病例討論之創(chuàng)傷性腸系膜血腫一例實用課件

病例討論之創(chuàng)傷性腸系膜血腫一例（21:00）醫(yī)保患者男，46歲，因“不慎跌倒致左側(cè)肢體外傷疼痛一小時”自行步入急診外科診室就診。問診時追問有無其他部位受傷，患者訴稍感左側(cè)腹痛，無其他不適。既往體鍵。查體：神志清，精神好。左肘、左膝皮膚挫傷，關(guān)節(jié)活動良好。腹平坦，左側(cè)中腹部片狀皮膚挫傷約10cm×10cm，無肌緊張，有壓痛，無反跳痛。肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。2輔助檢查：（1）左肘、左膝X線（-）。（2）腹部B超、腹部X線(患者拒絕)?？紤]患者外傷后腹痛，建議留觀，患者拒絕。囑患者：暫禁食；病情變化，及時就診；明日早上復(fù)診。3(23:30)患者由妻子陪同，再次步入急診外科診室，訴左側(cè)中腹部疼痛加重，呈持續(xù)脹痛，無嘔吐、便血。再次查體：HR90次/分，BP135/85mmHg。神志清，痛苦貌。腹平坦，左側(cè)中腹部皮膚挫傷處腹肌稍緊張，壓痛明顯，反跳痛不明顯。肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音（-）。腸鳴音3~4次/分。4輔助檢查：腹部B超、腹部X線(患者拒絕→同意)?；厥揪匆娒黠@異常。予留觀，囑患者暫禁食，家屬留陪注意觀察腹痛變化。5(第二天02:30)患者訴左側(cè)中腹部疼痛持續(xù)加重，呈持續(xù)脹痛，無其他不適。第三次查體：HR96次/分，BP125/80mmHg。神志清，痛苦貌(呻吟)。前額冷汗。腹平坦，左側(cè)中腹部皮膚挫傷處腹肌緊張（拒按），壓痛、反跳痛。肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。移動性濁音（-）。腸鳴音1~2次/分。6與患者及家屬溝通后決定一步到位，行全腹部CT平掃+增強。CT回示有陽性結(jié)果，聯(lián)系普外科會診后住院治療。經(jīng)治療患者腹痛逐漸減輕，傷后兩周病情初步穩(wěn)定，無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)飲食，好轉(zhuǎn)出院。7住院第一天急查血常規(guī)WBC17.8×109/L，NEU%85.2%，Hb124g/L。住院第三天復(fù)查血常規(guī)WBC8.8×109/L，NEU%63.6%，Hb82g/L。住院第五天復(fù)查血常規(guī)WBC6.9×109/L，NEU%64.6%，Hb95g/L。8查體：神志清，精神好。住院第一天急查血常規(guī)WBC17.無腹腔活動性出血、腸管缺血壞死穿孔證據(jù)（動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、床邊腹部B超、腹部立位X線、腹部CT、腹穿）。您以前診斷過幾例這樣的病例呢？3、一旦延誤診治，后果極為嚴重（可能危及生命）！無創(chuàng)檢查：CT（高敏感性、高特異性）神志清，痛苦貌(呻吟)。(第二天02:30)患者訴左側(cè)中腹部疼痛持續(xù)加重，呈持續(xù)脹痛，無其他不適。CT回示有陽性結(jié)果，聯(lián)系普外科會診后住院治療。1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）2、腹腔實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）住院第三天復(fù)查血常規(guī)WBC8.適應(yīng)證：腹痛無持續(xù)加重；需注意：如未合并腸管破裂、穿孔，傷后早期可能無明顯腹膜刺激征！8×109/L，NEU%63.住院第一天急查血常規(guī)WBC17.輔助檢查：91011121314152、腹腔實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）腹平坦，左側(cè)中腹部片狀皮膚挫傷約10cm×10cm，無肌緊張，有壓痛，無反跳痛。(第二天02:30)患者訴左側(cè)中腹部疼痛持續(xù)加重，呈持續(xù)脹痛，無其他不適。住院第一天急查血常規(guī)WBC17.2、對比劑從腸系膜血管漏出（特異征象）查體：神志清，精神好。無腹腔活動性出血、腸管缺血壞死穿孔證據(jù)（動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、床邊腹部B超、腹部立位X線、腹部CT、腹穿）。(23:30)患者由妻子陪同，再次步入急診外科診室，訴左側(cè)中腹部疼痛加重，呈持續(xù)脹痛，無嘔吐、便血。住院第一天急查血常規(guī)WBC17.1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）腹平坦，左側(cè)中腹部皮膚挫傷處腹肌緊張（拒按），壓痛、反跳痛。與患者及家屬溝通后決定一步到位，行全腹部CT平掃+增強。3、搶救室患者腹部CT檢查依從性較高，但如果認為診斷不明的腹痛患者需要，盡量說服患者及家屬檢查（平掃+增強）！1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）無腹腔活動性出血、腸管缺血壞死穿孔證據(jù)（動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、床邊腹部B超、腹部立位X線、腹部CT、腹穿）。住院第三天復(fù)查血常規(guī)WBC8.8×109/L，NEU%85.2、就診結(jié)束離院，短時間內(nèi)在特殊時段再次就診的需高度重視，很可能病情發(fā)生明顯變化，因為患者已經(jīng)認為不能再拖延！2、就診結(jié)束離院，短時間內(nèi)在特殊時段再次就診的需高度重視，很可能病情發(fā)生明顯變化，因為患者已經(jīng)認為不能再拖延！16171819您以前診斷過幾例這樣的病例呢？1、一種特殊類型的腹部閉合性損傷！2、發(fā)生率低，容易漏診！3、一旦延誤診治，后果極為嚴重（可能危及生命）！20閉合性腸系膜損傷病因臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療預(yù)后21病因腹部受外力驟然沖擊，腸管發(fā)生劇烈快速位移，造成腸系膜挫傷、腸系膜內(nèi)血管撕裂出血。22臨床表現(xiàn)腹部外傷后腹部持續(xù)疼痛，可能進行性加重；內(nèi)出血相關(guān)癥狀、體征，出血量大時可能有休克表現(xiàn)。需注意：如未合并腸管破裂、穿孔，傷后早期可能無明顯腹膜刺激征！疾病進展過程中可能出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)、腸管壞死穿孔后出現(xiàn)典型腹膜刺激征。23診斷1、病史2、癥狀、體征3、輔助檢查化驗：血常規(guī)無創(chuàng)檢查：CT（高敏感性、高特異性）有創(chuàng)檢查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔鏡24CT表現(xiàn)1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）一般呈某種形態(tài)，與肝、脾破裂所致的腹腔積血有一定區(qū)別，后者多積聚于膈下間隙、肝腎隱窩、結(jié)腸溝旁或盆腔，而很少見于腸曲之間。25CT表現(xiàn)2、對比劑從腸系膜血管漏出（特異征象）3、腸系膜脂肪內(nèi)滲出（非特異征象）4、腸壁增厚（非特異征象）26鑒別診斷1、腸管挫傷、穿孔、破裂2、腹腔實質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎）3、膽道損傷4、膀胱損傷5、腹部大血管損傷注意其他合并損傷！27治療一、非手術(shù)治療適應(yīng)證：腹痛無持續(xù)加重；腹膜刺激征不明顯；無腹腔活動性出血、腸管缺血壞死穿孔證據(jù)（動態(tài)復(fù)查血常規(guī)、床邊腹部B超、腹部立位X線、腹部CT、腹穿）。禁食、胃腸減壓、靜脈高營養(yǎng)、止血、廣譜抗菌藥物、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。必要時輸血。同時做好術(shù)前準備！！可能中轉(zhuǎn)手術(shù)！！281、腸管挫傷、穿孔、破裂3、腸系膜脂肪內(nèi)滲出（非特異征象）問診時追問有無其他部位受傷，患者訴稍感左側(cè)腹痛，無其他不適。輔助檢查：經(jīng)治療患者腹痛逐漸減輕，傷后兩周病情初步穩(wěn)定，無明顯并發(fā)癥，恢復(fù)飲食，好轉(zhuǎn)出院。肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。您以前診斷過幾例這樣的病例呢？1、一種特殊類型的腹部閉合性損傷！考慮患者外傷后腹痛，建議留觀，患者拒絕。6%，Hb95g/L。有創(chuàng)檢查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔鏡神志清，痛苦貌(呻吟)。您以前診斷過幾例這樣的病例呢？住院第一天急查血常規(guī)WBC17.查體：神志清，精神好。(第二天02:30)患者訴左側(cè)中腹部疼痛持續(xù)加重，呈持續(xù)脹痛，無其他不適。問診時追問有無其他部位受傷，患者訴稍感左側(cè)腹痛，無其他不適。住院第一天急查血常規(guī)WBC17.CT回示有陽性結(jié)果，聯(lián)系普外科會診后住院治療。查體：神志清，精神好。2、就診結(jié)束離院，短時間內(nèi)在特殊時段再次就診的需高度重視，很可能病情發(fā)生明顯變化，因為患者已經(jīng)認為不能再拖延！二、手術(shù)治療手術(shù)指征：綜合判斷1、癥狀2、體征3、化驗、檢查增強CT對比劑外溢，提示腸系膜血管損傷，有進行性活動性出血，很可能已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生腸管缺血壞死。29預(yù)后1、單純性腸系膜損傷，如能早期診斷，無論保守治療還是手術(shù)治療，絕大多數(shù)預(yù)后良好。2、預(yù)后不佳者多為延誤診治或合并其他嚴重損傷。30心得體會1、凡是腹部外傷后腹痛的，哪怕暫時沒有器質(zhì)性損傷的證據(jù)，也要高度重視，建議常規(guī)留觀并短暫禁食！2、就診結(jié)束離院，短時間內(nèi)在特殊時段再次就診的需高度重視，很可能病情發(fā)生明顯變化，因為患者已經(jīng)認為不能再拖延！313、搶救室患者腹部CT檢查依從性較高，但如果認為診斷不明的腹痛患者需要，盡量說服患者及家屬檢查（平掃+增強）！4、腹部外傷的病人，不要只開影像學(xué)檢查，或許血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶等化驗也對診斷確立有重要提示意義！325、診斷不明確的腹痛患者，一定要密切觀察病情，注意癥狀、體征的動態(tài)變化！也許當你再次站在患者床邊時，原來診斷不明確的此時已經(jīng)明確了！333、一旦延誤診治，后果極為嚴重（可能危及生命）！5、診斷不明確的腹痛患者，一定要密切觀察病情，注意癥狀、體征的動態(tài)變化！4、腹部外傷的病人，不要只開影像學(xué)檢查，或許血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶等化驗也對診斷確立有重要提示意義！輔助檢查：神志清，痛苦貌(呻吟)。1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）3、一旦延誤診治，后果極為嚴重（可能危及生命）！增強CT對比劑外溢，提示腸系膜血管損傷，有進行性活動性出血，很可能已經(jīng)或?qū)⒁l(fā)生腸管缺血壞死。1、腸系膜內(nèi)血腫（特異征象）腹部受外力驟然沖擊，腸管發(fā)生劇烈快速位移