鎖骨下靜脈穿刺術(shù)-課件

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

及常見問題處理CCU姚玲玲1ppt課件深靜脈穿刺目的迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。監(jiān)測中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營養(yǎng)、化療藥物等）需長期補(bǔ)液及（或）外周靜脈條件差的患者。靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。2ppt課件適應(yīng)證

各類休克病人脫水、失血和血容量不足大量輸血、換血療法靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養(yǎng)心血管及其他大而復(fù)雜的手術(shù)年齡>70歲行腹部中等以上手術(shù)缺乏外周靜脈通道或條件不好放置起搏導(dǎo)管3ppt課件禁忌證

躁動(dòng)不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平臥位的患者胸膜頂上升的肺氣腫患者鎖骨或第一肋骨骨折的患者、血?dú)庑鼗颊?，避免行頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染者，應(yīng)另選穿刺部位穿刺靜脈有血栓形成者嚴(yán)重血小板減少或凝血功能障礙者，應(yīng)避免行鎖骨下靜脈穿刺。4ppt課件應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-1鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。5ppt課件6ppt課件7ppt課件應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-2鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下??；后方則為鎖骨下動(dòng)脈，動(dòng)、靜脈之間由厚約5mm的前斜角肌隔開；下方為第1肋，內(nèi)后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結(jié)構(gòu)相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對(duì)靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

8ppt課件應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-3

左側(cè)較粗的胸導(dǎo)管及右側(cè)較細(xì)的淋巴管在靠近頸內(nèi)靜脈的交界處進(jìn)入鎖骨下靜脈上緣，右側(cè)頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側(cè)的左頭臂靜脈匯合。左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)需注意切勿損傷胸導(dǎo)管，從而引起乳糜胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。

9ppt課件應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)-4

在靠近胸骨角后側(cè)，兩側(cè)頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動(dòng)脈的后下側(cè)及鎖骨下靜脈的后側(cè)。10ppt課件體位準(zhǔn)備仰臥位頭低位15o肩背部墊高頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)11ppt課件體位準(zhǔn)備一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向?qū)?cè)。穿刺側(cè)肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴(kuò)大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應(yīng)采用頭低腳高位。心功能不全者可采用半臥位。

12ppt課件物品準(zhǔn)備肝素水2-4U/ml(NS500ml＋肝素1000~2000U)皮膚消毒物品2%的利多卡因5ml中心靜脈導(dǎo)管包三通、肝素帽壓力傳感器、沖洗裝置13ppt課件穿刺前準(zhǔn)備帶口罩、帽子、無菌手套嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則消毒，鋪洞巾肝素鹽水沖洗導(dǎo)管、并排空空氣檢查導(dǎo)引鋼絲有無彎折14ppt課件穿刺點(diǎn)的選擇15ppt課件穿刺點(diǎn)的選擇（鎖骨上入路）穿刺點(diǎn)選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.Ocm處。從解剖角度上講，以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為宜。16ppt課件穿刺點(diǎn)的選擇（鎖骨下入路）穿刺點(diǎn)選在鎖骨中點(diǎn)或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。17ppt課件局部麻醉：2%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉18ppt課件針尖指向胸骨上窩，緩慢進(jìn)針并持續(xù)保持針管內(nèi)負(fù)壓19ppt課件回抽見血后，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動(dòng)判斷是否進(jìn)入鎖骨下靜脈20ppt課件放入導(dǎo)引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定、避免鋼絲彎折。然后擴(kuò)皮21ppt課件沿導(dǎo)引鋼絲放置深靜脈導(dǎo)管，置入長度在15cm左右。22ppt課件拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗(yàn)導(dǎo)管是否通暢，再將NS注入避免導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。23ppt課件固定導(dǎo)管24ppt課件穿刺要點(diǎn)針尖應(yīng)指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關(guān)節(jié)處。進(jìn)針的深度通常為4.0~6.5cm，應(yīng)隨病人胖瘦而定。操作者要邊進(jìn)針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。

25ppt課件穿刺置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。穿刺方向始終朝向胸鎖關(guān)節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。鎖骨下靜脈離心臟較近，當(dāng)右心房舒張時(shí)，其壓力較低，操作與輸液時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入發(fā)生氣栓。26ppt課件病人應(yīng)取頭低位穿刺，且因吸氣可能形成負(fù)壓，因此插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。導(dǎo)管插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注肝素鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢，應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)、有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。

27ppt課件并發(fā)癥

感染出血、血腫氣胸和血胸靜脈血栓空氣栓塞心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷28ppt課件臨床意義中心靜脈壓升高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓正壓通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓降低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管舒縮功能失常：敗血癥29ppt課件

CVP與血壓變化的關(guān)系及處理CVP

BP

原因

處理低低

有效血容量不足，休克

充分補(bǔ)液低正常

心縮力良好，血容量不足

適當(dāng)補(bǔ)液，改善心功能高低

心功能不全或血容量相對(duì)過多

限制輸液，強(qiáng)心高正常

容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高

擴(kuò)張血管

正常高血管收縮，循環(huán)阻力增加適當(dāng)擴(kuò)管

正常低

心功能不全或容量不足

補(bǔ)液試驗(yàn)

注：補(bǔ)液試驗(yàn)：在5~10分鐘內(nèi)快速輸液100~200ml，如CVP不升高、血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。30ppt課件常見問題與處理導(dǎo)絲放置困難導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管放置困難導(dǎo)絲拔出困難出血心律失常31ppt課件一、導(dǎo)絲放置困難穿刺針進(jìn)入血管,抽推血液進(jìn)出順暢,但卻不能推送導(dǎo)絲進(jìn)入血管,多因?yàn)榇┐提橆^的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央,而是偏向一側(cè),血管壁堵住針頭造成,遇到這種情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn),可調(diào)整針尖方向,再放置導(dǎo)絲.通過壓低穿刺針桿使之靠近胸壁,此時(shí)針頭則上抬,可解決血管后壁堵住針頭使導(dǎo)絲不能放置的情況.同樣可分別通過上抬針桿、左偏、右偏解決相應(yīng)問題.送入導(dǎo)絲時(shí)可同時(shí)輕微捻轉(zhuǎn)J型頭導(dǎo)絲使之前進(jìn),如此幾次應(yīng)能成功.32ppt課件一、導(dǎo)絲放置困難針尖只部分進(jìn)入血管內(nèi),雖可抽得回血,但導(dǎo)絲送入會(huì)有困難,此時(shí)可稍推進(jìn)注射器,邊推邊抽,若仍可抽出血液,即可順利置入導(dǎo)絲;若稍推進(jìn)注射器則無血液抽出,說明針頭穿破血管,可稍退針管即可見血液涌入,證明針頭完全在血管內(nèi).33ppt課件一、導(dǎo)絲放置困難導(dǎo)絲已進(jìn)入血管.①導(dǎo)絲推也推不動(dòng),撥也撥不出,多考慮導(dǎo)絲在血管內(nèi)打折造成,可連同針管稍退出一點(diǎn),多能解決問題,若仍不行則只有連同穿刺針與導(dǎo)絲一同撥出,重新穿刺.②導(dǎo)絲進(jìn)入血管3~125px時(shí),不能繼續(xù)推進(jìn),但能后退,多考慮鎖骨下靜脈迂曲及靜脈內(nèi)膜嵴形成之故,靜脈內(nèi)膜嵴是指頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈交界處在靜脈腔內(nèi)出現(xiàn)向頭臂靜脈入口方向的嵴狀內(nèi)膜突起,其形態(tài)大多呈月芽狀,游離緣較基底部為薄.在靜脈角內(nèi)有19%的可見到內(nèi)膜嵴,28%的頸內(nèi)靜脈出口瓣膜降入靜脈角的腔內(nèi),這兩種情況均可影響頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈的有效出口徑及靜脈血的回流,也增加了靜脈置管時(shí)操作損傷瓣膜和內(nèi)膜嵴的可能.在向血管內(nèi)插送導(dǎo)引鋼絲時(shí),一旦遇到阻力決不能再往前送,應(yīng)首先拔出導(dǎo)絲,觀察導(dǎo)絲是否有損傷,再抽吸穿刺針驗(yàn)證針頭是否在血管里,對(duì)彎曲血管應(yīng)使用小彎或大彎J形導(dǎo)絲.如果仍有阻力,可通過穿刺針注射少量造影劑在透視下觀察,這有助于正確判斷血管走向以及血管彎曲的部位和范圍.確定插入導(dǎo)絲或?qū)Ч芾щy的原因后,可采用鎖骨下靜脈遠(yuǎn)端穿刺、鎖骨上靜脈穿刺、導(dǎo)絲導(dǎo)管塑形等措施。34ppt課件二、導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈鋼絲進(jìn)入血管出現(xiàn)阻力,稍稍有力后,則能繼續(xù)推進(jìn)卻有導(dǎo)絲在粗糙的沙紙上磨擦的感覺,這是由于導(dǎo)絲彎曲較大,與針口之間磨擦造成的.此時(shí)如果置管,以后經(jīng)x線證實(shí)多進(jìn)入了頸內(nèi)靜脈,但將導(dǎo)絲稍退出后,使患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),穿刺針斜面向下,針尖指向甲狀軟骨下方或環(huán)狀軟骨處,再繼續(xù)推送導(dǎo)絲,往往多能避免進(jìn)入頸內(nèi).35ppt課件三、導(dǎo)絲放置困難導(dǎo)引鋼絲放置成功后,用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下軟組織,通常情況下,只需擴(kuò)張皮膚即可放置導(dǎo)管了,因往下擴(kuò)張?zhí)嘁讚p傷血管造成血腫.但在少數(shù)情況下可造成放置導(dǎo)管困難:①不配合、燥動(dòng)和胸大肌易激惹的病人.因病人上肢用力活動(dòng)等原因造成胸大肌處于緊張狀態(tài),這種病人需鎮(zhèn)靜后置管.②胸大肌特別發(fā)達(dá)的病人,則需用擴(kuò)張器反復(fù)2~3次才能充分?jǐn)U張皮下肌肉組織后,方能置管成功.對(duì)這類病人不可強(qiáng)行置管,本人曾遇強(qiáng)行推送導(dǎo)管致導(dǎo)絲成螺旋狀,只得全部撥出重新穿刺,充分?jǐn)U張皮下組織后方置管成功.36ppt課件四、導(dǎo)絲拔出困難導(dǎo)管放置成功后應(yīng)撥出導(dǎo)引鋼絲,如導(dǎo)絲拔不動(dòng)，可連同導(dǎo)管一起稍外撤，再試撥導(dǎo)絲、多能撥出，然后再一同推送至目標(biāo)位置后撥出鋼絲.這種情況多考慮鋼絲在血管內(nèi)打折或曲屈造成.37ppt課件五、出血如果沒有出凝血障礙,鎖穿一般不會(huì)引起大出血.穿刺中出血多由于刺入動(dòng)脈