延遲愈合和不愈合

延遲愈合和不愈合目的延遲愈合/不愈合的定義不愈合的原因不愈合的分型治療原則不愈合的預(yù)防延遲愈合AO：對(duì)同等類型的骨折和相同年齡的患者，如果骨折在預(yù)期的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有愈合，可診斷為延遲愈合。OTA：一個(gè)骨折比常規(guī)情況下需要更多時(shí)間來(lái)愈合1個(gè)月4個(gè)月不愈合AO：骨折仍然存在，而且愈合停止。如果不采取外科干預(yù)則骨折不會(huì)愈合。通常為6-8個(gè)月。FDA：骨折發(fā)生后的9個(gè)月內(nèi)沒(méi)有愈合而且在三個(gè)月內(nèi)的放射學(xué)檢查中沒(méi)有進(jìn)展。FDA1986OTA：骨折沒(méi)有愈合，而且將不會(huì)愈合。

骨折愈合一個(gè)折斷的骨能愈合，因?yàn)樗鼣嗔?當(dāng)然，它需要良好的生物性和機(jī)械性環(huán)境。為什么還會(huì)有不愈合發(fā)生?不愈合的病因全身性：營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)血管性疾病抽煙不遵從醫(yī)囑局部性：

感染

血供的破壞

骨折的機(jī)械因素

骨折的部位全身性因素－營(yíng)養(yǎng)不良充分的蛋白和能量對(duì)于愈合是必須的篩查檢查：

血清白蛋白總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)血清白蛋白低于3.5，以及淋巴細(xì)胞低于1,500/ml，則認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良。Seltzeret.al.JPEN1981全身性因素－神經(jīng)血管性疾病糖尿?。―iabetes）截癱（Paraplegia

）慢性酗酒（Chronicalcoholism）脊柱裂（Spinabifida）脊髓空洞癥（Syringomyelia）麻風(fēng)病（Leprosy）全身性因素－抽煙抽煙降低周圍血流，從而降低周圍氧的含量回顧性研究顯示：抽煙使愈合時(shí)間延長(zhǎng)增加了不愈合的發(fā)生44個(gè)抽煙者中，2例不愈合59個(gè)不抽煙者中，0例不愈合

Schmitz,M.A.e.t.al.CORR1999全身性因素－不遵從醫(yī)囑(患者的依從性差)術(shù)后康復(fù)和患者的個(gè)性及生活方式有關(guān)不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重不正確的飲食...局部因素－感染感染會(huì)妨礙骨折愈合炎癥使骨折間隙增寬使骨折端產(chǎn)生不穩(wěn)定局部因素－血供的破壞原始的骨折移位骨折類型:

粉碎骨缺失多段骨折軟組織損傷(血運(yùn)和氧供給)原始損傷手術(shù)損傷局部因素－骨折的機(jī)械因素不恰當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性骨折端有間隙，缺乏機(jī)械性刺激彈性太大太細(xì)

局部因素－骨折的部位一些部位的骨由于解剖血供上的特點(diǎn)，而有不愈合的危險(xiǎn)，如：第五跖骨基底骨折股骨頸骨折腕舟骨骨折

骨折不愈合的分型肥大型不愈合萎縮型不愈合缺血型不愈合假關(guān)節(jié)型不愈合肥大型不愈合主要原因是:缺乏機(jī)械性穩(wěn)定象腳型馬蹄型缺血型不愈合損傷或手術(shù)造成補(bǔ)者部位的缺血

萎縮型不愈合缺乏應(yīng)力傳導(dǎo)骨吸收無(wú)骨痂形成假關(guān)節(jié)型不愈合骨折端存在持續(xù)活動(dòng)假關(guān)節(jié)形成伴有滑膜的纖維軟骨腔遲延愈合的診斷臨床:腫脹發(fā)紅疼痛實(shí)驗(yàn)室:ESRCRPWBC放射學(xué):骨折間隙增寬激惹性骨痂內(nèi)固定物松動(dòng)遲延愈合的早期診斷很重要！正常遲延愈合的治療非手術(shù)治療:不負(fù)重或減少負(fù)重石膏保護(hù)觀察6周輔助治療電磁刺激超聲波治療

ESW

體外震波(Extracorporealshockwave)手術(shù)治療穩(wěn)定性(如果需要可更換內(nèi)固定)植骨不愈合的診斷病史臨床體征連續(xù)的X線片詳細(xì)了解病史受傷情況(高能量或低能量損傷)是否為開(kāi)放損傷骨折端有無(wú)疼痛有無(wú)感染癥狀手術(shù)切口有無(wú)滲出或愈合問(wèn)題臨床檢查對(duì)線畸形軟組織情況紅斑、紅疹，發(fā)熱，滲出肢體的血運(yùn)情況骨折端的穩(wěn)定情況影像學(xué)檢查正側(cè)位X線片（序列）應(yīng)力位X線片CT：有內(nèi)固定物干擾時(shí)CT有幫助對(duì)于肥大型不愈合，X線平片有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)骨折線隱性（低度）感染使不愈合的診斷很困難放射性核素掃描锝99——有炎性骨修復(fù)表現(xiàn)鎵67——骨折端有濃集銦Ⅲ標(biāo)記的白細(xì)胞掃描適合急性感染

敏感性83-86%，特異性84-86%技術(shù)優(yōu)于锝和鎵NepolaJVe.t.al.JBJS1993MerkelKDe.t.al.JBJS1985隱性（低度）感染－MRI髓腔內(nèi)不正常的T2增強(qiáng)信號(hào)和T1減低信號(hào)可分辨出竇道和死骨Mason研究：敏感性為100%,特異性63%,準(zhǔn)確性93%BerquistTHet.al.MagnResImgModicMTet.al.Rad.Clin

NurAm1986MasonMDet.al.Rad.1989隱性（低度）感染－組織活檢需要在抗生素停用72小時(shí)后進(jìn)行多部位取材進(jìn)行有氧、厭氧、真菌等培養(yǎng)開(kāi)放的活檢不可靠，因?yàn)樗鶛z細(xì)菌會(huì)被粘多糖所保護(hù)GristinaAGel.alInstConLect1990不愈合的治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療超聲波電刺激骨髓注射不愈合的治療穩(wěn)定性生物學(xué)增強(qiáng)根除感染穩(wěn)定－鋼板一般來(lái)說(shuō)是最好的方法使骨折塊之間獲得加壓糾正不良復(fù)位需要使用加壓裝置波形鋼板可提供充足的空間來(lái)植骨完全負(fù)重可能需要很長(zhǎng)時(shí)間70歲，女性

肱骨近端骨折不愈合(假關(guān)節(jié)形成)

LHSP+自體髂骨植骨術(shù)后7個(gè)月傷后1年穩(wěn)定－髓內(nèi)針從生物力學(xué)角度更適合股骨和脛骨動(dòng)力鎖定可獲得:旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定軸向加壓擴(kuò)髓很重要:使接觸更緊密更穩(wěn)定

42-B3(GustilotypeIIIB)

36歲,男性8mUTN擴(kuò)髓增加直徑

4個(gè)月后愈合42-B3(GustilotypeIIIB)

36歲,男性不愈合的治療穩(wěn)定生物學(xué)增強(qiáng)根除感染植骨—自體松質(zhì)骨骨生成含有活的骨細(xì)胞來(lái)源骨誘導(dǎo)含有間充質(zhì)細(xì)胞骨傳導(dǎo)提供骨生長(zhǎng)的支架從骨盆獲取自體松質(zhì)骨髂前上棘髂后上棘植骨—自體松質(zhì)骨皮質(zhì)骨松質(zhì)骨條雙面均有皮質(zhì)骨的骨純松質(zhì)骨傷后8個(gè)月12-B