病歷書寫級教改最新修改

1病歷書寫遵義醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)室

饒習(xí)敏當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)2實(shí)驗(yàn)?zāi)康呐c要求1、掌握病歷書寫的基本要求及入院記錄書寫的內(nèi)容及格式。2、了解病歷具有臨床診治疾病、教學(xué)、科研、

法律依據(jù)等方面的重要意義。3、了解臨床其他各種病歷及電子病歷的書寫要

求。當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)3（一）、衛(wèi)生部《住院病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)》自2010年3月1日起施行。（二）、衛(wèi)生部《2011年版病案首頁填寫規(guī)定》自

2012年1月起施行。一、文件依據(jù)當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)4二、病歷概論1、包括住院病歷和門（急）診病歷。2、病歷書寫3、病歷是具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)5當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)6（一）內(nèi)容真實(shí)、書寫及時(shí)1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄。入院記錄（再次或多次入院記錄）：24h首次病程記錄：8h三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)7危急患者病歷：及時(shí)完成搶救患者的相關(guān)記錄：搶救結(jié)束后6h據(jù)實(shí)補(bǔ)

記病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)8（二）格式規(guī)范、項(xiàng)目完整傳統(tǒng)病歷、表格病歷1.表格病歷項(xiàng)目無內(nèi)容者畫“/”或“—”，完整填寫眉欄及頁碼。2.度量衡單位采用法定計(jì)量單位。3.各種檢查報(bào)告分門別類按日期順序排列。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)9（三）表述準(zhǔn)確、用詞恰當(dāng)1.規(guī)范使用漢字，消滅錯別字，不杜撰簡化字。2.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征等可用外文。3.正確使用標(biāo)點(diǎn)符號。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)10（四）字跡工整、簽名清晰1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。2.簽名時(shí)寫在右下角，簽全名。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)11字跡模糊潦草、無醫(yī)師簽名！！當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)12（五）審閱嚴(yán)格、修改規(guī)范

1.實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。應(yīng)在72h內(nèi)完成。

XXX/xxx2.若有錯字，應(yīng)在錯字上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)13（六）法律意識、尊重權(quán)利注意體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)1.對某些醫(yī)療活動需要的知情同意書應(yīng)由病人或是法定代理人簽名?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，由法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)14為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。2.醫(yī)療美容應(yīng)由患者本人或監(jiān)護(hù)人簽字同意。三、病歷書寫的基本規(guī)則和要求當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。住院病歷內(nèi)容

住院病案首頁入院記錄病程記錄（共23項(xiàng)）手術(shù)同意書、麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查（特殊治療）同意書病危（重）通知書醫(yī)囑單輔助檢查報(bào)告單體溫單四、住院病歷書寫的內(nèi)容及要求15當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)16（一）入院記錄一般項(xiàng)目既往史現(xiàn)病史婚姻史及生育史家族史主訴摘要系統(tǒng)回顧個人史簽名體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查初步診斷當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)17首次病程記錄會診記錄術(shù)后首次病程記錄日常病程記錄術(shù)前小結(jié)

麻醉術(shù)后訪視記錄上級醫(yī)師查房記錄術(shù)前討論記錄出院記錄交（接）班記錄麻醉前訪視記錄死亡記錄轉(zhuǎn)（入或出）科記錄麻醉記錄死亡病例討論記錄階段小結(jié)手術(shù)記錄病重疑難病例討論記錄搶救記錄手術(shù)安全核查記錄（病危）患者護(hù)理記錄有創(chuàng)診療操作記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄

（二）病程記錄

當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)18五、臨床其他各種病歷及電子病歷的書寫要求1、門（急）診病歷2、表格式住院病歷3、電子病歷：包括門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)以及檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)19主訴

重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞；主要癥狀和（或）體征及持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。與現(xiàn)病史不符常見書寫缺陷

病歷不整潔；字跡潦草、不易辨認(rèn)；醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范；醫(yī)師簽名不全；病歷續(xù)頁缺姓名、病案號、頁碼號。既往史個人史婚育史家族史病史無依次記錄或記錄簡單、不準(zhǔn)確、有遺漏。體格檢查順序顛倒，有空項(xiàng)、漏項(xiàng)?，F(xiàn)病史

對患者本次發(fā)病原因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)等敘述不清、不準(zhǔn)確；缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料；病史過于簡單，描述不具體、欠條理性、主次不清。病程記錄

未及時(shí)或按規(guī)定時(shí)間記錄；病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果；死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，應(yīng)與臨時(shí)醫(yī)囑單及體溫單記錄的時(shí)間相吻合，無出院醫(yī)囑。六、病歷書寫常見錯誤當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)20小結(jié)24h內(nèi)必須完成的記錄：入院記錄再次或多次入院記錄24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄轉(zhuǎn)入記錄、接班記錄、手術(shù)記錄新入院危重患者的首次上級醫(yī)師查房記錄死亡記錄當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)218h必須完成的記錄：首次病程記錄6h必須完成的記錄：搶救記錄小結(jié)當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)案例一當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)案例二當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)身邊敗訴的案例1.低鉀血癥：10%KCL10mltid寫成100mltid2.門診病人：腹痛---急性闌尾炎---開口服藥3.上消化道大出血，口頭醫(yī)囑下三腔二囊管，未下正式醫(yī)囑當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)規(guī)范病歷書寫避免醫(yī)療糾紛當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)入院記錄

姓名□xxx性別□x年齡□（歲、月、天）婚姻□xx民族□xx出生地□xxx工作單位□xxx職業(yè)□xxx現(xiàn)住址（詳細(xì)）□xxx聯(lián)系電話□xxx入院日期□xxx記錄日期□xxx

病史敘述者□xxx可靠程度□xxx

病史□□主訴□……?！酢醅F(xiàn)病史□………………

……………?！酢跫韧贰酢?/p>

……………?！酢跸到y(tǒng)回顧□□呼吸系統(tǒng)□……………。

入院記錄書寫格式當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)27

□□消化系統(tǒng)□………

…………?！酢跹h(huán)系統(tǒng)□………………?！酢趺谀蛳到y(tǒng)□………………。□□造血系統(tǒng)□………………?！酢鮾?nèi)分泌系統(tǒng)□………。□□神經(jīng)精神系統(tǒng)□………………。□□肌肉骨骼系統(tǒng)□………………。□□個人史□…………

………………?！酢趸橐鍪贰酢?/p>

………………?！酢踉陆?jīng)及生育史□…………………

………………?！酢跫易迨贰酢?/p>

………………。當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)28

體格檢查

□□體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓

/mmHg

□□一般狀況□發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，安靜面容，查體合作?！酢趿馨徒Y(jié)□耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)均未觸及腫大?！酢躅^部及其器官□□頭顱□大小、形態(tài)無異常，無壓痛及腫塊。發(fā)黑、量中、有光澤?！酢跹邸趺济珶o脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，無下垂及運(yùn)動障礙，眼球無凸出或凹陷，無震顫及運(yùn)動障礙，瞼結(jié)膜未見出血點(diǎn)，結(jié)膜無顆粒、濾泡，無充血、出血、蒼白及水腫，鞏膜無黃染，角膜無混濁、潰瘍，雙瞳正圓等大，直徑約4mm，對光反射靈敏，集合反射存在。

當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)29□□耳□聽力無異常，外耳道無分泌物、流膿及出血，乳突無壓痛，耳廓無牽扯痛?！酢醣恰鯚o畸形及鼻翼扇動，無鼻塞，鼻中隔無偏移，鼻腔無分泌物及出血，雙側(cè)額竇、篩竇及上頜竇無壓痛?！酢蹩谇弧醮綗o紫紺，無特殊氣味，無皰疹、潰瘍，口角無偏斜，無齲齒，無義齒，牙齦無紅腫、溢膿及出血，口腔粘膜無潰瘍、出血，舌質(zhì)紅，無潰瘍、震顫及運(yùn)動障礙，腮腺開口無紅腫、溢膿?！酢跹省鯚o充血、腫脹及滲出物，扁桃體不大，喉無聲嘶及失聲?！酢躅i部□兩側(cè)對稱，無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，無頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大。當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)30□□耳□聽力無異常，外耳道無分泌物、流膿及出血，乳突無壓痛，耳廓無牽扯痛。□□鼻□無畸形及鼻翼扇動，無鼻塞，鼻中隔無偏移，鼻腔無分泌物及出血，雙側(cè)額竇、篩竇及上頜竇無壓痛。□□口腔□唇無紫紺，無特殊氣味，無皰疹、潰瘍，口角無偏斜，無齲齒，無義齒，牙齦無紅腫、溢膿及出血，口腔粘膜無潰瘍、出血，舌質(zhì)紅，無潰瘍、震顫及運(yùn)動障礙，腮腺開口無紅腫、溢膿。□□咽□無充血、腫脹及滲出物，扁桃體不大，喉無聲嘶及失聲?！酢躅i部□兩側(cè)對稱，無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，無頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大。當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)31

□□胸部□胸廓對稱，無畸形及壓痛，無胸壁靜脈曲張，肋間隙無增寬及變窄，無凸出或凹陷，無皮下捻發(fā)感，雙側(cè)乳房對稱，無壓痛及包塊?！酢醴尾俊酢跻曉\□呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，胸式呼吸為主，頻率正常，節(jié)律規(guī)整，深度適中。□□觸診□胸廓擴(kuò)張度雙側(cè)對稱，兩側(cè)語顫無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感?！酢踹翟\□雙肺叩診呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間，左側(cè)腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間，兩側(cè)肺下界移動度均為7.0cm。□□聽診□雙肺呼吸音清晰，無異常呼吸音，雙肺底未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音，語音共振無增強(qiáng)及減弱，兩側(cè)對稱。當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)32□□心臟□□視診□心前區(qū)無隆起、畸形，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)1.0cm處，范圍直徑約2.0cm。心前區(qū)其他部位未見異常搏動。

□□觸診□心尖搏動位置同視診，心前區(qū)未觸及震顫，無心包摩擦感。

□□叩診心臟相對濁音界在正常范圍，如下圖所示：

右側(cè)（cm）肋間左側(cè)

（cm）

未超過Ⅱ3.0

胸骨Ⅲ4.0

右緣Ⅳ5.5

Ⅴ8.0

注：左鎖骨中線距前正中線9.0cm當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)33

□□聽診□心率82次/分，心律規(guī)整，心音無增強(qiáng)及減弱，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。□□血管□脈率82次/分，脈律規(guī)整，無脈搏短絀。血管壁彈性無異常，無水沖脈、槍擊音及杜氏雙期雜音，毛細(xì)血管搏動征陰性?！酢醺共俊酢跻曉\□對稱、平坦，呼吸運(yùn)動對稱、不受限，無腹紋、皮下出血及疤痕，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張及疝。□□觸診□腹軟，無壓痛及反跳痛，無液波震顫及振水音，無包塊，季肋點(diǎn)、上、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)34

□□聽診□心率82次/分，心律規(guī)整，心音無增強(qiáng)及減弱，未聞及額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。□□血管□脈率82次/分，脈律規(guī)整，無脈搏短絀。血管壁彈性無異常，無水沖脈、槍擊音及杜氏雙期雜音，毛細(xì)血管搏動征陰性?！酢醺共俊酢跻曉\□對稱、平坦，呼吸運(yùn)動對稱、不受限，無腹紋、皮下出血及疤痕，無胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張及疝?！酢跤|診□腹軟，無壓痛及反跳痛，無液波震顫及振水音，無包塊，季肋點(diǎn)、上、中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)35

□□肝臟□未觸及。□□膽囊□未觸及，Murphy征陰性?！酢跗⑴K□未觸及?！酢踹翟\□肝肺相對濁音界于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛?！酢趼犜\□腸鳴音4次/分，無增強(qiáng)及減弱，未聞及血管雜音?！酢醺亻T及直腸□未查。

□□外生殖器□未檢查。

□□脊柱及四肢

□□脊柱□無前、后凸及側(cè)凸，棘突無壓痛，無叩痛，活動自如。

□□四肢□無畸形、杵狀指（趾）及匙狀甲，無下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動不受限，肌肉無萎縮，肢體無癱瘓，肌張力無增強(qiáng)或減弱，雙下肢無水腫，浮髕試驗(yàn)陰性，拉塞格征陰性。當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)36

□□神經(jīng)反射□腹壁反射存在，雙側(cè)肱二、三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射無亢進(jìn)或減弱，無髕陣攣及踝陣攣，巴彬斯基征、奧本漢姆征、戈登征及霍夫曼征均陰性，頸軟，克尼格征、布魯金斯基征均陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查（居中）

血常規(guī)（2012年12月3日，我院）xxx。尿常規(guī)（2012年12月3日，我院）xxx。胸片

（2012年12月3日，我院）xxx。

摘要（居中）姓名、性別、年齡、主訴、簡要病史（陽性癥狀、體征及重要意義的陰性癥狀及體征）、重點(diǎn)查體（生命體征、心肺腹情況及?？脐栃泽w征）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（陽性）。＜300字。當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)37

初步診斷

1、大葉性肺炎？

2、xxx

/xxx

END當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)作業(yè)設(shè)定一個場景，有一女性患者，因“反復(fù)上腹疼痛2年，加重2天”于2014年3月8日來我院門診就診。腹部查體：劍突下壓痛，無反跳痛，余查體無陽性體征。根據(jù)問診內(nèi)容結(jié)合體格檢查、輔助檢查寫一份完整入院記錄。38當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)住院病歷

姓名張紅性別女年齡38歲婚姻已婚民族漢族籍貫浙江省杭州市出生地浙江省杭州市職業(yè)教師工作單位遵義市第四中學(xué)現(xiàn)住址遵義市曹家院D棟305室聯(lián)系電話入院日期2014年03月08日09:30

記錄日期2014年03月08日15:30病史敘述者患者本人可靠程度可靠39當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)

病史

主訴反復(fù)上腹疼痛2年，加重2天。現(xiàn)病史2年前開始反復(fù)于勞累、饑餓或緊張時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛，為燒灼樣，每次持續(xù)約10余天，以夜間明顯，伴反酸、噯氣、腹脹、乏力、納差，進(jìn)食或休息后可稍緩解，無惡心、嘔吐，無嘔血、黑便，未引起重視。1年前上述癥狀仍明顯，就診于遵義醫(yī)學(xué)院，行胃鏡檢查提示40當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)“十二指腸潰瘍”，服用“泮托拉唑1次1顆1天1次，果膠鉍1次1顆1天1次”治療約2月后上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)明顯減少。近來由于勞累及工作壓力大，2天前再次出現(xiàn)上腹疼痛，疼痛性質(zhì)同前，但呈持續(xù)性，且較劇烈，伴黑稀便，每天約2－3次，每次量約20－30g，無頭昏、心悸、大汗等，進(jìn)食、休息及自服“果膠鉍1片/次1次/天”治療無好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步診治就診我院。門診以“消化性潰瘍、上消化道出血”收入我科。病來無腹瀉、發(fā)熱、里急后重，無厭油、尿黃等，精神、睡眠尚可，小便無異常，體重?zé)o明顯減輕。41當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)

既往史既往體健，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，無食物過敏史，有“頭孢”過敏史，無外傷手術(shù)史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)無咳嗽、咳痰、咯血，無胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱及盜汗等。循環(huán)系統(tǒng)無心悸、胸悶及心前區(qū)疼痛，無水腫等。

42當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)消化系統(tǒng)詳見現(xiàn)病史。泌尿系統(tǒng)無尿頻、尿急、尿痛及血尿，無排尿難等。造血系統(tǒng)無皮膚蒼白、頭昏眼花，無皮。膚出點(diǎn)等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無多飲、多尿、食欲異常，無怕熱、多汗、怕冷等。43當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)

神經(jīng)精神系統(tǒng)無頭痛、記憶力減退，無意識障礙、語言障礙，無感覺及運(yùn)動異常等。肌肉骨骼系統(tǒng)無肢體疼痛、痙攣、癱瘓等，無關(guān)節(jié)紅腫等。

個人史出生生長于原籍，未到過其他流行病區(qū)，14年前來遵義工作并在遵義定居，無煙酒嗜好，無毒物及放射線接觸史，無冶游史。44當(dāng)前第44頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)婚姻史28歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻感情好。

3～4天月經(jīng)及生育史16天

———-2014年03月02日,

28～30天月經(jīng)顏色及月經(jīng)量正常，白帶正常，無痛經(jīng)、血塊。G1P1，足月順產(chǎn),無巨大兒分娩史。家族史家庭成員均體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、腫瘤”等遺傳傾向性病史及遺傳性疾病家族史，無類似病史。45當(dāng)前第45頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)46

體格檢查

□□體溫36.5℃脈搏82次/分呼吸16次/分血壓110

/70mmHg

□□一般狀況□發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，安靜面容，查體合作?！酢趿馨徒Y(jié)□耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩淋巴結(jié)均未觸及腫大?！酢躅^部及其器官□□頭顱□大小、形態(tài)無異常，無壓痛及腫塊。發(fā)黑、量中、有光澤。□□眼□眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，無下垂及運(yùn)動障礙，眼球無凸出或凹陷，無震顫及運(yùn)動障礙，瞼結(jié)膜未見出血點(diǎn)，結(jié)膜無顆粒、濾泡，無充血、出血、蒼白及水腫，鞏膜無黃染，角膜無混濁、潰瘍，雙瞳正圓等大，直徑約4mm，對光反射靈敏，集合反射存在。

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□□耳□聽力無異常，外耳道無分泌物、流膿及出血，乳突無壓痛，耳廓無牽扯痛?！酢醣恰鯚o畸形及鼻翼扇動，無鼻塞，鼻中隔無偏移，鼻腔無分泌物及出血，雙側(cè)額竇、篩竇及上頜竇無壓痛。□□口腔□唇無紫紺，無特殊氣味，無皰疹、潰瘍，口角無偏斜，無齲齒，無義齒，牙齦無紅腫、溢膿及出血，口腔粘膜無潰瘍、出血，舌質(zhì)紅，無潰瘍、震顫及運(yùn)動障礙，腮腺開口無紅腫、溢膿?！酢跹省鯚o充血、腫脹及滲出物，扁桃體不大，喉無聲嘶及失聲。□□頸部□兩側(cè)對稱，無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張，無頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大。當(dāng)前第47頁\共有51頁\編于星期六\12點(diǎn)48

□□胸部□胸廓對稱，無畸形及壓痛，無胸壁靜脈曲張，肋間隙無增寬及變窄，無凸出或凹陷，無皮下捻發(fā)感，雙側(cè)乳房對稱，無壓痛及包塊。□□肺部□□視診□呼吸運(yùn)動雙側(cè)對稱，胸式呼吸為主，頻率正常，節(jié)律規(guī)整，深度適中?！酢跤|診□胸廓擴(kuò)張度雙側(cè)對稱，兩側(cè)語顫無增強(qiáng)及減弱，無胸膜摩擦感?！酢踹翟\□雙肺叩診呈清音，肺下界位于右側(cè)鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間，左側(cè)腋中線第8肋間、肩胛下角線第10肋間，兩側(cè)肺下界移動度均為7.0cm?！酢趼犜\□雙肺呼吸音清晰，無異常呼吸音，雙肺底未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音，語音共振無增強(qiáng)及減弱，兩側(cè)對稱。當(dāng)前第48頁\共有51頁\編于