CACA胃癌整合診治指南(2022)要點(diǎn)

CACA胃癌整合診治指南（2022）要點(diǎn)摘要胃癌是世界常見惡性腫瘤之一。在中國，胃癌發(fā)病率與死亡率均居第3位。年來，隨著診療技術(shù)的提高及重點(diǎn)人群篩查的實(shí)施，胃癌患者的5年生存率逐漸提升，但日韓等胃癌治療先進(jìn)國家相比仍處于較低水平，亟需一部體現(xiàn)中國特色的診療指南指導(dǎo)胃癌的防治工作。中國抗癌協(xié)會（CACA）整合診治指南是在總會指導(dǎo)下，由胃癌專委會具體完成的這是目前為止納入胃癌相關(guān)學(xué)科體系最為完整的一部指南，秉承“全人、全身、全程、全息理念，關(guān)注“防篩-診-治-康”全程管理，體現(xiàn)學(xué)科融合、技術(shù)整合、多學(xué)科整合診療（MDTtoHIM）的理念，聚焦中國人群的流行病學(xué)特征、遺傳背景、原創(chuàng)研究成果及診療防控特色，納入國內(nèi)研究，兼顧醫(yī)療可及性，突出中醫(yī)特色和我國癌癥防控經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了“研究證據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)-患者需求”的整合。本指南為全國同道推薦證據(jù)類別高、可及性好、最具臨床實(shí)操指導(dǎo)價值的診治方案，可以更有針對性的指導(dǎo)中國的胃癌防治工作，改善中國胃癌患者預(yù)后，助力健康中國戰(zhàn)略。據(jù)全球最新數(shù)據(jù)表明，胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，新增108.9萬例；死亡率居第4位，新增死亡76.9萬例。在中國，2020年其發(fā)病率居惡性腫瘤第3位，存在性別、年齡及地區(qū)差異。中國胃癌5年生存率逐年上升，20年至24年.25年至29年和2010年至2014年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分別為30.2%、33.2%和35.9%。1預(yù)防與篩查胃癌的預(yù)防主要遵循三級預(yù)防原則，一級預(yù)防為病因?qū)W預(yù)防及不良生活方式干預(yù)以降低發(fā)病率，根除幽門螺桿菌（Hp）是最有效的一級預(yù)防策略。二級預(yù)防則通過有效篩查手段、早期發(fā)現(xiàn)以降低病死率。三級預(yù)防即規(guī)范化治療與康復(fù)管理以降低胃癌復(fù)發(fā)率，提高生存質(zhì)量及生存率。其中病因?qū)W預(yù)防尤為關(guān)鍵。高鹽飲食、吸煙飲酒、肥胖等生活方式，Hp、EB病毒（EBV）感染、胃腸微生物群及理化因素的職業(yè)暴露等均會增加胃癌發(fā)生風(fēng)險。遺傳因素亦起重要作用，可分為聚集性家族遺傳和散發(fā)性人群遺傳。此外，伴有癌前病變的癌前疾病者的胃癌風(fēng)險顯著升高。中國將胃癌高風(fēng)險人群定義為年齡＞40歲且符合下述任意一項(xiàng)者：1）高發(fā)地區(qū)人群；2）Hp感染者；3）既往患有癌前疾病；4）胃癌患者一級親屬；5）存在其他環(huán)境風(fēng)險因素。此外，應(yīng)注重對遺傳性胃癌風(fēng)險人群的篩查。目前指南采納胃蛋白酶原（PG）結(jié)合Hp檢測并聯(lián)合胃鏡精查作為篩查方案，并推薦新型篩查評分系統(tǒng)與篩查流程。2診斷胃癌的診斷包括血清學(xué)檢查、內(nèi)鏡診斷、影像學(xué)檢查與診斷、腹腔鏡診斷與分期以及病理診斷。血清學(xué)檢查包括PG1、PG2、PG1/PG2、胃泌素17（G-17）及腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199、AFP、CA724、CA125，聯(lián)合檢測可提高診斷靈敏度和特異度。內(nèi)鏡診斷推薦基于微血管微表面（VS）理論的放大內(nèi)鏡診斷流程，必要時聯(lián)合染色內(nèi)鏡，提高診斷準(zhǔn)確率。超聲內(nèi)鏡可反映胃壁浸潤程度，可作為cT分期的首選手段，也可輔助評估N分期。在影像學(xué)檢查與診斷中，腹盆增強(qiáng)CT是胃癌分期首選的檢查方法，可判斷淋巴結(jié)，肝臟及腹膜轉(zhuǎn)移情況。腹腔鏡探查及術(shù)中腹腔灌洗細(xì)胞學(xué)檢測可評估腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和程度。胃癌病理診斷：根據(jù)胃癌的大體分型不同可分為早期胃癌（EGC）和進(jìn)展期胃癌（AGC）。EGC分為普通型與特殊型，其中特殊類型EGC包括淺表擴(kuò)散性、微小胃癌（直徑＜0.5cm）和小胃癌（直徑為0.5?1.0cm）。AGC采用Borrmann分型：1型（結(jié)節(jié)隆起型）、2型（局限潰瘍型）、3型（浸潤潰瘍型）、4型（彌漫浸潤型，革囊胃），可反映浸潤生長能力和方向。3治療3.1內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療適用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性極低的EGC，包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）。絕對適應(yīng)證：1）無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）；2）病灶大小<3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）;3）胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變（HGIN）。擴(kuò)大適應(yīng)證：病灶大小<2cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌（cT1a）。對不符合上述適應(yīng)證，但手術(shù)風(fēng)險較大，可將內(nèi)鏡切除作為相對適應(yīng)證，應(yīng)注意腫瘤殘留及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。禁忌證：1）存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2）腫瘤侵犯固有肌層；3）不可耐受內(nèi)鏡下切除。內(nèi)鏡切除后局部復(fù)發(fā)者行內(nèi)鏡二次切除尚存爭議。3.2手術(shù)外科手術(shù)是胃癌治療的重要組成部分，首先要保證足夠的切除范圍。淋巴結(jié)清掃和消化道重建亦是胃癌手術(shù)關(guān)鍵。3.3藥物治療胃癌的藥物治療分為輔助、新輔助、轉(zhuǎn)化、晚期治療。輔助化療適于D2根治術(shù)后分期為期及期者，推薦氟尿嘧啶類聯(lián)合鉑類方案，并在6個月內(nèi)完成。不可耐受聯(lián)合方案者，可服氟尿嘧啶類單藥，不宜超過1年。對未達(dá)到D2或R0切除者，推薦術(shù)后放化療或MDTtoHIM。輔助化療建議始于術(shù)后4周，化療期間合理調(diào)整劑量。聯(lián)合化療不可耐受的患者可以減量或調(diào)整為單藥，盡量保證治療周期。a期術(shù)后不推薦輔助化療，b期術(shù)后是否需輔助化療尚無充分證據(jù)。期推薦方案為S-1單藥（服至術(shù)后1年），或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑。對cT4a/N+M0或cT4b/NxM0局部AGC,D2根治術(shù)后8個周期的奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧（SOX）方案非劣于奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱（XELOX）方案。DS序貫S-1較S-1單藥進(jìn)一步改善了期AGC生存。對于明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部AEG（cT3-4a/N+），推薦新輔助化療。對于難以實(shí)行R0手術(shù)的晚期病例，可通過轉(zhuǎn)化治療提高生存率。晚期治療又分為一線治療和二線及后線治療。一線治療適用于不可切除或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未接受系統(tǒng)性治療的胃癌。晚期二線及后線治療適用于初始化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展者。3.4放療放療在胃癌的治療中占據(jù)不可分割的地位，其中新輔助放療可顯著提高腫瘤降期率、R0切除率并改善生存時間且不顯著增加手術(shù)并發(fā)癥。行放療須有明確的治療指征：1）術(shù)前放療：可切除或潛在可切除的局部晚期胃癌；T3/T4和（或）局部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2）術(shù)后放療：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)且PT3/4和（或）N+;R1或R2手術(shù)切除術(shù)后。3）姑息減癥放療：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者為緩解癥狀。4）局部復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)部位不能手術(shù)且既往未接受過放療者，可行化放療后6?8周評價療效，爭取再次手術(shù)。相較于其他形式，調(diào)強(qiáng)放療（容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療、螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療等）更具優(yōu)勢。術(shù)前放療臨床靶區(qū)包括原發(fā)病灶、陽性淋巴結(jié)及高危淋巴結(jié)引流區(qū)。術(shù)后放療靶區(qū)應(yīng)結(jié)合原發(fā)病灶部位、切除清掃范圍、消化道重建方式以及術(shù)后病理情況。姑息治療的病例可僅照射原發(fā)病灶及引起癥狀的轉(zhuǎn)移病灶。放療同步化療時，化療為氟尿嘧啶類藥物，可選擇服或靜脈給藥。3.5特殊類型胃癌此外，一些特殊類型的胃癌根據(jù)其特點(diǎn)有不同的治療方式。4康復(fù)隨訪是胃癌康復(fù)治療的重要環(huán)節(jié)，確定隨訪的時間及內(nèi)容十分關(guān)鍵。對于EGC根治術(shù)后前3年每6個月1次；3?5年每年1次。對于AGC根治術(shù)后及不可切除姑息性治療：前2年每3個月1次；3?5年每6個月1次；5年后每年1次。對于期、發(fā)、癥狀惡化者應(yīng)3個月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括：病史問診、血常規(guī)、生化、Hp檢測CEA及CA19-9，每次均需檢查。而胸、腹、骨盆增強(qiáng)CT或/和超聲檢查在EGCR0術(shù)后1年內(nèi)每6個月檢查1次，第2?5年內(nèi)每年檢查1次。對于AGC根治術(shù)后及不可切除姑息性治療后，前2年每6?12個月檢查1次。內(nèi)鏡檢查在術(shù)后第1、3、5年各1次。除了隨訪，營養(yǎng)評估與治療也是胃癌康復(fù)治療的重點(diǎn)。實(shí)施營養(yǎng)治療應(yīng)遵循五階梯原則，首選營養(yǎng)教育，次選腸內(nèi)（EN）、腸外營養(yǎng)（PN）;首選EN,后選PN;首選服，后選管飼。推薦術(shù)前營養(yǎng)治療5?7天，術(shù)后至少繼續(xù)7天，甚至終身服營養(yǎng)補(bǔ)充。擬手術(shù)者預(yù)計(jì)圍手術(shù)期將有7天以上不能攝食時，或?qū)嶋H攝入量不足推薦攝入量60%且超過10天，應(yīng)積極予EN。具備下列情況之一者應(yīng)推遲手術(shù)而行術(shù)前EN:1）6個月內(nèi)體質(zhì)量丟失＞10%;2）BMI＜18.5;3）患者主觀整體評估（PGSGA）C級，4）無肝腎功能障礙但白蛋白＜30g/L。中醫(yī)中藥治療也可促進(jìn)胃癌康復(fù)治療，其根本原則為扶正抗癌。同時患者的心理康復(fù)也不可或缺，主要包括藥物治療和心理治療。對于心理治療，推薦全病程提供支持性心理干預(yù)，并與教育性干預(yù)相整合，以獲更好療效。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)體系的完善，提出了加速康復(fù)外科（ERAS）理念，通過建立MDTtoHIM管理團(tuán)隊(duì)，共同制訂個性化方案