耳鼻喉科疾病的診斷與合理用藥

耳鼻喉科疾病的診斷與合理用藥（一）中耳炎的診斷與合理用藥中耳炎（otitismedia）是耳部最常見(jiàn)炎性病變。病變可累及中耳全部或部分結(jié)構(gòu)，好發(fā)于兒童，若患者得不到及時(shí)治療，則可能導(dǎo)致中耳結(jié)構(gòu)破壞及功能受損，引起聽(tīng)力下降，嚴(yán)重者可致耳聾。中耳炎的炎性病變分為非化膿性和化膿性?xún)纱箢?lèi)，本節(jié)主要介紹非化膿性中耳炎——分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）和化膿性中耳炎——急性化膿性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）、慢性化膿性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）。通過(guò)學(xué)習(xí)及結(jié)合案例分析掌握分泌性中耳炎和化膿性中耳炎的診斷和合理的藥物治療措施。第一部分不同類(lèi)型中耳炎的病例概況案例1劉某，女，26歲，因雙耳悶堵伴聽(tīng)力下降1天就診?；颊?天前患上呼吸道感染后出現(xiàn)雙耳悶堵感，伴聽(tīng)力下降，間歇性低調(diào)耳鳴，呈轟鳴聲，輕度耳痛。未訴發(fā)熱、面癱、眩暈、惡心及嘔吐等癥狀。既往體健。鼻腔檢查可見(jiàn)雙鼻黏膜急性充血，雙下鼻甲稍大，鼻中隔居中，鼻道可見(jiàn)稀薄白色分泌物。間接鼻咽鏡檢查見(jiàn)鼻咽部黏膜急性充血，黏膜光滑，咽隱窩清晰，未見(jiàn)明顯占位。鼓氣耳鏡見(jiàn)雙側(cè)鼓膜完整，表面充血，輕度內(nèi)陷，透過(guò)鼓膜可見(jiàn)液氣面，鼓膜活動(dòng)受限。音叉試驗(yàn)示，林納（Rinne）試驗(yàn)陰性，韋伯（Weber）試驗(yàn)偏向右側(cè)。輔助檢查：聽(tīng)力檢測(cè)示輕度傳導(dǎo)性聾，低頻為主，純音測(cè)聽(tīng)（PTA）約40dB。聲導(dǎo)抗測(cè)試示，雙耳為B型曲線(xiàn)，聲發(fā)射均消失。顳骨CT示，鼓室內(nèi)可見(jiàn)密度均勻一致的陰影，乳突氣房可見(jiàn)液氣面。初步診斷：雙側(cè)分泌性中耳炎。診療措施：考慮為分泌性中耳炎（雙側(cè)），急性上呼吸道感染。口服頭孢克洛膠囊，一次0.25g，一日3次；口服標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊，一次300mg，一日3次；鼻沖洗及糠酸莫米松沖洗鼻腔。5天后復(fù)診，患者癥狀緩解。案例2張某，男，28歲，因右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛3天就診?；颊哂?周前午間，因右側(cè)外耳瘙癢，用棉棒擦拭后發(fā)生疼痛，未予以重視，5天前感覺(jué)疼痛加重，自行去藥店購(gòu)買(mǎi)阿莫西林膠囊、三黃片按照說(shuō)明書(shū)推薦劑量服用，疼痛癥狀未緩解，近2天右耳部疼痛劇烈伴發(fā)熱，自測(cè)體溫38.5℃，夜間無(wú)法入睡，故來(lái)我院就診。患者發(fā)病以來(lái)，飲食一般，兩便正常。既往史：既往體健，無(wú)其他內(nèi)科疾病史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)家族病病史。查體：T39.8℃，P80次/分，R26次/分，BP110/70mmHg。一般狀態(tài)可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。心肺聽(tīng)診正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。鼻：通暢，無(wú)分泌物，鼻竇無(wú)壓痛?？谇徽衬o(wú)出血點(diǎn)及潰瘍，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體不大。耳：右側(cè)外耳有黃色膿性分泌物，耳廓牽拉痛，乳突區(qū)壓痛。初步診斷：右側(cè)急性化膿性中耳炎診斷依據(jù)：右外耳道滲出膿性分泌物伴疼痛2天。體溫39.8℃，右側(cè)外耳道有黃色膿性分泌物，耳廓牽拉痛，乳突區(qū)壓痛。鑒別診斷：1．外耳道炎及癤腫外耳道口及耳道內(nèi)彌漫性腫脹，有滲出漿性分泌物，晚期局限成癤腫有膿，分泌物沒(méi)有粘液，耳聾不重是其特點(diǎn)。按壓耳屏劇痛，耳后淋巴結(jié)常腫大。2．急性鼓膜炎常并發(fā)于流行性感冒和耳帶狀皰疹，鼓膜充血形成大皰，有劇烈耳痛，但無(wú)穿孔及流膿現(xiàn)象，聽(tīng)力損失不重，血象白細(xì)胞不增多。治療措施：1．局部治療：清潔耳道，引流膿液，1%酚甘油滴耳液滴耳，一次2~3滴，一日2~3次。應(yīng)用氧氟沙星滴耳液滴耳，一次6~10滴，一日2~3次。2．全身治療：注射用頭孢呋辛鈉1.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈點(diǎn)滴，一日3次，療程7d?？诜?duì)乙酰氨基酚片，一次0.6g，一日3~4次。案例3李某，女，48歲主訴：左耳反復(fù)流膿伴聽(tīng)力下降8年?，F(xiàn)病史及既往史：8年前，患者于上呼吸道感染后出現(xiàn)左耳流膿，較稀薄，味無(wú)臭，伴左耳聽(tīng)力下降；無(wú)耳鳴、頭暈、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳道流血性或豆腐渣樣分泌物，無(wú)口角歪斜；癥狀時(shí)輕時(shí)重。期間，患者多次因上呼吸道感染或耳部進(jìn)水出現(xiàn)左耳流膿的情形而門(mén)診就診，口服抗感染藥并使用滴耳藥物后，左耳流膿停止，聽(tīng)力稍改善。2周前，患者又因上呼吸道感染后出現(xiàn)左耳流膿，且自覺(jué)聽(tīng)力較前下降明顯，門(mén)診就診予以抗感染藥及局部滴耳治療后，耳流膿停止，但聽(tīng)力無(wú)明顯改善，建議入院手術(shù)治療。患者發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，大、小便如常，體重?zé)o明顯減輕。查體：左耳外耳道潔凈，未見(jiàn)異常分泌物，鼓膜緊張部大穿孔，鼓室內(nèi)可見(jiàn)肉芽；右耳外耳道潔凈，未見(jiàn)異常分泌物；雙乳突區(qū)無(wú)紅腫、無(wú)壓痛；雙顏面部對(duì)稱(chēng)，觸、痛覺(jué)正常。輔助檢查：聽(tīng)力檢查示，左耳傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降，純音測(cè)聽(tīng)（PTA）50dB，氣骨導(dǎo)差（ABG）35dB；右耳聽(tīng)力正常。顳骨CT示左側(cè)鼓室、鼓竇內(nèi)可見(jiàn)軟組織影，周邊骨質(zhì)局灶破壞，聽(tīng)小骨部分破壞。初步診斷：左耳慢性化膿性中耳炎（骨瘍型）。診斷依據(jù)：耳內(nèi)長(zhǎng)期或間歇性流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降。治療：手術(shù)治療第二部分中耳炎的臨床診斷特點(diǎn)及藥物治療原則一、分泌性中耳炎（一）病因分泌性中耳炎是以中耳積液伴聽(tīng)力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病。根據(jù)病程分為急性和慢性?xún)煞N，病程達(dá)8周以上者為慢性分泌性中耳炎。本病的病因尚不明確。目前的病因?qū)W說(shuō)主要有：⑴咽鼓管功能障礙；⑵細(xì)菌或病毒所引起的上呼吸道感染；⑶引起中耳黏膜水腫的免疫反應(yīng)，最終可造成中耳負(fù)壓，引起中耳分泌功能亢進(jìn)；⑷其他可能因素包括被動(dòng)吸煙、居住環(huán)境不良、哺乳方法不當(dāng)、腭裂等。（二）臨床表現(xiàn)分泌性中耳炎臨床主要癥狀：⑴聽(tīng)力減退：傳導(dǎo)性聽(tīng)力減退伴自聽(tīng)增強(qiáng)，頭位前傾或偏向患側(cè)，聽(tīng)力可暫時(shí)改善。⑵耳痛：可有輕微耳痛，慢性者耳痛不明顯。⑶耳悶脹感：按壓耳屏后可暫時(shí)減輕。⑷耳鳴：間歇性，如“噼啪”聲，搖頭、打呵欠或擤鼻時(shí)，可聽(tīng)見(jiàn)水聲。耳鏡檢查可見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷，且鼓室積液征；聽(tīng)力檢查主要為傳導(dǎo)性耳聾，少數(shù)可為混合性耳聾。（三）診斷目前分泌性中耳炎臨床應(yīng)用的診斷方法有：鼓氣耳鏡、鼓室導(dǎo)抗圖和聲反射、耳顯微內(nèi)鏡，鼓膜穿刺或切開(kāi)術(shù)，超聲診斷等方法。鼓氣耳鏡和鼓膜切開(kāi)術(shù)被認(rèn)為是診斷分泌性中耳炎的金標(biāo)準(zhǔn)。（四）治療1．治療原則清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，控制感染，以及病因治療為本病的治療原則。本病的首選治療方案是非手術(shù)治療，包括藥物及咽鼓管吹張治療。非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。2．藥物治療臨床上用于治療分泌性中耳炎的藥物有抗菌藥物、鼻用減充血?jiǎng)?、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素藥物等。⑴抗菌藥物：口服或靜脈給予抗菌藥物用于急性分泌性中耳炎的治療，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等廣譜抗菌藥物。⑵糖皮質(zhì)激素：短期口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療，如口服地塞米松片、潑尼松龍片。短期局部運(yùn)用激素治療可使癥狀短暫改善，且可降低激素類(lèi)藥物的副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑶鼻用減充血藥及抗組胺藥：為保持鼻腔及咽鼓管通暢，可選擇1%麻黃素滴鼻液、0.05%鹽酸羥甲唑啉滴鼻液滴鼻。3．手術(shù)治療聽(tīng)力水平及伴隨癥狀是選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)該考慮的因素。手術(shù)的指證為分泌性中耳炎持續(xù)4個(gè)月以上并伴有聽(tīng)力減退和其他癥狀；持續(xù)或復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎；伴有高危因素存在（只要是高?；純海瑹o(wú)論積液時(shí)間長(zhǎng)短，都應(yīng)該盡早手術(shù)）；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損壞。（五）注意事項(xiàng)由于分泌性中耳炎是一種非特異的反應(yīng)，不主張長(zhǎng)期使用抗菌藥物治療，鼓膜充血也不應(yīng)該作為抗菌藥物應(yīng)用的指征。鼻用減充血藥及抗組胺藥在沒(méi)有過(guò)敏因素存在時(shí)，使用是無(wú)效的。二、急性化膿性中耳炎（一）病因急性化膿性中耳炎好發(fā)病于冬春季，多見(jiàn)于感冒后及學(xué)齡前兒童，是細(xì)菌通過(guò)某些途徑進(jìn)入中耳引起中耳黏膜的急性化膿性炎癥。感染的主要致病菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌、變形桿菌等。致病菌通過(guò)咽鼓管、外耳道及血行感染三個(gè)途徑進(jìn)入中耳引起膿性感染。⑴咽鼓管途徑：最為常見(jiàn)。急性上呼吸道感染（急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃體炎等）時(shí)；急性傳染?。ㄐ杉t熱及麻疹）發(fā)病期間；過(guò)度用力擤鼻、在不潔的水中游泳、跳水、潛水及不適合的咽鼓管擴(kuò)張術(shù)及鼻腔沖洗術(shù)；嬰兒哺乳位置不當(dāng)時(shí)，均易使致病菌經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳，引起感染。⑵外耳道途徑：鼓膜外傷、切開(kāi)、置管等導(dǎo)致病菌進(jìn)入中耳。⑶血行感染：致病菌通過(guò)血循環(huán)進(jìn)入中耳引起感染的機(jī)會(huì)極少，但其病變常造成鼓膜的壞死。多見(jiàn)于猩紅熱。（二）臨床表現(xiàn)1．全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、怠倦、食欲不振，小兒癥狀較重；穿孔后癥狀減輕。2．耳痛：為本病的早期癥狀?；颊吒卸畈夸J痛或刺痛，疼痛可放射至同側(cè)頭部，吞咽咳嗽時(shí)加劇。鼓膜自發(fā)穿孔或通過(guò)切開(kāi)等處理使膿液排出后，疼痛頓減，全身癥狀也隨之改善。在嬰幼兒?？摁[不安、拒食。3．聽(tīng)力減退及耳鳴：耳悶脹感，繼聽(tīng)力減退伴耳鳴，穿孔后聽(tīng)力可改善。有時(shí)伴眩暈。4．耳漏：鼓膜穿孔后耳內(nèi)有膿液流出，初為血性漿液，繼為白黏膿或黃稠膿。5．檢查：血象檢查可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，穿孔后趨于正常。聽(tīng)力檢查顯示傳導(dǎo)性耳聾，鼓膜穿孔后聽(tīng)力有所恢復(fù)。觸診檢查有乳突區(qū)壓痛，鼓膜穿孔后漸漸消失。（三）診斷及鑒別診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，診斷即可確立。應(yīng)注意與急性外耳道炎、癤腫及急性鼓膜炎鑒別。1．急性外耳道炎、癤腫主要表現(xiàn)為耳內(nèi)疼痛、耳廓牽拉痛明顯。外耳道口及耳道內(nèi)腫脹，晚期局限成癤腫，鼓膜表面炎癥輕微或正常。一般聽(tīng)力正常。2．急性鼓膜炎大多并發(fā)于流感及耳帶狀皰疹，耳痛劇烈，無(wú)耳漏，聽(tīng)力下降不明顯。檢查見(jiàn)鼓膜充血形成大皰。一般無(wú)鼓膜穿孔。（四）治療1．治療原則控制感染、通暢引流、去除病因、預(yù)防轉(zhuǎn)為慢性化膿性中耳炎為本病的治療原則。⑴一般治療：注意休息，清淡飲食。重癥者給予全身支持療法，必要時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。⑵全身治療：及時(shí)、足量、有效、全程應(yīng)用抗菌藥物控制感染。⑶局部治療：使用局部耳用抗菌藥物、消毒防腐藥及鼻用減充血?jiǎng)?。⑷病因治療：治療鼻、咽疾病，如腺樣體肥大、慢性鼻竇炎、扁桃體炎。2．藥物治療⑴抗菌藥物：為對(duì)因治療。及早全身應(yīng)用足量（劑量、療程）、有效的抗菌藥物予以控制感染，首選β-內(nèi)酰胺類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)，也可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等廣譜抗菌藥物口服或靜滴，療程不少于7~10天。⑵鼻用減充血?jiǎng)簽閷?duì)癥治療，鼻局部用藥可改善咽鼓管功能，促進(jìn)引流?？蛇x用1%麻黃堿滴鼻液、0.05%羥甲唑啉滴鼻液及0.1%賽洛唑啉滴鼻液等。⑶局部耳用抗菌、消毒防腐藥：①鼓膜穿孔前：應(yīng)用1%或2%酚甘油滴耳液滴耳，成人一次2~3滴，一日2~3次，兒童滴數(shù)酌減。也可選用4%硼酸滴耳液。②鼓膜穿孔后：先用3%過(guò)氧化氫溶液徹底清洗外耳道膿液，再以無(wú)耳毒性的抗菌藥物滴耳劑滴耳，如0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%環(huán)丙沙星滴耳液等。膿液少癥狀消退時(shí)可滴3％硼酸甘油。③急性中耳炎流膿已止而鼓膜穿孔長(zhǎng)期不愈合者，可做鼓膜修補(bǔ)術(shù)。（五）注意事項(xiàng)1．應(yīng)積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。2．禁止使用耳毒性的藥物以免引起聽(tīng)力進(jìn)一步受損，如氨基糖苷類(lèi)藥物。3．局部用藥前，應(yīng)先清洗外耳道及中耳腔內(nèi)膿液，可用3%雙氧水或硼酸水清洗，后用棉花簽拭凈膿液方可滴藥。4．局部用藥時(shí)要掌握正確的滴耳法。病人取坐位或臥位，患耳朝上，將耳廓向后上方輕輕牽拉，向外耳道滴入藥液3~4滴，然后用手指輕按耳屏數(shù)次，促使藥液經(jīng)鼓膜穿孔流入中耳。數(shù)分鐘后可變換體位。滴耳液應(yīng)該與體溫接近以免引起眩暈。5．中耳炎患者，尤其是嬰幼兒應(yīng)遵醫(yī)囑給予足夠療程的用藥，不可因耳痛消失、不流膿，未經(jīng)醫(yī)師同意擅自停藥，容易導(dǎo)致疾病未痊愈即停藥，致病情反復(fù)發(fā)作。6．哺乳期為嬰幼兒喂奶時(shí)應(yīng)采取正確的姿勢(shì)，以避免奶液經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳，引起中耳炎。三、慢性化膿性中耳炎（一）病因及分類(lèi)慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達(dá)骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。按病理變化和臨床表現(xiàn)可分為單純型，骨瘍型和膽脂瘤型三類(lèi)。單純型并發(fā)癥少見(jiàn)，骨瘍型和膽脂瘤型常引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥，且以膽脂瘤型常見(jiàn)。慢性化膿性中耳炎的主要致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌及混合感染。目前，需氧菌與無(wú)芽孢厭氧菌的混合感染已受到關(guān)注，而中耳的真菌感染則較少見(jiàn)。引起慢性化膿性中耳炎的原因主要是：⑴急性化膿性中耳炎病程超過(guò)6~8周，炎癥遷延為慢性；⑵鼻、咽部的炎性病灶反復(fù)發(fā)作；⑶咽鼓管長(zhǎng)期阻塞或功能不良。（二）臨床表現(xiàn)慢性化膿性中耳炎為耳科臨床常見(jiàn)病，以反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔及聽(tīng)力下降為特征，可引發(fā)多種顱內(nèi)外并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。1．慢性單純型中耳炎：病變主要位于鼓室粘膜層，炎癥發(fā)作時(shí)鼓室黏膜充血、水腫，炎癥吸收后病變進(jìn)入靜止期，鼓室黏膜干燥。臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)間歇性流膿，分泌物為粘液性或黏膿性，無(wú)臭；鼓膜穿孔為緊張部穿孔（中央性），聽(tīng)力受損，為輕度傳導(dǎo)性耳聾；一般無(wú)并發(fā)癥。2．慢性骨瘍型中耳炎：除有中耳黏膜充血、水腫外，黏膜上皮破壞，病變可深達(dá)骨質(zhì)，致聽(tīng)小骨、鼓竇、鼓環(huán)等受損，甚至壞死，局部有肉芽組織或息肉生長(zhǎng)。臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)性流膿，分泌物為黏膿性，間帶血絲，味臭；鼓膜穿孔為緊張部邊緣性或大穿孔，聽(tīng)力受損，較重的傳導(dǎo)性耳聾或混合型耳聾；可引起顱內(nèi)、外并發(fā)癥。3．慢性膽脂瘤型中耳炎：并非真性腫瘤，是一種位于中耳內(nèi)的囊性結(jié)構(gòu)，顳骨CT可見(jiàn)骨質(zhì)破壞。臨床表現(xiàn)為耳內(nèi)持續(xù)性流膿，若膿量過(guò)少或穿孔處為痂皮覆蓋，則為間歇性；分泌物為膿性，可含“豆渣樣物”，味惡臭；聽(tīng)力損失可輕可重，晚期為混合型耳聾。松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，從穿孔處可見(jiàn)鼓室內(nèi)有灰白色鱗屑狀或豆腐渣樣物；聽(tīng)力損失可輕可重，晚期為混合型耳聾。?？梢痫B內(nèi)、外并發(fā)癥。（三）診斷及鑒別診斷1．診斷：根據(jù)患者的長(zhǎng)期耳流膿史、耳部檢查示鼓膜穿孔的結(jié)果，可確定慢性化膿性中耳炎的診斷。綜合患者的臨床表現(xiàn)、顳骨影像學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果，對(duì)其病變程度進(jìn)一步評(píng)估。2．鑒別診斷：應(yīng)與中耳癌、結(jié)核性中耳炎等疾病相鑒別。（四）治療1．治療原則：消除病因，通暢引流，控制感染、清除病灶以及恢復(fù)聽(tīng)力是本病的治療原則。2．病因治療：針對(duì)患者根本病因，積極治療引起中耳炎的鼻咽部疾病，如慢性鼻竇炎、鼻竇炎及慢性扁桃體炎等。3．根據(jù)不同類(lèi)型的病變，采用適宜的治療方法。⑴單純型：選擇非手術(shù)治療，以局部用藥為主；⑵骨瘍型：引流通暢者，可先予局部用藥，定期復(fù)查。若引流不暢及局部用藥無(wú)效，應(yīng)手術(shù)治療；⑶膽脂瘤型：手術(shù)清除病灶，預(yù)防并發(fā)癥，以獲得干耳，酌情行鼓室成形術(shù)。4．藥物治療藥物治療可起到控制感染、達(dá)到干耳等目的，為手術(shù)治療起鋪墊作用，包括局部用藥和全身用藥兩種類(lèi)型。輕者可予以耳道局部用藥；若患者合并全身癥狀，須口服或靜脈應(yīng)用抗生素。耳道局部用藥。先用3%過(guò)氧化氫溶液徹底清洗外耳道及鼓室的膿液，并用棉簽拭干，方可局部使用抗菌藥物滴耳劑，0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%環(huán)丙沙星滴耳液、利福平滴耳液、復(fù)方氯霉素滴耳液等。5．手術(shù)治療：是慢性化膿性中耳炎的主要治療手段。（五）注意事項(xiàng)參照急性化膿性中耳炎注意事項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容。

（二）變應(yīng)性鼻炎的診斷與合理用藥鼻炎（rhinitis）即為鼻腔炎癥性疾病，是由病毒、細(xì)菌、變應(yīng)原、各種理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎癥。其主要的病理改變是鼻腔黏膜充血、腫脹、滲出、增生、萎縮或壞死等。根據(jù)是否有變應(yīng)性因素可分為變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis，AR）和非變應(yīng)性鼻炎。AR是鼻炎中最常見(jiàn)類(lèi)型，在我國(guó)成人及兒童有著較高的患病率，且呈繼續(xù)增加趨勢(shì)，給患者生活質(zhì)量和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)嚴(yán)重影響。通過(guò)學(xué)習(xí)及結(jié)合案例分析掌握臨床AR的診斷和合理的藥物治療措施。案例1主訴：劉某，女，32歲，每于春季時(shí)，既有鼻癢、鼻塞、流水樣清涕、頻打噴嚏等癥3年，加重10天就診。每次發(fā)作癥狀持續(xù)約1～2個(gè)月，之后可自行緩解，期間伴有咽部、眼部發(fā)癢，紅腫，流眼淚，時(shí)有咳嗽、氣短、頭暈、頭脹，周身出汗，自感嗅覺(jué)減退，病程中無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐。本次發(fā)作，于10天前在社區(qū)醫(yī)院就診，診斷為過(guò)敏性鼻炎，給予口服氯雷他定等抗過(guò)敏藥治療，前述癥狀較以往加重，故來(lái)我院就診治療。既往有青霉素、頭孢類(lèi)、磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史，無(wú)其他疾病史。查體可見(jiàn)：五官端正，雙眼瞼結(jié)膜，球結(jié)膜充血，鼻外觀正常，無(wú)紅腫、無(wú)畸形，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。鼻鏡檢查：鼻黏膜水腫、蒼白，可見(jiàn)水樣分泌物。下鼻甲肥大。輔助檢查：變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，至少1種為（++）或（++）以上。鼻分泌物涂片檢查可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。血尿未見(jiàn)異常。胸部X線(xiàn)未見(jiàn)異常。初步診斷：變應(yīng)性鼻炎治療措施：1．一般治療：避免接觸過(guò)敏原，出門(mén)戴上口罩。2．全身治療：口服抗組胺藥西替利嗪，10mg/次，每日一次。3．局部治療：用鼻減充血藥0.05%羥甲唑啉滴鼻液滴鼻，1～2滴/次，每日1～2次，連續(xù)使用不能超過(guò)7d。用鼻用糖皮質(zhì)激素布地奈德鼻噴劑，1～2噴/次，每日1～2次。用抗過(guò)敏藥色甘酸鈉滴鼻劑，4～5滴/次，每日5～6次。可在易發(fā)季節(jié)前2～3周使用。4．可考慮脫敏治療。以上治療效果不佳者，可以考慮選擇性神經(jīng)切斷術(shù)。一、變應(yīng)性鼻炎定義變應(yīng)性鼻炎（allergicrhinitis，AR），即過(guò)敏性鼻炎，是機(jī)體接觸變應(yīng)原后，主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病。AR是一種常見(jiàn)的呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病，是鼻炎中最常見(jiàn)類(lèi)型，與哮喘、鼻竇炎及其他伴發(fā)疾病如眼結(jié)膜炎相關(guān)。二、病因及分類(lèi)（—）病因變應(yīng)原是引起AR的主要病因，AR的過(guò)敏原包括：⑴吸入性變應(yīng)原：如塵埃、塵螨、真菌、動(dòng)物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等。⑵食物性變應(yīng)原：如魚(yú)蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。⑶藥源性變應(yīng)原：如磺胺類(lèi)、奎寧、抗菌藥物等。⑷接觸性變應(yīng)原：化妝品、化纖織物、油漆、汽油、酒精及化學(xué)制劑等。⑸濕、冷、熱或干燥的空氣也可誘發(fā)AR。（二）AR分類(lèi)1．按變應(yīng)原種類(lèi)分類(lèi)：⑴季節(jié)性AR：癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見(jiàn)致敏原為花粉、真菌等季節(jié)性吸入物變應(yīng)原?；ǚ圻^(guò)敏引起的季節(jié)性AR也稱(chēng)花粉癥。⑵常年性AR：癥狀發(fā)作呈常年性，常見(jiàn)致敏原為塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮毛等室內(nèi)常年性吸入物變應(yīng)原，以及某些職業(yè)性變應(yīng)原。2．按癥狀發(fā)作時(shí)間、癥狀嚴(yán)重程度分類(lèi)⑴依據(jù)AR的癥狀持續(xù)時(shí)間分為間歇性AR和持續(xù)性AR。間歇性AR：出現(xiàn)癥狀的時(shí)間<4天/周，或病程<4周；持續(xù)性AR：出現(xiàn)癥狀的時(shí)間>4天/周且病程>4周。⑵依據(jù)AR癥狀嚴(yán)重程度對(duì)生活質(zhì)量（包括睡眠、日常生活、學(xué)習(xí)和工作）的影響程度分為輕度AR和中-重度AR。輕度AR：癥狀較輕，對(duì)生活質(zhì)量尚未產(chǎn)生影響；中-重度AR：癥狀明顯或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。⑶將AR的癥狀持續(xù)時(shí)間及癥狀嚴(yán)重程度兩種分類(lèi)進(jìn)行結(jié)合，AR可進(jìn)一步細(xì)分為4種亞型，由輕至重依次為：輕度間歇型AR、中-重度間歇型AR、輕度持續(xù)型AR、中-重度持續(xù)型AR。三、臨床表現(xiàn)（一）AR主要臨床癥狀1．卡他癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢及嗅覺(jué)減退等。2．眼部癥狀：可伴有眼癢、結(jié)膜充血等眼部癥狀，多見(jiàn)于花粉過(guò)敏患者。3．主要體征：鼻腔檢查可見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。眼部體征主要為結(jié)膜充血、水腫，有時(shí)可見(jiàn)乳頭樣反應(yīng)。部分AR患者可合并支氣管哮喘，在有鼻部癥狀的同時(shí)，還可伴喘息、咳嗽、氣急和胸悶等肺部癥狀。臨床上應(yīng)重視AR與哮喘的相互聯(lián)系和相互影響。伴有濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。（二）兒童AR患者可出現(xiàn)的某些特殊體征癥狀嚴(yán)重的AR患兒常伴有以下癥狀或體征：1．“變應(yīng)性敬禮”動(dòng)作：是由于為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌或手指向上揉鼻。2．變應(yīng)性黑眼圈：是由于下眼臉腫脹而出現(xiàn)的下瞼暗影，多為年幼患兒的典型特征。3．變應(yīng)性皺褶：是由于經(jīng)常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮膚表面出現(xiàn)橫行皺紋。四、診斷與鑒別診斷（一）檢查常用的試驗(yàn)方法為皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)、血清總IgE、變應(yīng)原特異性IsE以及血清吸入性變應(yīng)原過(guò)篩試驗(yàn)。SPT具有高敏感性和較高特異性，一般均在80%以上，因而對(duì)AR的診斷可提供有價(jià)值的證據(jù)，可用于任何年齡段，應(yīng)該首選。變應(yīng)原鼻激發(fā)試驗(yàn)是將某種變應(yīng)原直接作用于鼻黏膜，觀察是否誘發(fā)臨床相關(guān)癥狀，為AR診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在臨床診斷過(guò)程中，鼻竇CT并非必須，只有在引發(fā)嚴(yán)重鼻塞或鼻竇炎的患者，才酌情做鼻竇CT掃描。（二）診斷AR的診斷無(wú)非是依靠典型的病史、臨床癥狀和體征，以及必要的輔助檢查。1．癥狀：打噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)2個(gè)或以上，每天癥狀持續(xù)或累計(jì)在1h以上，可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀。2．臨床體征常見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。其他體征包括變應(yīng)性黑眼圈；唇上摩擦痕。3．變應(yīng)原檢測(cè)顯示至少一種變應(yīng)原SPT和/或血清特異性IgE陽(yáng)性。（三）鑒別診斷1．血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎：又稱(chēng)特發(fā)性鼻炎，發(fā)病機(jī)制不明，可能與鼻黏膜自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)。誘發(fā)因素包括冷空氣、強(qiáng)烈氣味、煙草煙霧、揮發(fā)性有機(jī)物、攝入乙醇飲料、體育運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)烈的情感反應(yīng)等。主要癥狀是發(fā)作性噴嚏、大量清涕。變應(yīng)原檢測(cè)陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。2．感染性鼻炎：由病毒或細(xì)菌感染引起，病程短，一般為7~10d。鼻部癥狀與AR類(lèi)似，常伴有發(fā)熱、頭痛、乏力、四肢酸痛等全身不適癥狀。變應(yīng)原檢測(cè)陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。急性細(xì)菌感染者，外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增加。3．激素性鼻炎：人體內(nèi)分泌激素水平發(fā)生生理和病理改變時(shí)出現(xiàn)的鼻部癥狀，發(fā)病與性激素、甲狀腺素、垂體激素等有關(guān)，常見(jiàn)癥狀為鼻塞、流涕。變應(yīng)原檢測(cè)陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。4．藥物性鼻炎：長(zhǎng)期使用鼻減充血?jiǎng)┧拢饕Y狀為鼻塞。變應(yīng)原檢測(cè)陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)正常。5．阿司匹林不耐受三聯(lián)征：是一種機(jī)制不完全明了的氣道高反應(yīng)性疾病，常伴有鼻息肉和支氣管哮喘。水楊酸制劑或其他解熱鎮(zhèn)痛藥可誘發(fā)鼻炎和哮喘發(fā)作，可伴有蕁麻疹和血管性血腫等。變應(yīng)原檢測(cè)陰性，嗜酸粒細(xì)胞數(shù)增多。以往有明確病史，阿司匹林激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。6．伴隨疾?。篈R是哮喘發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，40%的AR患者可合并哮喘。上下氣道炎性反應(yīng)具有相似性并相互影響，被形容為“同一氣道、同一疾病”。其他伴隨疾病，如變應(yīng)性結(jié)膜炎、慢性鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎等。五、治療（一）治療原則治療原則包括：⑴加強(qiáng)環(huán)境控制，避免患者接觸變應(yīng)原或誘發(fā)AR的刺激物，這是AR治療的一線(xiàn)干預(yù)措施；⑵合理的藥物治療；⑶如有條件可選擇免疫治療；⑷手術(shù)干預(yù)措施應(yīng)有著嚴(yán)格的適應(yīng)癥，如經(jīng)藥物或免疫治療效果不好的、影響生活質(zhì)量的鼻塞患者為其適應(yīng)癥之一。（二）階梯治療方案AR的臨床治療以控制患者癥狀、提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)，根據(jù)AR患者的特點(diǎn)制定個(gè)體化的治療方案，即階梯治療方案，見(jiàn)圖1。（三）藥物治療藥物治療是AR最重要的治療手段，主要是針對(duì)介質(zhì)和炎性反應(yīng)以控制癥狀，治療藥物主要包括三大類(lèi)：H1抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素（intranasalcorticosteroids，INCS）及白三烯受體拮抗藥。其他治療用藥包括鼻減充血藥、鼻用色酮類(lèi)、鼻內(nèi)抗膽堿能藥物及鼻腔鹽水沖洗等。治療藥物對(duì)AR癥狀的效果見(jiàn)表1。表1治療藥物對(duì)AR癥狀的效果藥物類(lèi)別噴嚏流涕鼻塞鼻癢眼部癥狀H1受體拮抗劑口服++++++++++鼻內(nèi)+++++++-眼內(nèi)+++鼻用糖皮質(zhì)激素+++++++++++++鼻用色酮類(lèi)++++-鼻用減充血藥--++++--鼻內(nèi)用抗膽堿能藥-++白三烯受體拮抗藥-+++-++注：-無(wú)效；+、++、+++、++++作用依次增強(qiáng)。1．H1受體拮抗藥⑴第1代口服抗組胺藥：對(duì)AR有效，但由于有中樞抑制（嗜睡、困倦、注意力下降）和（或）抗膽堿能的不良反應(yīng)，致臨床療效／安全性比值低，臨床已不推薦用于AR的治療。代表藥物有氯苯那敏、賽庚啶等。⑵第2代抗組胺藥：為選擇性的H1受體拮抗劑，由于是非脂溶性藥物，不易透過(guò)血腦屏障，故無(wú)或少有中樞鎮(zhèn)靜作用、抗膽堿能作用。代表藥物氯雷他啶、西替利嗪。氯雷他定：抗組胺作用起效快、強(qiáng)、持久?？诜蝗?0mg。本品經(jīng)肝臟CYP450酶代謝，抑制肝藥酶活性的藥物如大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物、茶堿等可減緩本品的代謝，增加本品的血藥濃度，致發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。西替利嗪：作用與氯雷他定相當(dāng)，但其還具有穩(wěn)定肥大細(xì)胞的作用，故抗變態(tài)反應(yīng)的作用強(qiáng)于氯雷他定。本品不經(jīng)肝藥酶代謝，以原型直接經(jīng)尿排出?？诜淮?0mg，一日1次，或早晚各服5mg。腎功能損害者需減量。第2代抗組胺藥用于AR治療的特點(diǎn)為：①可有效緩解打噴嚏、流涕、鼻癢和眼部癥狀，對(duì)鼻塞有一定程度的緩解，是輕度間歇性和輕度持續(xù)性AR的首選治療藥物，與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度AR。②最好持續(xù)性用藥，而非按需用藥，由此可提高患者的生活質(zhì)量，療程一般不少于2周。③應(yīng)注意本類(lèi)藥物的心臟毒性，如特非那定、阿司咪唑因其有心臟毒性，臨床已停用。⑶新型抗組胺藥物：為第2代抗組胺藥物的衍生物，臨床療效與前體藥物相當(dāng)或更好，且不良反應(yīng)較小，具有良好的安全性。代表藥物地氯雷他定、左西替利嗪。地氯雷他定：為氯雷他定的活性代謝物，為高選擇性H1受體拮抗劑，具有抑制各種炎癥介質(zhì)的釋放等抗變態(tài)反應(yīng)作用?？诜淮?.5mg~5mg，一日2次。左西替利嗪：為西替利嗪的左旋光學(xué)異構(gòu)體，適用人群廣泛?？诜?，一次5mg，一日1次。⑷鼻用Hl受體拮抗劑：在經(jīng)鼻腔給藥后幾分鐘內(nèi)即會(huì)有全身吸收，但僅會(huì)在給藥部位發(fā)揮治療作用，緩解鼻癢、噴嚏、流涕和鼻塞。氮卓斯汀鼻噴劑經(jīng)鼻腔噴霧吸入耐受性好，但也有味覺(jué)改變、口干、惡心等不良反應(yīng)。鼻噴，成人一次每側(cè)鼻孔140μg（2噴），一日早晚各1次，連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月。2．鼻用糖皮質(zhì)激素（INCS）INCS可使鼻黏膜受體部位聚集高濃度藥物，能有效緩解鼻塞、流涕、噴嚏及鼻癢等癥狀，且很少發(fā)生全身不良反應(yīng)。INCS是中-重度持續(xù)性AR患者的首選藥物，也可用于輕度患者，療程不少于4周。對(duì)其他藥物治療無(wú)效或不耐受INCS的重癥患者，可采用口服糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短期治療。不推薦鼻內(nèi)、肌肉及靜脈注射。INCS經(jīng)鼻腔噴霧吸入給藥，臨床常用品種的用法用量見(jiàn)表2。表2臨床常用鼻糖皮質(zhì)激素用法用量藥物名稱(chēng)使用人群給藥頻次及每側(cè)鼻孔一次給藥劑量備注丙酸倍氯米松鼻噴霧劑成人及＞6歲兒童一日2次，100μg（2噴）；或一日3~4次，50μg（1噴），一日極量400μg布地奈德鼻噴霧劑成人及＞6歲兒童起始劑量：早1次，128μg（2噴）；或早晚各一次，64μg（1噴）。維持劑量：早1次，64μg（1噴）在獲得預(yù)期效果后，減少用量至控制癥狀所需的最小劑量曲安奈德鼻噴霧劑成人及＞12歲兒童起始劑量：早1次，110μg（2噴）。如癥狀未被有效控制，劑量可增至220μg（4噴）維持劑量：早1次，64μg（1噴）。一日極量440μg糠酸莫米松鼻噴霧劑成人及＞12歲兒童起始劑量：早1次，100μg（2噴）。如癥狀未被有效控制，劑量可增至200μg（4噴）維持劑量：早1次，50μg（1噴）。INCS對(duì)成人AR的臨床療效無(wú)明顯差異，不良反應(yīng)亦相似。有研究發(fā)現(xiàn)，INCS鼻內(nèi)局部應(yīng)用在緩解AR鼻部癥狀有良好療效的同時(shí)，對(duì)改善哮喘癥狀和控制發(fā)作也能起到一定作用。INCS很少引起全身不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)可見(jiàn)鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般較輕微，且多為暫時(shí)性；長(zhǎng)期使用導(dǎo)致鼻中隔穿孔的情況罕見(jiàn)。3．白三烯受體拮抗藥對(duì)AR伴哮喘的患者有效，在改善季節(jié)性AR癥狀和生活質(zhì)量方面與H1受體拮抗劑相似，但弱于鼻用糖皮質(zhì)激素。孟魯斯特鈉：為高選擇性半胱氨酰白三烯受體拮抗藥，阻斷白三烯引起的鼻部炎癥，主要用于季節(jié)性AR引起的癥狀。推薦用于6歲以上季節(jié)性AR患者的治療。成人及≥15歲青少年，一日1次，一次10mg，睡前服用；6~14歲兒童，一日1次，一次5mg，睡前服用咀嚼片；2~5歲兒童，一日1次，睡前服用咀嚼片。4．鼻減充血藥該類(lèi)藥物屬于α腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)鼻甲中的容量血管產(chǎn)生收縮作用，緩解鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀?？啥唐谟糜趪?yán)重鼻塞患者，兩次用藥間隔≥4小時(shí)，療程應(yīng)≤7天，否則可致鼻黏膜損傷引起藥物性鼻炎，因此，對(duì)于以長(zhǎng)期鼻塞為主要癥狀的AR患者，慎選鼻減充血藥。鼻減充血藥有滴鼻液和噴霧劑兩種劑型，萎縮性鼻炎及鼻腔干燥者禁用。常用藥物及用法用量見(jiàn)表3。表3常用鼻減充血藥的用法用量藥物名稱(chēng)用法用量備注0.05%羥甲唑啉滴鼻液滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~6次/日0.05%萘甲唑啉滴鼻液滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~6次/日兒童禁用0.1%塞洛唑啉滴鼻液成人及>6歲兒童，2~3滴/次，早晚各一次1%麻黃堿滴鼻液滴鼻，1~2滴/鼻孔/次，3~4次/日羥甲唑啉鼻噴霧劑(37μg/噴）鼻腔噴霧吸入，成人及>6歲兒童，1~3噴/鼻孔/次，早晨和睡前各一次5．其他治療藥物⑴色酮類(lèi)藥物：色甘酸鈉滴鼻液對(duì)緩解AR引起鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對(duì)緩解眼部癥狀有效。2%滴鼻液滴入鼻內(nèi)，一日5~6次，一次5~6滴。⑵鼻內(nèi)抗膽堿能藥物：可有效抑制流涕。異丙托溴銨鼻噴霧劑推薦用于AR的鼻漏治療。⑶鼻腔鹽水沖洗：是改善癥狀、清潔鼻腔、恢復(fù)鼻黏膜功能的輔助治療方法，推薦使用生理鹽水或l％~2％高滲鹽水。⑷中藥：部分中藥對(duì)緩解AR的癥狀有效。最常用的中藥有黃芪、炒白術(shù)和防風(fēng)，其次是桂枝、蒼耳子、辛夷花等。六、注意事項(xiàng)1．H1受體拮抗劑、長(zhǎng)期全身用糖皮質(zhì)激素以及一些三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物對(duì)SPT試驗(yàn)結(jié)果有影響?？拱兹┧幬铮ò兹┦荏w拮抗藥）已經(jīng)被證明不影響SPT結(jié)果。2．AR的典型癥狀和普通感冒癥狀相似，應(yīng)注意區(qū)別。若無(wú)法確定，不可盲目自行用藥，應(yīng)在醫(yī)生確定診斷后進(jìn)行規(guī)范治療。3．鼻用制劑僅用于鼻腔，不得接觸眼睛，若接觸眼睛，請(qǐng)立即用水清洗。使用鼻用制劑前應(yīng)將鼻涕清理干凈后再用藥；若鼻腔內(nèi)有痂皮，可用溫水清洗，等干痂變軟取出后再用藥。4．掌握鼻用噴劑的正確使用方法：⑴輕輕搖勻噴瓶；⑵頭微低下；⑶右手拿瓶噴左鼻孔，將噴口剛好伸入鼻腔，稍微轉(zhuǎn)向外側(cè)壁，噴霧1~2次；⑷左手拿瓶噴右鼻孔，重復(fù)上述步驟；⑸噴鼻時(shí)避免用力吸氣。5．使用滴鼻液向鼻腔滴藥時(shí)，滴管頭不要觸碰鼻部，以免污染藥液。滴鼻時(shí)取鼻部低于口、咽部的體位，如仰臥于床，頭向后伸，鼻孔朝上，或取坐位頭盡量后仰，這樣可避免藥液流入咽部而導(dǎo)致的口干、口苦。滴藥后，應(yīng)保持滴藥時(shí)的姿勢(shì)3~5分鐘，并輕壓兩側(cè)鼻翼3~4次，使藥液與鼻黏膜充分接觸，恢復(fù)正常體位，使多余藥液自前鼻孔流出。6．抗組胺藥服用期間，避免駕駛、操作機(jī)器及高空作業(yè)。7．對(duì)肺結(jié)核、伴有鼻部真菌感染和皰疹的患者、妊娠及哺乳期婦女慎用INCS。使用INCS時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥物的推薦劑量，在控制癥狀的前提下，將藥量降至最低；維持治療時(shí)，建議一日早晨一次給藥，最大限度地減少藥物對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功能的影響；對(duì)用藥療效及時(shí)進(jìn)行評(píng)估并及早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的全身和局部不良反應(yīng)。8．鼻用減充血藥應(yīng)采用間斷給藥，兩次給藥時(shí)間大于4小時(shí)，連續(xù)用藥不得超過(guò)7天。萎縮性鼻炎、鼻腔干燥者、妊娠及哺乳期婦女禁用。高血壓、冠心病、甲亢、糖尿病、閉角型青光眼及兒童等慎用。（三）鼻-鼻竇炎的診斷與合理用藥鼻-鼻竇炎（rhinosinusitis）是多種病因引起的鼻腔和鼻竇黏膜的炎癥反應(yīng)，是耳鼻咽喉科的常見(jiàn)多發(fā)病，若治療不及時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于鼻腔黏膜與鼻竇黏膜相連，鼻炎時(shí)鼻竇黏膜常有不同程度的炎癥，而鼻竇炎也通常繼發(fā)于鼻炎，因此，1997年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)采用了鼻-鼻竇炎這一學(xué)術(shù)用語(yǔ)以替代鼻竇炎（sinusitis）一詞，并推薦使用至今。通過(guò)學(xué)習(xí)及結(jié)合案例分析掌握鼻-鼻竇炎的診斷和合理的藥物治療措施。第一部分不同類(lèi)型鼻-鼻竇炎的病例概況案例1患者張某，男，25歲。主訴：流粘黃涕，鼻塞伴頭痛3天。現(xiàn)病史：患者于一周前因受涼引起流清涕、發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5℃~38.2℃之間，自行服用強(qiáng)力維C銀翹片2天，一日3次，一次1片，發(fā)熱緩解，5天前開(kāi)始出現(xiàn)鼻塞、流粘黃涕，近3天鼻塞加重伴頭痛，就診。自發(fā)病以來(lái)，患者飲食一般，精神疲乏，睡眠差，二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)心腦血管病病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)家族病病史。查體：T37.8℃，P84次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。一般狀態(tài)可，心肺聽(tīng)診正常。鼻腔專(zhuān)科查體：⑴外鼻正常，鼻粘膜充血水腫，膿性分泌物滲出，雙額竇區(qū)壓痛。⑵口唇無(wú)紫紺，咽部輕微充血，雙側(cè)扁桃體不大。⑶外耳未見(jiàn)異常，乳突無(wú)壓痛。鼓膜完整，標(biāo)志清楚，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻竇CT顯示：雙側(cè)上頜竇、篩竇見(jiàn)軟組織高密度影。心電圖：竇性心率。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC12.1×109mol/L，N0.81%，其它（-）。尿常規(guī)未見(jiàn)異常；X線(xiàn)示雙上頜竇炎。診斷：急性鼻竇炎。治療措施：1．全身治療：左氧氟沙星注射液0.3g，靜脈點(diǎn)滴，一日1次。奧硝唑氯化鈉注射液500mg，靜脈點(diǎn)滴，一日1次。2．局部治療：丙酸氟替卡松鼻噴劑，一次每個(gè)鼻孔各100μg，一日2次。案例2患者李某，男，35歲。主訴：雙側(cè)間斷性頭痛、鼻塞3年余，近1年加重?，F(xiàn)病史：患者3年前因淋雨感冒后出現(xiàn)雙側(cè)頭痛，額部較為明顯，性質(zhì)為深部鈍痛，伴有雙側(cè)間斷性鼻塞、流膿涕等癥狀，就診，診為“鼻竇炎”。經(jīng)抗菌藥物、抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物治療，并行4次上頜竇穿刺，每次均可沖洗出膿液，癥狀可短暫緩解。近一年來(lái)，患者頭痛、鼻塞漸加重，伴流黃膿涕，頭昏、嗅覺(jué)下降。無(wú)涕中帶血、視力改變病史。為進(jìn)一步治療再次就診。自發(fā)病以來(lái)患者睡眠一般、飲食一般，二便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病等其他內(nèi)科疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)家族病病史。查體：T36.5℃，P74次/分，R18次/分，BP125/70mmHg。一般狀態(tài)可，心肺聽(tīng)診正常。鼻腔專(zhuān)科查體：⑴外鼻正常，鼻前庭無(wú)狹窄及異常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黃素收縮效果欠佳，雙側(cè)中鼻道內(nèi)均可見(jiàn)息肉組織及膿性分泌物鼻腔粘膜。副鼻竇區(qū)無(wú)明顯壓痛。⑵咽峽無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大。⑶雙耳廓無(wú)畸形，乳突無(wú)壓痛，耳道無(wú)狹窄及耵聹堵塞。鼓膜完整，標(biāo)志清楚，粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻竇CT顯示：雙側(cè)全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側(cè)偏曲、雙側(cè)鉤突內(nèi)偏、雙側(cè)泡樣中甲。心電圖：竇性心率。診斷：慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)Ⅱ型Ⅲ期）治療措施：改善鼻腔的通氣和引流，保持鼻竇和鼻腔的長(zhǎng)期通氣引流，恢復(fù)鼻腔和鼻竇的功能。選擇適宜的藥物進(jìn)行對(duì)因和（或）對(duì)癥治療。1．全身治療⑴抗炎藥物克拉霉素片，一日1次，250mg/天，療程12周。⑵糖皮質(zhì)激素藥物強(qiáng)地松片，0.5mg/(kg·d)，早晨空腹頓服，一日1次，療程7天。⑶黏液促排藥物標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油膠囊，一次300mg，一日2次，療程14天。2．局部治療⑴滴鼻劑：1%復(fù)方薄荷樟腦滴鼻液滴鼻，以潤(rùn)滑黏膜、促進(jìn)黏膜血液循環(huán)和軟化膿痂便于擤出。⑵上頜竇穿刺沖洗：溫?zé)嵘睇}水沖洗，每周1次。第二部分鼻-鼻竇炎的臨床診斷特點(diǎn)及藥物治療原則一、急性鼻-鼻竇炎急性鼻-鼻竇炎（acuterhinosinusitis，ARS）通常指鼻腔和鼻竇黏膜的急性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)10天以上，12周內(nèi)完全緩解。（一）病因ARS主要由病毒感染引起，僅2%~10%是由細(xì)菌感染引起。1．全身因素引起全身抵抗力降低的因素或疾病可誘發(fā)本病，如過(guò)度疲勞、受寒受濕、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏，貧血，糖尿病，甲狀腺、腦垂體或性腺功能不足，上呼吸道感染、特應(yīng)性體質(zhì)等2．局部因素⑴急慢性鼻炎等鼻腔疾??；⑵竇源性感染；⑶扁桃體炎、牙源性感染等鄰近器官的感染病灶；⑷外傷、氣壓損傷引起的創(chuàng)傷源性感染。（二）臨床分類(lèi)按照ARS感染的病原體，90%~98%為病毒性感染，2%~10%為細(xì)菌感染，故ARS分為急性病毒性鼻-鼻竇炎（acuteviralrhinosinusitis，AVRS）和急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎（acutebacterialrhinosinusitis，ABRS）。ABRS的致病菌：多見(jiàn)球菌屬，如肺炎雙球菌、溶血型鏈球菌、葡萄球菌和卡他球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌和大腸桿菌等。此外，厭氧菌感染亦不少見(jiàn)。應(yīng)注意多數(shù)為混合感染。濫用抗菌藥物引起真菌感染也可見(jiàn)。（三）臨床表現(xiàn)1．全身癥狀A(yù)RS因常繼發(fā)于上感或急性鼻炎，故原癥狀加重，出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、食欲減退，便秘、周身不適等全身癥狀。小兒患者可發(fā)生嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀。2．局部癥狀A(yù)RS局部癥狀主要表現(xiàn)為：鼻塞、膿涕、頭痛、嗅覺(jué)減退或消失及視功能障礙等。若膿涕、鼻塞、頭痛等ARS癥狀和體征持續(xù)或者無(wú)明顯改善超過(guò)10天以上，嚴(yán)重程度持續(xù)超過(guò)3~4天，病情惡化或好轉(zhuǎn)后又加重超過(guò)3~4天，則有可能是ABRS。3．鼻腔檢查鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿性鼻涕。（四）診斷1．ARS診斷需要的必要癥狀包括：⑴前和/或后鼻膿性分泌物，⑵鼻堵和/或面部疼痛、壓迫感。2．診斷所需的客觀證據(jù)包括：鼻腔檢查見(jiàn)膿性分泌物或急性鼻及鼻竇炎的放射學(xué)證據(jù)，有其一即可。鼻腔膿性分泌物可經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)超過(guò)鼻前庭或者檢查咽部見(jiàn)后鼻孔流涕。（五）治療1．ARS治療原則根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥是ARS治療原則。⑴適當(dāng)注意休息，多飲水、清淡飲食、保持大便通暢。⑵抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素是其最主要的治療方法，其他治療包括鼻用減充血?jiǎng)?、鼻腔沖洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調(diào)節(jié)劑及中醫(yī)中藥等。⑶其他措施有局部熱敷、短波透熱或紅外線(xiàn)照射等物理治療，以促進(jìn)炎癥消退、改善癥狀。根據(jù)病情，也可用體位引流技術(shù)以促進(jìn)鼻竇內(nèi)膿液的引流。⑷對(duì)鄰近器官感染，如牙源性上頜竇炎或全身慢性疾病等應(yīng)同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性治療。2．藥物治療抗菌藥物和激素治療是ARS最主要的治療方法，其他治療包括鼻部減充血藥、鼻腔沖洗、抗組胺藥物治療、黏液促排劑、免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)菌溶解劑及中醫(yī)中藥等。⑴抗菌藥物一般認(rèn)為AVRS不需抗菌藥物治療，只需一般對(duì)癥治療，癥狀可在5~7天內(nèi)自行緩解。ABRS是抗菌藥物治療的適應(yīng)癥，推薦方案見(jiàn)表1。擬定抗菌藥物治療方案時(shí)應(yīng)考慮：①治療ABRS應(yīng)全身給予足量抗菌藥物，及時(shí)控制感染，防止發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為CRS；若存在厭氧菌感染，應(yīng)考慮聯(lián)用克林霉素、硝基咪唑類(lèi)（奧硝唑、替硝唑或甲硝唑）；②在初期抗菌藥物治療3~5天后，評(píng)價(jià)用藥后的臨床效果并確定是否換藥；③抗菌藥物治療應(yīng)持續(xù)至少2周，如果癥狀未能徹底消除，用藥可以長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月；④14歲以下ABRS患兒，不推薦多種抗菌藥物聯(lián)合使用。建議用藥療程應(yīng)在癥狀控制后再繼續(xù)治療1周。表1成人及兒童1急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎抗菌藥物治療推薦方案藥物過(guò)敏首選治療方案2增強(qiáng)治療方案3無(wú)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏阿莫西林/克拉維酸：500mg/150mg/次，3次/d阿莫西林：500mg/次，3次/d頭孢泊肟酯：100mg/次，2次/d頭孢呋辛酯：250mg/次，2次/d頭孢地尼：100mg/次，3次/d左氧氟沙星4：100mg/次，2次/d莫西沙星4：400mg/次，1次/d(7d)阿莫西林/克拉維酸：4g/250mg/d頭孢曲松：1g/d，1次/d(5d)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏復(fù)方新諾明：1~2片/次，2~3次/d多西環(huán)素4：100mg/次，1次/d(3~7d)，首劑加倍阿奇霉素：500mg/次，1次/d(3d)克拉霉素：250mg/次，1次/12h左氧氟沙星4：同上莫西沙星4：同上克林霉素：300mg，2次/d說(shuō)明：1.兒童用藥劑量：阿莫西林/克拉維酸是90mg/6.4mg/（kg·d），阿莫西林是90mg/（kg·d），其他藥物參照藥品說(shuō)明書(shū)推薦的方法使用。2.癥狀輕（近4~6周未使用抗菌藥物）；3.癥狀輕（近4~6周內(nèi)使用抗菌藥物）或癥狀較重者；4.禁用于兒童。⑵鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用糖皮質(zhì)激素具有收縮腫脹黏膜、抗炎抗水腫的作用，利于鼻竇通氣和引流，是ARS的首選治療藥物，如丙酸氟替卡松鼻噴霧劑。不推薦全身或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。不伴變應(yīng)性鼻炎的ABRS患者不推薦使用鼻內(nèi)激素。鼻用糖皮質(zhì)激素用于ARS治療，使用時(shí)間2~4周，癥狀控制后繼續(xù)用藥2周。⑶鼻用減充血?jiǎng)棣聊I上腺素受體激動(dòng)劑，鼻-鼻竇炎原則上不推薦使用。對(duì)于持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞的患者可短期使用，療程<7天，如萘甲唑啉、賽洛唑啉、羥甲唑啉、麻黃堿等藥物的滴鼻液或鼻用噴霧劑。14歲以下ARS伴嚴(yán)重鼻塞患兒，可以短期使用鼻用減充血?jiǎng)?，推薦使用賽洛唑啉或羥甲唑啉，禁用萘甲唑啉。⑷抗組胺藥物對(duì)伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻竇炎患者可應(yīng)用抗組胺藥物，如口服氯苯那敏、賽庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。該類(lèi)藥物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用，不推薦ABRS患者使用。⑸黏液溶解促排劑作為抗菌藥物和鼻用激素的輔助治療，以期降低鼻腔分泌物的黏性。如桃金娘油口服制劑。⑹鼻腔沖洗使用生理鹽水或高滲鹽水（2%~3%）進(jìn)行鼻腔霧化、沖洗，刺激鼻黏膜黏液纖毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微環(huán)境，緩解患者鼻部不適癥狀，可作為兒童鼻-鼻竇炎的常規(guī)治療。（六）注意事項(xiàng)1．ARS患者使用抗菌藥物治療應(yīng)慎重。若能夠自愈的AVRS患者使用了抗菌藥物，不但無(wú)益于控制病毒性感染，還可導(dǎo)致抗菌藥物的濫用，增加發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。若沒(méi)有ABRS感染的癥狀和體征，不建議預(yù)防使用抗菌藥物。2．ABRS的治療應(yīng)保證足夠的抗菌治療療程?？s短治療時(shí)間可能會(huì)