糖尿病酮癥酸中毒病例討論課件

糖尿病酮癥酸中毒病例討論1病史：患者：邱**，女，68歲。主訴：多飲，多食，多尿20余年，伴頭暈、惡心20余天?，F(xiàn)病史：患者自訴20余年無明顯誘因出現(xiàn)多飲、多食、多尿，在我院確診“2型糖尿病”，先后予“二甲雙胍”、“胰島素”降糖，但用藥不規(guī)范，常自行換藥或停藥，且不控制飲食，于2019.01.14-2019.01.29在我科住院，后轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科，予相關(guān)對癥治療后，好轉(zhuǎn)出院。出院后未用降血糖，飲食主要以吃粥、喝湯為主，未測血糖，20余天前出現(xiàn)頭暈明顯，頸部屋里，伴嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，進(jìn)食則吐，無噴射性嘔吐，無嘔血，無畏寒發(fā)熱，近期感胸悶、心慌，無胸痛，在家未予特殊處理，癥狀無緩解，遂予2-25至我院門診就診，要求中西結(jié)合治療，收入我科?；颊咂鸩∫詠恚?、食納差，口干，睡眠差，大便正常，近期體重?zé)o明顯變化。2既往史：既往史：闌尾炎切除術(shù)，4月前因外傷導(dǎo)致左下肢骨折，在市中醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)“高血壓、冠心病”，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。家族史：否認(rèn)糖尿病家族史3查體：T:36.0℃P:112次/分R:20次/分BP:85/55mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，神志清楚，精神較差，檢查合作。頭顱五官無畸形，胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音。心前區(qū)無隆起，心率11次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，病理征未引出，雙下肢輕度浮腫。4為明確診斷，還需要了解哪些資料？56診斷什么？71.2型糖尿病酮癥酸中毒糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病腎病糖尿病腸道植物神經(jīng)病變

2.高血脂

3.頸椎病

4.貧血8糖尿病酮癥酸中毒(DKA)由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是糖尿病的急性合并癥。9定義：DKA高血糖酸中毒酮癥10【病因病理】（一）發(fā)病因素

1．與糖尿病病型的關(guān)系：1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。

2型則多在某些應(yīng)激情況下發(fā)生。在有的糖尿病人可以糖尿病酮癥酸中毒為首先表現(xiàn)。11DKA誘因有哪些？12忘記服藥或注射胰島素嚴(yán)重疾病或手術(shù)期間處理失當(dāng)高血糖情況下劇烈運(yùn)動飲食過量2.誘發(fā)因素：1314DKA發(fā)病的基本環(huán)節(jié)：胰島素生長激素皮質(zhì)醇兒茶酚胺胰高糖素15發(fā)病機(jī)制

16病理生理

嚴(yán)重失水酸中毒、酮血癥電解質(zhì)紊亂中樞神經(jīng)功能紊亂

17DKA的臨床表現(xiàn)呼吸快而深神智不清或昏迷嚴(yán)重劇渴

血糖，尿酮升高惡心、嘔吐18【臨床表現(xiàn)】一、癥狀（一）有關(guān)誘因的臨床表現(xiàn)（體溫升高、感染、腦卒中，心肌梗塞等）。（二）原有糖尿病癥狀加重，如煩渴、多尿、消瘦、軟弱等。（三）消化道癥狀惡心、嘔吐、腹痛。（四）神經(jīng)系癥狀頭痛嗜睡、甚至昏迷。19二、體征（一）神志改變。（二）kussmaul呼吸，爛蘋果氣味。（三）明顯的脫水癥狀。（尿量減少或無尿，皮膚彈性差，眼球下陷，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降，反應(yīng)遲鈍）（四）循環(huán)系統(tǒng)可呈虛脫，四肢厥冷，低血壓、休克。（五）腹部可有壓痛，可伴肌緊張，時誤為急腹癥。

20【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．一般檢查⑴尿糖：強(qiáng)陽性。⑵尿酮：陽性。⑶血象:白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高。

2．生化檢查⑴血糖：16．7～33．3mmol/L。⑵血酮：可超過8．6mmol/L。⑶血PH值，CO2CP。

PH≤7.1

或CO2CP<10mmol/L重度酸中毒

PH在7.1－7.2

或CO2CP在10－15mmol/L中度酸中毒

PH＞7.2

或CO2CP在15－20mmol/L輕度酸中毒⑷血清電解質(zhì)：鈉、氯化物↑。K＋↓。⑸血尿素氮、肌酐↑。⑹血清淀粉酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶↑。21

診斷依據(jù)：1、有糖尿病病史或家族史，有發(fā)病誘因。2、神志改變。3、皮膚干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。4、血糖、血酮過高。5、尿糖、尿酮陽性。6、血二氧化碳結(jié)合力及血PH值降低。2223鑒別診斷24鑒別診斷

注射胰島素、口服降糖藥、進(jìn)食過少、體力活動過度等病史。饑餓、心悸、出冷汗等交感神經(jīng)興奮的癥狀。BS<2.8mmol/L。低血糖昏迷(hypoglycemia)25高滲性非酮癥糖尿病昏迷臨床特點(diǎn)酮癥酸中毒高滲性糖尿病昏迷糖尿病類型胰島素依賴型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病誘因中斷胰島素治療、胰島素用量不足使用利尿劑、皮質(zhì)激素藥物、飲水不足、進(jìn)食過多的糖血糖常<40mmol/L或稍高常>40mmol/L，可達(dá)66.6mmol/L血酮明顯增高輕度增高或正常血滲透壓正常（280~300mmol/L）升高（≥320mmol/L）尿酮體強(qiáng)陽性弱陽性或陰性血鈉正常或較低升高或正常26乳酸酸中毒（diabeticlacticacidosis)

心肝腎功能不全、低血容量性休克、服用二甲雙胍類藥物病史厭食、惡心、昏睡及伴發(fā)病的癥狀血乳酸>5mmol/L，PH<7.35血糖正?；蛟龈?/p>

27治療：(一)治療原則：立即用胰島素糾正代謝紊亂，輸液補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂，消除誘因?！跋塞}后糖，先快后慢”28(二)治療措施補(bǔ)液總量約原體重的10%如無心衰，前2h入1000-2000ml，先快后慢，頭24小時總輸液量4000~5000ml先輸NS，血糖降至13.9mmol/L改5%GS可同時胃腸補(bǔ)液，占總量1/3~1/2

⒈輸液：29小劑量Ins(0.1U/Kg/小時）靜滴血糖下降速度3.9~6.1mmol/L/小時治療2小時后血糖無肯定下降（<2.8mmol/L/h），Ins加量（翻倍）尿酮消失后改為皮下Ins注射血糖低于13.9mmol/L時，要給5％GS或5％GNS＋RI，按RI1u：2-4g糖的比例，將血糖控制在11mmol/L，直到尿酮體轉(zhuǎn)陰。2、胰島素治療

303．補(bǔ)鉀

☆補(bǔ)鉀原則：1）治療前低即補(bǔ)

2）治療前正常：尿量>40ml/h，補(bǔ)；尿量<40ml/h，不補(bǔ)

3）治療前高于正?；蚰蛄?lt;30ml/h，不補(bǔ)

4）酮癥酸中毒糾正后口服數(shù)日