護(hù)理診斷-課件

王某，女、25歲、已婚、漢、職員患者于2月前洗澡時(shí)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有包塊，無自覺癥狀，未重視。近來有刺痛感，在家人陪同下前來就診。自發(fā)現(xiàn)包塊以來，患者情緒緊張，入睡困難，急切等待診斷結(jié)果。

護(hù)理診斷發(fā)展史1950年首次提出1953年提出護(hù)理計(jì)劃中應(yīng)包括護(hù)理診斷1973年ANA納入護(hù)理程序并下了定義1982年NANDA成立1990年NANDA重新定義1994年通過了128個(gè)1995年衛(wèi)生部護(hù)理中心建議使用護(hù)理診斷衛(wèi)生部護(hù)理中心護(hù)理診斷小組推薦的常用護(hù)理診斷共有18個(gè)1998年148個(gè)2000年155個(gè)2002年167個(gè)護(hù)理診斷的定義和分類護(hù)理診斷(nursingdiagnosis)

是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。

aclinicaljudgementaboutindividual,familyorcommunityresponsestoactualorpotentialhealthproblems/lifeprocesses.nursingdiagnosisprovidethebasisforselectionofnursinginterventionstoachieveoutcomesforwhichthenurseisaccountable.

1990年NANDA

護(hù)理診斷的組成、類型和陳述方式組成名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素1、名稱:

清理呼吸道無效2、定義:

個(gè)體處于無法清理呼吸道的分泌物及阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態(tài)。3、診斷依據(jù):

主要依據(jù)①咳嗽無力或無效;②無法排出呼吸道分泌物。次要依據(jù)①呼吸音異常,有水泡音或干鳴音;②呼吸深度、速率及節(jié)律的改變;③面色青紫或蒼白。

4、相關(guān)因素

①疾病方面的原因如呼吸道炎癥、害怕咳嗽或無力咳嗽,神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多發(fā)性神經(jīng)根炎、扁桃體或腺體水腫肥大或先天性異常;②治療方面如手術(shù)引起;③情景方面如周圍環(huán)境的溫度及濕度不當(dāng)、對(duì)環(huán)境產(chǎn)生恐懼和不安;④成長發(fā)育方面如新生兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善、嬰兒及兒童出現(xiàn)氣管異物及扁桃體肥大、老年人活動(dòng)減少反射差,活動(dòng)無力。

名稱

是對(duì)護(hù)理對(duì)象就其健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。（用陳述性短語）例：體液過多皮膚完整性受損焦慮活動(dòng)無耐力

定義

是對(duì)護(hù)理診斷名稱內(nèi)涵的清晰、正確的描述和解釋，并以此與其他診斷相鑒別。例母乳喂養(yǎng)有效：母嬰雙方都表現(xiàn)出對(duì)母乳喂養(yǎng)過程的熟練和滿意狀態(tài)。焦慮：個(gè)人的一種模糊的不適感，其來源通常是非特異性的和未知的。有窒息的危險(xiǎn)：出現(xiàn)意外窒息的高度危險(xiǎn)狀態(tài)（可供吸入的空氣不足）。診斷依據(jù)

是作出該護(hù)理診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)通常需要存在（80%-100%具備）次要依據(jù)支持作用（50%-79%具備）例體溫過高主要的：體溫高于正常范圍。次要的：皮膚發(fā)紅；觸之有熱感；呼吸增快；心動(dòng)過速；痙攣或驚厥。4、相關(guān)因素：是指促成護(hù)理診斷成立和維持的原因或情境疾病（病理生理）方面心理方面與治療有關(guān)情境方面發(fā)展方面例：一個(gè)患有肺結(jié)核的病人

焦慮：與……有關(guān)

護(hù)理診斷的類型

1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。（此時(shí)此刻正經(jīng)歷著、已存在的）例體溫過高腹瀉語言溝通障礙

2、危險(xiǎn)的護(hù)理診斷

是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。（目前尚未發(fā)生，但有危險(xiǎn)因素存在，若不干預(yù)，就一定會(huì)發(fā)生）例有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)

3、健康的護(hù)理診斷

是對(duì)個(gè)人、家庭、社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平潛能的描述。（希望保持和增進(jìn)）例潛在的社區(qū)應(yīng)對(duì)增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)有效陳述方式1、三部分陳述：PES公式多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷

P(Problem)—問題（護(hù)理診斷的名稱）

E(Etiology)—病因（相關(guān)因素）

S(SymptomsandSigns)—癥狀和體征（包括實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果）

例：疼痛：

胸痛：

與胸膜炎癥有關(guān)。

PSE2、二部分陳述PE

多用于危險(xiǎn)的護(hù)理診斷例：有感染的危險(xiǎn)：與化療引起的白細(xì)胞減少有關(guān)。

PE

3、一部分陳述：P

常用于健康的護(hù)理診斷例：潛在的精神健康增強(qiáng)

P

注：目前臨床多采用二部分陳述方式合作性問題合作性問題（Collaborativeproblem)是指由于各種原因造成的或可能造成的生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化，并與其他醫(yī)護(hù)人員共同處理以減少發(fā)生的問題。陳述方式：

潛在并發(fā)癥：ㄨㄨㄨㄨ或PC：ㄨㄨㄨㄨ（potentialcomplication)

要說明的是所有的并發(fā)癥并非都是合作性的問題護(hù)士能預(yù)防和處理護(hù)理診斷骨突部皮膚發(fā)紅有皮膚完整受損的危險(xiǎn)肌肉萎縮有廢用綜合癥的危險(xiǎn)褥瘡形成皮膚完整性受損咳嗽無力清理呼吸道無效護(hù)士不能預(yù)防的合作性問題出血潛在并發(fā)癥：出血心律不齊潛在并發(fā)癥：心律不齊健康狀況、問題護(hù)士能否獨(dú)立制定措施達(dá)到一個(gè)目的是否護(hù)理診斷是否需要醫(yī)療和護(hù)理的措施才能達(dá)到病人的目的是否合作性問題不需護(hù)理干預(yù)制定和執(zhí)行一定的預(yù)防治療和促進(jìn)健康措施監(jiān)測(cè)和執(zhí)行醫(yī)囑評(píng)價(jià)情況制定和實(shí)施在護(hù)理領(lǐng)域中的干預(yù)合作性問題與護(hù)理診斷的區(qū)別護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷是個(gè)體或群體對(duì)健康問題的綜合反應(yīng)患一種疾病往往有數(shù)個(gè)護(hù)理診斷隨病程的變化而變化用護(hù)理手段來解決醫(yī)療診斷用一個(gè)確切的名稱來說明其癥狀及病理生理變化一種疾病一般情況下只有一個(gè)診斷一旦確診不會(huì)改變用醫(yī)療手段，手術(shù)或藥物來治療護(hù)理診斷的形成過程

組織和整理資料分析資料分析問題形成診斷進(jìn)行分類整理與標(biāo)準(zhǔn)比較核實(shí)初步診斷確定問題找出相關(guān)因素正確陳述例：一個(gè)嚴(yán)重肺炎患者可以有護(hù)理診斷

清理呼吸道無效：與肺炎引起的分泌物過多、咳嗽無力有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與呼吸功能差有關(guān)。