首次病程記錄

姓名：魯力風科室：內性別：男年齡：34病室：4床號：12住院病歷號：3904首次病程記錄2011-8-25 13:30患者魯力風，男性，34歲，農民，主因“食欲不振、周身乏力1個月”于2011.08.2512：30以“低鉀血癥”由門診收入院。病例特點患者于1個月前無誘因出現(xiàn)食欲不振，周身乏力，行走困難，無惡心、嘔吐，無低熱、盜汗，經(jīng)村醫(yī)給予液體靜點（具體藥物不詳），癥狀略有緩解，但自覺近日乏力加重，為求系統(tǒng)診治，遂于今日來我院就診，急查電解質：K+2.2mmol/L。心電圖：正常范圍心電圖。指血血糖：4.5mmol/L（入院即刻）。門診以“低鉀血癥”收入我科住院治療，刻下癥：食欲不振，周身乏力，行走困難，無惡心、嘔吐，無低熱、盜汗?；颊咦园l(fā)病以來精神狀況欠佳，飲食差，睡眠差，二便可。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結核等傳染病病史，否認藥物及食物過敏史。查體：T36.6°CP68次/分R19次/分Bp120/80mmHg心肺腹（-）舌質淡，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：電解質：K+2.2mmol/L。心電圖：正常范圍心電圖。指血血糖：4.5mmol/L（入院即刻）。辨病辯證依據(jù)：患者主因“食欲不振、周身乏力1個月”入院，入院癥見：食欲不振，周身乏力，行走困難。患者年輕男性，病程較長，久虛不復成勞，形神衰敗，食少厭食，脈虛無力，發(fā)為虛勞。西醫(yī)診斷依據(jù)：病史：食欲不振、周身乏力1個月。癥狀、體征：食欲不振，周身乏力，行走困難，查體：心肺腹（-）舌質淡，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：急查電解質：K+2.2mmol/L。心電圖：正常范圍心電圖。指血血糖：4.5mmol/L（入院即刻）。中醫(yī)鑒別診斷：患者中醫(yī)診斷為虛勞，虛勞與肺癆，肺癆系正氣不足而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽，咯痰，咯血，姓名：魯力風科室：內性別：男年齡：34病室：4床號：12住院病歷號：3904潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導致，久虛不復，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血.陰，陽虧虛為其基本病機，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種癥狀。西醫(yī)鑒別診斷：低鉀血癥與原發(fā)性醛固酮增多癥相鑒別：原發(fā)性醛固酮增多癥，臨床上以高血壓和低血鉀為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)周期性麻痹。手足搐溺、血漿和尿中醛固酮明顯升高，血漿腎素。血管緊張素活性降低、本病由于腎上腺皮質球狀帶腫瘤或增生，大量分泌醛固酮所致，依據(jù)上述特征與實驗室檢查可以診斷、但應注意與原發(fā)性高血壓患者因應用排鉀利尿劑或慢性腹瀉等導致低血鉀相鑒別、還應與急進性高血壓。腎動脈狹窄患者因繼發(fā)性醛固酮增多合并低鉀血癥相鑒別。初步診斷：中醫(yī)診斷：虛勞脾胃陰虛西醫(yī)診斷：電解質紊亂低鉀血癥診療計劃：內科一級護理，辨證施膳，普食；中藥治以養(yǎng)陰和胃為法，方藥以益胃湯加減。本方中沙參、麥冬、生地、玉竹滋陰養(yǎng)液；白芍，烏梅、甘草酸甘化陰；玫瑰花醒脾健胃?？诟纱皆铮蛱澼^甚者，加石斛、花粉滋養(yǎng)胃陰；不思飲食甚者，加麥芽、具體處方如下：沙參15g麥冬10g生地20g玉竹15g白芍10g烏梅15g石斛20g花粉15g麥芽20g甘草10g2劑，水煎服，日一劑繼觀。3.5%GS500ml+脂溶性維生素2支+10%氯化鉀10ml靜點日一次補充維生素、營養(yǎng)，增強抵抗力，補鉀；0.9%NS+泮托拉唑60mg日一次以抑酸，保護胃粘膜；5%GS500ml+維生素c2.0g+維生素B6200mg+10%氯化鉀注射液10ml靜點日一次；暫予5%GS500ml+三磷酸腺苷40mg+輔酶A100U+10%氯化鉀注射液10ml靜點以補液，補充電解質。姓名：魯力風科室：內性別：男年齡：34病室：4床號：12住院病歷號：3904杜林娜2011-8-26 9:00患者急查血生化結果回報：血K+2.3mmol/L，余（-），患者血鉀仍低，繼續(xù)補鉀，并向患者家屬交代病情：患者血鉀偏低，癥狀隨時可能加重，發(fā)生呼吸肌麻痹、呼吸困難，甚至室顫，危及生命。家屬知情并理解。繼續(xù)予以補鉀，并監(jiān)測電解質。杜林娜2011-8-2610:00患者入院第二天。楊金玲主治醫(yī)師查房：患者精神欠佳，食欲不振，周身乏力，行走困難，夜間睡眠差。查體：心肺腹（-）。楊金玲主治醫(yī)師查過病人，看過病歷后指示：患者為年輕男性，以“食欲不振、周身乏力1個月”為主訴。結合其既往史、此次發(fā)病情況、刻下癥、體征及輔助檢查結果，考慮入院診斷為：中醫(yī)診斷：虛勞脾胃陰虛西醫(yī)診斷：電解質紊亂低鉀血癥治療上給予養(yǎng)陰和胃中藥及靜點氯化鉀，補液，增強抵抗力等對癥治療。根據(jù)患者目前病情，每天補鉀量不應低于3g，因口服補鉀劑胃腸道反應較大，為減少副作用，今日在原治療基礎上繼續(xù)予5%GS500ml+三磷酸腺苷40mg+輔酶A100U+10%氯化鉀注射液10ml靜點以補液，補充電解質。復查電解質，待結果回報后再調整治療方案，遵囑執(zhí)行，繼觀。楊金玲/杜林娜20