股四頭肌最為突出無肌炎性皮肌炎〔dermatomyositissinemyositis〕〔疾病開展不同階段〕無皮炎性皮肌炎〔dermatomyositissinedermatitis〕〔無皮損、病理符合DM、易誤診為PM〕整理ppt第六頁，共三十五頁。向陽性皮疹Gottron征整理ppt第七頁，共三十五頁。V字征披肩征甲小皮增厚，甲皺襞僵直毛細(xì)血管擴(kuò)張整理ppt第八頁，共三十五頁。A化膿性炎癥辦鈣質(zhì)沉著〔箭頭〕BX線平片示皮下或肌內(nèi)鈣質(zhì)沉著NEJMOct12,1995P978整理ppt第九頁，共三十五頁。IBM臨床特征發(fā)病年齡>50歲早期即可出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端功能障礙股四頭肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌無力為主肌無力和肌萎縮對(duì)稱性差實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CK正?；蜉p度異常炎癥指標(biāo)通常無異常整理ppt第十頁，共三十五頁。IBM患者，早期出現(xiàn)指屈肌〔C〕和指伸肌〔D〕受累。整理ppt第十一頁，共三十五頁。肌外表現(xiàn)發(fā)熱、晨僵、關(guān)節(jié)痛、乏力等肺〔肺間質(zhì)病變，10%，與抗合成酶抗體有關(guān)〕抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手〞心臟〔房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過速，急性期還可出現(xiàn)心肌炎，心力衰竭等〕腎臟〔少見〕整理ppt第十二頁，共三十五頁。肌炎與惡性腫瘤總體來說，DM伴腫瘤發(fā)生率要高于PM整理ppt第十三頁，共三十五頁。發(fā)病因素免疫介導(dǎo)觸發(fā)環(huán)境因素感染:CoxsackieB1,HIV,HTLV-1,HepatitisB,Influenza,Echovirus,Adenovirus藥物:statins,hydroxycholoquine,cochicine,procainamide,phenytoin,ACEInhibitors,D-penicillamine

遺傳因素HLAA1,B8,DR3整理ppt第十四頁，共三十五頁。PM和IBM的免疫病理機(jī)制CD8+T細(xì)胞侵入表達(dá)MHC-I類抗原的肌纖維B細(xì)胞和NK細(xì)胞似乎在PM和IBM中作用不大PM和IBM肌纖維的MHC-I類分子表達(dá)明顯上調(diào)兩者不同之處：IBM炎癥消退后，病理檢查可發(fā)現(xiàn)邊緣空泡，肌纖維萎縮和彎曲，電鏡下可發(fā)現(xiàn)絲狀結(jié)構(gòu)整理ppt第十五頁，共三十五頁。PM中T細(xì)胞穿過細(xì)胞壁并識(shí)別肌纖維抗原過程中涉及的分子、受體和配體MHC-Ⅰ類分子過度表達(dá)整理ppt第十六頁，共三十五頁。DM的免疫病理機(jī)制體液免疫占主導(dǎo)地位抗原主要靶位為肌內(nèi)膜毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞炎性細(xì)胞〔B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞〕圍繞血管周圍浸潤在抗原引導(dǎo)下，CD4+T細(xì)胞輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，在補(bǔ)體參與下引起微血管損害肌束膜下肌纖維萎縮是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纖維血流灌注缺乏，肌纖維缺血壞死最終，肌纖維周圍毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少，剩余毛細(xì)血管管腔代償性擴(kuò)張。整理ppt第十七頁，共三十五頁。DM的免疫病理改變肌纖維血管數(shù)量減少，剩余血管代償性擴(kuò)張肌纖維血管數(shù)量減少，剩余血管代償性擴(kuò)張整理ppt第十八頁，共三十五頁。診斷-輔助檢查心肌酶譜肌電圖肌肉活檢皮膚活檢整理ppt第十九頁，共三十五頁。心肌酶譜CK、ALD、AST、ALT、LDH——對(duì)診斷不具有特異性CK水平升高是由于肌壞死或細(xì)胞膜滲漏，主要為MM同工酶增高偶爾，在無病癥的個(gè)體出現(xiàn)CK增高，可能與運(yùn)動(dòng)、藥物、溶血或肌營養(yǎng)不良有關(guān)肌酶水平通常與疾病活動(dòng)性一致DM患者病情活動(dòng)時(shí)，肌酶水平有時(shí)并不升高PM病情活動(dòng)時(shí)，肌酶水平總是升高的糖皮質(zhì)激素本身可以使CK水平降低，糖皮質(zhì)激素治療后肌酶?？擅黠@下降，但不一定出現(xiàn)肌力改善整理ppt第二十頁，共三十五頁。肌電圖肌電圖纖顫波正銳波插入激惹高頻放電短時(shí)限低電壓多相運(yùn)動(dòng)電位無特異性可指導(dǎo)肌活檢部位MRI如肌電圖不能直到肌活檢，應(yīng)考慮行MRI檢查整理ppt第二十一頁，共三十五頁。DM肌肉病理

炎性細(xì)胞沿血管周圍或肌束膜浸潤肌束膜下肌纖維萎縮晚期，毛細(xì)血管數(shù)量顯著減少，剩余毛細(xì)血管管腔代償性擴(kuò)張DM晚期毛細(xì)血管正常毛細(xì)血管整理ppt第二十二頁，共三十五頁。PM肌肉病理多灶性淋巴細(xì)胞浸潤和侵入正常肌纖維組織CD8/MHC-I復(fù)合體MHC-I表達(dá)上調(diào)〔綠色〕CD8+T細(xì)胞侵犯表達(dá)MHC-I肌纖維(橙色)整理ppt第二十三頁，共三十五頁。IBM實(shí)驗(yàn)室檢查和病理Labs:CK正?；?lt;10倍正常值炎癥指標(biāo)正常Pathology邊緣空泡包涵體20-30%活檢陰性整理ppt第二十四頁，共三十五頁。藥物治療方案選擇整理ppt第二十五頁，共三十五頁。常用的免疫抑制劑整理ppt第二十六頁，共三十五頁。IVIG靜脈輸注丙種球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次)根據(jù)理論機(jī)制，免疫球蛋白應(yīng)對(duì)DM最為有效可改善局部PM患者的肌無力病癥〔70%〕副作用較少，但費(fèi)用昂貴整理ppt第二十七頁，共三十五頁。其它免疫抑制劑-驍悉整理ppt第二十八頁，共三十五頁。整理ppt第二十九頁，共三十五頁。T細(xì)胞特異性免疫抑制劑環(huán)孢素A和FK506〔FK506作用強(qiáng)度=100*CsA〕炎性肌病可伴發(fā)肺間質(zhì)病變〔ILD,10%〕,其機(jī)制不清，有研究認(rèn)為CD8+T細(xì)胞在其中發(fā)揮重要作用T細(xì)胞特異性免疫抑制治療可能為新的治療途徑KAZUKI等研究認(rèn)為，除DM合并急性ILD時(shí)，CsA+激素均對(duì)大局部患者有效對(duì)于難治性ILD〔包括使用過CsA〕，F(xiàn)K506仍然有效〔5refractoryPM/DMpatientswithILD[includingCsA]，treatedwithFK506；3improvedpromptly,1graduallyandsteadily,andanothercaserespondedslowlyafterprednisolonedosewasincreased.Nonedevelopedadverseeffects〕整理ppt第三十頁，共三十五頁。整理ppt第三十一頁，共三十五頁。生物制劑CD28/CTLA-4的單克隆抗體TNF-α單克隆抗體Rituximab整理ppt第三十二頁，共三十五頁。整理ppt第三十三頁，共三十五頁。謝謝！整理ppt第三十四頁，共三十五頁。內(nèi)容總結(jié)皮肌炎/多肌炎診治進(jìn)展。近段肢體肌無力和頸屈肌無力，眼肌及面