指引導(dǎo)管致前降支急性閉塞例

指引導(dǎo)管致前降支急性閉塞例第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三病歷簡介患者男性，53歲，胸痛反復(fù)發(fā)作3個月，再發(fā)2日入院?；颊呓?個月中度體力活動（上2樓等）即誘發(fā)胸痛，近2日患者胸痛發(fā)作次數(shù)增多，每日發(fā)作5次左右，輕微體力活動即誘發(fā)，經(jīng)休息數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘可緩解。

否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，吸煙40支/日，30年。BP：120/70mmHg，HR：87次/分，竇性心律，無雜音，雙下肢無浮腫。第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查靜息ECG：竇性心律，未見明顯異常。平板運動試驗：提示胸痛發(fā)作時Ⅱ、Ⅲ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV生化常規(guī):肌鈣蛋白（-），心肌酶未見明顯異常,腎功能未見明顯異常。UCG：LA：36mm、LV：45mm、EF61%。胸片:兩肺紋理增粗、透亮度增高

第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三入院后治療阿司匹林100mgQd氯吡格雷150mgQd倍他樂克25mgBid阿托伐他汀20mgQN魯南欣康20mgBid第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三CAG結(jié)果LM正常LAD中段80%狹窄LCX中段70%管狀狹窄RCA近中段彌漫斑塊第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)經(jīng)過造影完畢，經(jīng)鞘管予肝素8000iu，選用6FEBU指引導(dǎo)管，隨導(dǎo)絲將指引導(dǎo)管送入主動脈根部，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管后方能將導(dǎo)管送入左冠內(nèi)，無嵌頓壓，可見導(dǎo)管頭進(jìn)入前降支近端，將導(dǎo)管回撤至左主干內(nèi)，準(zhǔn)備送入指引導(dǎo)絲，此時患者訴胸痛發(fā)作，血壓逐漸下降至50/30mmHg，心電監(jiān)護(hù)示ST段抬高，造影可見前降支閉塞第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)經(jīng)過患者突然意識喪失，抽搐，紫紺，呼吸減慢，心電監(jiān)護(hù)示心室纖顫，遂立即行電擊除顫6次和靜脈應(yīng)用搶救藥物，同時導(dǎo)管從左主干撤出，由于心跳未能恢復(fù)，需做持續(xù)胸外心臟按壓、人工呼吸，考慮為前降支急性血栓，靜脈使用欣維寧12mliv行心肺復(fù)蘇術(shù)同時，再次送入JL4.0指引導(dǎo)管至左冠開口，并沿導(dǎo)管送入指引導(dǎo)絲至前降支內(nèi)，造影見冠脈內(nèi)仍有血栓，再次予欣維寧12ml冠脈內(nèi)注射第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三手術(shù)經(jīng)過再次造影，前降支血流恢復(fù)TIMI3級，心電監(jiān)護(hù)提示ST段回落，患者意識與心律、呼吸逐漸恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定后送返病房繼續(xù)予欣維寧持續(xù)靜脈維持

第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三PCI過程一周后行前降支PCI選用JL4.0指引導(dǎo)管，送入BMW導(dǎo)引鋼絲至前降支遠(yuǎn)端，2.0/15mmRyujinPlus球囊10atm進(jìn)行擴(kuò)張，撤出球囊，送入Firebird3.5/29mm支架于狹窄處并釋放（16atm），支架完全擴(kuò)張第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三討論

冠脈介入性診斷與治療術(shù)中，左主干的急性閉塞往往可能導(dǎo)致病情的急轉(zhuǎn)直下，令術(shù)者猝不及防。術(shù)中出現(xiàn)冠脈急性閉塞的常見原因有：①冠脈夾層伴突然閉塞；②冠脈斑塊破裂血栓形成；③冠脈痙攣伴一過性血流障礙。第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三討論

從病理學(xué)方面來看，左主干并發(fā)癥的基礎(chǔ)在于其局部的不穩(wěn)定性斑塊。

從操作技術(shù)的角度來看，左主干并發(fā)癥發(fā)生多與術(shù)者的操作不當(dāng)有關(guān)。冠脈造影導(dǎo)管，指引導(dǎo)管，導(dǎo)引鋼絲，冠脈球囊與支架，任何一種器械與不穩(wěn)定性斑塊的物理接觸，甚至造影劑的強(qiáng)力沖刷，都可能導(dǎo)致局部血管內(nèi)膜的剝脫或撕裂，嚴(yán)重時，左主干可能發(fā)生即刻閉塞，并立即危及病人的生命。

第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三討論左主干血栓的形成也與局部的不穩(wěn)定性斑塊有關(guān)?？寡“迮c抗凝治療的不完全、病人對治療藥物的抗藥性、凝血系統(tǒng)的過度活躍等因素也往往參與其中。多數(shù)情況下，血栓自發(fā)形成于左主干，而停滯于左主干末端的分叉處。個別情況下，血栓也可能形成于指引導(dǎo)管內(nèi)并在器械推送下進(jìn)入左主干。第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三討論操作者因素：

（1）粗暴的導(dǎo)管操作

（2）同軸性不理想，造影管或指引管與左主干成角

（3）導(dǎo)管過度深插

（4）注射造影劑過于用力

（5）升主動脈形態(tài)和直徑情況評估不準(zhǔn)確，器械參數(shù)不熟悉，選用不適合型號的導(dǎo)管本例患者即由于肺氣腫導(dǎo)致垂位心，升主動脈較窄，選用了長頭導(dǎo)管，引起前降支開口斑塊破裂并導(dǎo)致急性血栓形成，導(dǎo)致前降支急性閉塞第三十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期三討論由于左主干前降支的重要性，一旦發(fā)生并發(fā)癥，癥狀大都嚴(yán)重，可出現(xiàn)嚴(yán)重胸悶痛，血壓改變，甚至如同本例病人，直接發(fā)生心室顫動、心跳驟停及阿斯綜合征表現(xiàn)，心電監(jiān)護(hù)明顯心律、心率、ST-T改變，所以出現(xiàn)這些崩潰征象時要首先查找左主干有無損傷，仔細(xì)觀察放射影像，尋找有無夾層或血栓形成及時開通血管是最重要的，本例患者從出現(xiàn)癥狀到血管開通不到20分鐘，患者血流動力學(xué)方趨于穩(wěn)定，否則單純心肺復(fù)蘇無法奏效第三十七頁，共三十九頁，編