永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一例課件

永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一例11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值。——希臘12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的?！獝勐蕴?5、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！擞来孀笊锨混o脈畸形伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一例永存左上腔靜脈畸形伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一例11、用道德的示范來(lái)造就一個(gè)人，顯然比用法律來(lái)約束他更有價(jià)值?！ＥD12、法律是無(wú)私的，對(duì)誰(shuí)都一視同仁。在每件事上，她都不徇私情?！旭R斯13、公正的法律限制不了好的自由，因?yàn)楹萌瞬粫?huì)去做法律不允許的事情?！诘?4、法律是為了保護(hù)無(wú)辜而制定的。——愛略特15、像房子一樣，法律和法律都是相互依存的?！擞来孀笊锨混o脈畸形伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過速一例

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院司道遠(yuǎn)永存左上腔靜脈是體靜脈的先天性畸形中最多的一種。在正常胚胎發(fā)育過程中,左前主靜脈近端逐漸退化變細(xì)而形成左房斜靜脈,如果此退化過程不完個(gè),則左房斜靜脈異常粗人,即成為左上腔靜脈殘留也稱永存左上腔靜脈。隨著心導(dǎo)管和心血管造影檢查,以及心血管手術(shù)的廣泛開展,越來(lái)越多的病例被發(fā)現(xiàn),術(shù)前明確診斷有重要的臨床意義。約90%永存左上腔是通過擴(kuò)張的冠狀靜脈竇口進(jìn)入右房,這些患者一般沒有臨床癥狀大部分患者同時(shí)存在右上腔靜脈,左右上腔靜脈通過左無(wú)名靜脈相通,左上腔靜脈的血流通過冠狀靜脈竇口進(jìn)入（圖A）患者男,46歲,因“反復(fù)陣發(fā)心悸2年,再發(fā)1次”入院。體格檢查:BP:120/80mmHg,雙肺呼吸音清,心界不大,心率88次/分,心律齊,無(wú)雜音。胸片未見異常。心臟彩超：左室略增厚(12mm),左室收縮功能測(cè)值正常。入院ECG正常,院外ECG示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。。患者在局部麻醉下采用Seldinger法穿刺右股靜脈置入HIS束電機(jī)及兩極刺激電極,當(dāng)穿刺左鎖骨下靜脈送入導(dǎo)引鋼絲時(shí),X線影像不正確而且導(dǎo)絲不能進(jìn)入下腔靜脈故換用右鎖骨下靜脈成功將導(dǎo)絲送入下腔靜脈,通過推送造影劑，導(dǎo)引鋼絲走行特點(diǎn)及穿刺針回流血特點(diǎn)判斷患者合并永存左上腔靜脈畸形。通過左鎖骨下靜脈置入十極冠狀靜脈竇(CS)標(biāo)測(cè)電極。心室S1S1程序500ms開始刺激，至300ms出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，心房SS2程序600/500ms—20/10ms掃描，可見跳躍現(xiàn)象，心房S1S1320ms刺激可誘發(fā)出心動(dòng)過速并且心動(dòng)過速A波在前，無(wú)向性傳導(dǎo)，故該患為AVNRT。于多個(gè)位置消融均不成功，后選擇一位置偏上區(qū)，并且未標(biāo)測(cè)到希氏束電位（小A大V波），20瓦放電出現(xiàn)交界性心律（持續(xù)放電3分鐘），再次心房S1S1刺激不能誘發(fā)心動(dòng)過速，S1S1程序270ms刺激出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，心房S1S2程序500/400—10ms刺激無(wú)跳躍現(xiàn)象，消融成功。永存左上腔靜脈畸形使CS口明顯擴(kuò)大,壓迫或牽拉竇口周圍的心房肌纖維導(dǎo)致心肌各向異性程度增加,當(dāng)激動(dòng)經(jīng)過擴(kuò)大的竇口傳導(dǎo)時(shí),傳導(dǎo)途徑延長(zhǎng),更易導(dǎo)致房室結(jié)雙徑路并誘發(fā)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。放置CS標(biāo)測(cè)電極,多數(shù)文獻(xiàn)推薦從永存左上腔靜脈途徑,連接多導(dǎo)電生理記錄儀時(shí)順序剛好相反。CS明顯擴(kuò)張,使導(dǎo)管在竇內(nèi)擺動(dòng)大,因此記錄的CS電圖波形較小且不穩(wěn)定。另由于CS口增大使竇口上緣與HIS束的間距減小,消融時(shí)導(dǎo)管必須貼靠竇口區(qū)域,而CS明顯擴(kuò)張回流血量增大,又會(huì)使消融導(dǎo)管貼靠不穩(wěn),在竇口區(qū)與竇內(nèi)擺動(dòng)較大,穩(wěn)定性差,為避免損傷房室結(jié),只能采取間斷放電,緩慢升高電壓方式。采用Swartz鞘管支撐,可增加消融導(dǎo)管的穩(wěn)定性,降低導(dǎo)管操作的難度,明顯減少標(biāo)測(cè)時(shí)間和放電次數(shù),增加手術(shù)的安全性。放置鞘管之前排除誤穿入鎖骨下動(dòng)脈對(duì)避免嚴(yán)重并發(fā)癥具有重要意義,因穿刺進(jìn)針部位鎖骨下動(dòng)脈位置較深,對(duì)多數(shù)病例已經(jīng)超出了經(jīng)皮壓迫止血的范圍,如果用直徑較大的鞘管誤擴(kuò)張了鎖骨下動(dòng)脈,多需皮膚切開直視下壓迫止血或截?cái)噫i骨后直視下止血。避免用鞘管誤擴(kuò)張鎖骨下動(dòng)脈的原則是在用鞘管擴(kuò)張之前判斷是否穿刺入鎖骨下靜脈,方法如下:首先根據(jù)穿刺針回血速度及顏色判斷,血液快速噴出可肯定是穿入了鎖骨下動(dòng)脈,但是緩慢血液并不能完全排除穿入動(dòng)脈;另外最重要的是導(dǎo)絲的走行,導(dǎo)絲進(jìn)入鎖骨下靜脈后在脊柱右側(cè)沿心影右緣內(nèi)入右心房,繼續(xù)推送導(dǎo)絲可過膈肌影入下腔靜脈,這是穿入鎖骨下靜脈的可靠的征象如果穿入左鎖骨下動(dòng)脈,導(dǎo)絲可進(jìn)入升主動(dòng)脈達(dá)主動(dòng)脈根部或?qū)Ыz直接進(jìn)入降主動(dòng)脈,前者在透視下可見導(dǎo)絲沿脊柱中線走行,并且到達(dá)主動(dòng)脈根部時(shí)前進(jìn)受阻,后者透視下特征是導(dǎo)絲在脊柱左側(cè)下行,并可繼續(xù)前進(jìn)過膈肌影,并且下行不受阻。但是當(dāng)合并PLSVC時(shí)導(dǎo)絲進(jìn)入左鎖骨下靜脈后的走行與進(jìn)入降主動(dòng)脈相似,需要進(jìn)行鑒別。合并PLSVC時(shí)穿刺進(jìn)入鎖骨下靜脈的主要特征包括穿刺時(shí)無(wú)進(jìn)入動(dòng)脈的表現(xiàn),另一重要特征是導(dǎo)絲雖然經(jīng)脊柱左側(cè)走行但繼續(xù)推送導(dǎo)絲時(shí)并不能繼續(xù)下行過膈肌,而是經(jīng)冠狀靜脈竇走行進(jìn)入右心房。當(dāng)然經(jīng)穿刺針造影是可靠的鑒別方法。26、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭