兒科基本生命支持與高級生命支持

兒科根本生命支持與高級生命支持海南省人民醫(yī)院兒科向偉整理ppt第一頁，共九十五頁。?2005美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)與心血管急救(emergencycardiovascularcare,ECC)指南?已于2005年12月在?循環(huán)?雜志刊登。新指南含12個美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救流程。新指南對?2000年指南?的許多問題作了改進和更新。指南回憶性評價了自2000年CPR指南以來在世界范圍內(nèi)的科學進展，并利用循證程序就CPR任何能夠廣泛實施的治療推薦方案到達一致意見。由于解剖、生理和發(fā)育等因素，兒童心肺復(fù)蘇術(shù)與成人有較大的差異?，F(xiàn)將與兒科有關(guān)內(nèi)容作綜合介紹。必須指出,兒科對CPR的研究遠不及成人，很多見解與方法引自成人的研究結(jié)果，如心臟按壓與通氣比、除顫以及胺碘酮的應(yīng)用等，均缺少兒科循證醫(yī)學依據(jù)。整理ppt第二頁，共九十五頁。整理ppt第三頁，共九十五頁。整理ppt第四頁，共九十五頁。證據(jù)水平及推薦等級證據(jù)水平A證據(jù)來源于多個隨機臨床試驗〔RCTs〕或薈萃分析B證據(jù)來源于單個的RCT或大樣本非RCTC證據(jù)來源于專家共識和/或小樣本研究、回憶性研究以及注冊登記的資料推薦等級Ⅰ級證據(jù)和/或共識對于診斷程序或治療是有確定療效的、可實施的和平安的Ⅱa對治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證據(jù)Ⅱb對治療的有效性具有分歧，主要是療效欠佳的證據(jù)Ⅲ級對治療是無效的甚至是有害的證據(jù)整理ppt第五頁，共九十五頁。兒科生命鏈成人生命鏈：早期求救-早期CPR-自動體外除顫術(shù)-高級生命支持兒科生命鏈：預(yù)防措施-早期心肺復(fù)蘇〔CPR〕-早期求救，啟動緊急醫(yī)療救護系統(tǒng)〔EMS〕-高級生命支持。前三個即兒科根本生命支持〔PBLS〕。整理ppt第六頁，共九十五頁。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE1Pediatricchainofsurvival整理ppt第七頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-預(yù)防嬰兒和兒童死亡最主要的原因是呼吸衰竭、嬰兒猝死綜合征〔SIDS〕、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和傷害。傷害是兒童和青少年頭號死亡原因，死亡總數(shù)等于其他原因的總和，最常見的致死性傷害都是可以預(yù)防的，如機動車乘員傷害，行人傷害，自行車傷害，溺水，燒傷，火器傷。比方機動車乘員傷害占了在美國所有兒科死亡差不多一半，相關(guān)因素有未用平安帶、無經(jīng)驗駕駛者、飲酒。這些危險因素都是可以預(yù)防的。整理ppt第八頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR心肺復(fù)蘇〔CPR〕是指采用急救醫(yī)學手段在盡可能短的時間內(nèi)迅速恢復(fù)或建立已經(jīng)中斷的呼吸循環(huán)功能。CPR成功與否無疑是心跳呼吸驟停患者生存關(guān)鍵。對不同年齡兒童的復(fù)蘇要考慮到兒童的解剖和生理變化、心臟驟停的最常見的原因以及按壓的手法。為此“2000年國際心肺復(fù)蘇及心血管急救指南〞將小兒分為出生28天內(nèi)的新生兒、0-1歲嬰兒和1-8歲兒童三個組，8歲以上的兒童與成年人徒手心肺復(fù)蘇相同。注意不應(yīng)以青春期作為兒童高級生命支持(PALS)和成人高級生命支持(ACLS)的分水嶺,因為,一般情況下,無法根據(jù)解剖和生理特征區(qū)分兒童和成人,也無證據(jù)證實準確的年齡點以決定實施成人或小兒CPR程序。整理ppt第九頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPRBLS包括一系列技能及不同步驟，但是常常應(yīng)同時完成，如開始CPR和激活EMS、除顫，特別是在救助者多于1人時，圖二為兒科BLS流程圖，盒子的編號對應(yīng)兒科BLS救助流程圖中的編號。必須強調(diào)的是總是確保環(huán)境對你和受害者是平安的，只是在確保受害人平安時才能搬動受害人，雖然從理論上暴露受害人給提供CPR的救助者增加了感染性疾病傳播，但危險性非常低。整理ppt第十頁，共九十五頁。AmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE2PediatrichealthcareproviderBLSalgorithm整理ppt第十一頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR檢查反響〔盒子1〕輕拍患兒并大聲呼喊“你怎么了〞，或者叫小孩的名字〔在你知道小兒姓名的情況下〕。迅速評估損傷程度，并確定患兒是否清醒。如果小兒有反響，能答復(fù)或移動身體，迅速檢查兒童是否有傷害或需要醫(yī)學幫助，必要時，應(yīng)馬上去打EMS，并盡快返回重新檢查兒童的情況。注意有呼吸窘迫的兒童常常自動保持一體位，以維持氣道開放和最適通氣，應(yīng)允許小兒維持這一舒適體位。整理ppt第十二頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR如果兒童無反響或不能移動，馬上呼叫幫助，開始CPR[小兒多為窒息導(dǎo)致的心跳驟?！沧C據(jù)水平4級〕，早1min開始CPR，那么早1min挽救患兒生命]。2000年規(guī)定先給予1minCPR，2005年指南那么指出如果你是單獨的救助者，完成CPR5個循環(huán)〔大約2分鐘〕，一個循環(huán)的CPR是按壓30次，2次呼吸。然后啟動EMS，得到一臺AED〔見后〕。對于單獨的救助者，兒童沒有創(chuàng)傷的證據(jù)，你可以帶兒童一起去打聯(lián)系電話，EMS調(diào)度員會告訴你如何進行CPR。如果有兩個以上的救助者，應(yīng)立即啟動EMS，得到AED〔如果兒童在1歲以上〕，繼續(xù)CPR，如果疑心創(chuàng)傷存在，另一位救助者應(yīng)幫助固定兒童的頸椎〔見后〕。如果由于平安理由兒童必須搬動，應(yīng)保護頭和身體盡量減少關(guān)和頸的轉(zhuǎn)動、彎曲、扭動。整理ppt第十三頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR啟動EMS系統(tǒng)得到AED〔盒子2〕如果心跳驟停突然發(fā)生并被一個醫(yī)務(wù)人員目擊〔例如，一個運發(fā)動有運動場突然倒下〕，應(yīng)在進行CPR之前，立即啟動EMS系統(tǒng)〔911聯(lián)系電話〕，得到AED〔如果兒童在1歲以上〕，然后回來進行CPR，這對于非醫(yī)務(wù)人員救助者也是理想的。但是一般來說，對于一個只接受簡單CPR訓(xùn)練的非醫(yī)務(wù)人員救助者CPR5個循環(huán)〔大約2分鐘〕，然后啟動EMS，得到一臺AED也是可以接受的。如果有兩個以上的救助者，1人應(yīng)開始CPR，其他救助者應(yīng)立即啟動EMS，得到AED。如果受害人無反響，應(yīng)保持受害人仰位〔面朝上〕，放置于一平坦、硬的外表比方結(jié)實的桌子、地板或地面。如果必須搬動受害人，應(yīng)盡量減小頭和頸的轉(zhuǎn)動和扭動。整理ppt第十四頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR開放氣道及評估呼吸〔盒子3〕對于無反響的嬰兒和兒童，后墜的舌頭可能會阻塞氣道，因此強調(diào)開放氣道的重要性。開放氣道：非醫(yī)務(wù)人員對于創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷的受害者，非醫(yī)務(wù)人員救助者都應(yīng)該用仰頭抬頦手法開放氣道〔IIa類〕。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊柱損傷，因而不再建議非醫(yī)務(wù)人員采用〔IIb類〕。整理ppt第十五頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR開放氣道：醫(yī)務(wù)人員對證明沒有頭部或頸部外傷者醫(yī)務(wù)人員可以采用仰頭抬頦手法開放氣道。盡管仰頭抬頦手法只是來自意識喪失和癱瘓的成年志愿者，并沒有在心跳驟?；颊哌M行研究，仍有臨床和放射線學(證據(jù)水平3級)證據(jù)和一個病例研究(證據(jù)水平5級)說明其是有益的。近2％的鈍性外傷患者伴有脊柱損傷，在顱面部外傷、Glasgow昏迷評分小于8或兩者并存的患者中此危險性增加三倍。如果醫(yī)務(wù)人員疑心頸椎損傷，開放氣道應(yīng)該使用沒有頭后仰動作的托頜手法〔IIb類〕。但是如果托頜手法無法開放氣道，那么應(yīng)采用仰頭抬頦手法。因為開放氣道在CPR是最重要的維持有效的氣道通氣手段(I類)。整理ppt第十六頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR檢查呼吸〔不超過10秒〕氣道開放后要通過觀察胸廊節(jié)律起伏和腹部運動，聽鼻和嘴的呼吸聲和感覺面頰部的呼氣等方式來檢查呼吸。周期喘息，或叫瀕死喘息，不是有效的呼吸。如果兒童有呼吸但無創(chuàng)傷的證據(jù)，兒童側(cè)身，以保持呼吸道通暢減少吸入的危險性〔見圖3〕。整理ppt第十七頁，共九十五頁。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE3Recoveryposition整理ppt第十八頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR人工呼吸〔盒子4〕如果兒童沒有呼吸或只有偶發(fā)的喘息：對于非醫(yī)務(wù)人員：保持氣道通暢，給予兩次呼吸；對于醫(yī)務(wù)人員：保持氣道通暢，給予兩次呼吸，確信呼吸是有效的〔胸廊起伏〕，如果未發(fā)現(xiàn)胸廊起伏，重新擺放頭部位置，更好的密封口鼻，再試一次。移動兒童的頭部到一個較好的位置以得到理想的氣道開放和有效的人工呼吸，這是必要的。2000年指南要求急救人員深吸氣后給予人工呼吸，2005年指南不再推薦深吸氣的作法，只是正常吸氣，強調(diào)有效的人工呼吸〔胸廓起伏〕。在嬰兒，應(yīng)用口對口鼻方式〔口包住口鼻然后吹氣〕〔Ⅱb類〕；兒童應(yīng)用口對口呼吸，捏住患兒的鼻孔；也可采用口對鼻方式，關(guān)閉口腔。無論采用哪一種方式，確信呼吸是有效的〔胸廊起伏〕。整理ppt第十九頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR人工呼吸防護裝置考慮到平安問題，某些醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員不愿意進行口對口呼吸，而更愿意通過采用人工呼吸防護裝置進行口對口人工呼吸。防護裝置可能不會減少傳染的風險，某些情況下也許可能增加氣流阻力。如果使用防護裝置，不要因此延誤人工呼吸。整理ppt第二十頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR球囊-面罩通氣〔醫(yī)務(wù)人員〕球囊-面罩通氣技術(shù)要求更高，必須經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括面罩大小選擇、開放氣道和正確安放并緊貼覆蓋于兒童臉部、給予足夠通氣和對通氣有效性的評價。在院外，對于嬰幼兒通氣和供氧，應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用球囊-面罩通氣而不是氣管插管。注意：250ml新生兒型的通氣面罩不能為足月兒和嬰兒提供足夠潮氣量，也不能保證較長吸氣時間，所以復(fù)蘇面罩至少應(yīng)有450-500ml容量。簡易呼吸器一般只是應(yīng)用空氣，接上氧氣，氧流量到達10L/min時，氧濃度變異甚大，從30%-80%，與潮氣量及最大吸氣流速有關(guān)。為得到較高氧濃度〔60-95%〕，建議接上貯氧袋，氧流量達10-15L/min，成人需至少15L/min，以保持貯氧袋膨脹。整理ppt第二十一頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR本卷須知防止高通氣，應(yīng)用一定的壓力和潮氣量，保持胸廊起伏，每次呼吸1秒以上，防止迅速而強力的人工呼吸。在沒有人工氣道的情況下，發(fā)生心臟停搏，在30次按壓〔1個救助者〕或15次按壓〔2個求助者〕后采用口對口或面罩給予2次通氣。如果在CPR時，有人工氣道〔氣管插管，食道氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管，或者喉罩氣道〕，救助者不必長時間進行“CPR〞循環(huán)，救助者按壓胸廓100次/min，不必暫停進行通氣，救助者將給予8-10次/min的呼吸。如果有2個或更多的救助者將每2min交換操作，以防止實施按壓者疲勞，導(dǎo)致胸外按壓質(zhì)量及效率降低。整理ppt第二十二頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR如果受害者有一個明確的心臟節(jié)律〔例如有脈搏〕但是沒有呼吸，給予12-20次/min呼吸〔每3-5秒1次呼吸〕。醫(yī)務(wù)人員常常在CPR過程中出現(xiàn)過度通氣，特別是在有人工氣道的情況下。過度通氣是有害的，由于其能導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少降低心搏出量，從而降低冠狀動脈和腦灌注。有小氣道梗阻時可導(dǎo)致空氣潴留和氣壓傷，增加胃食道返流和吸入的危險。有氣道梗阻或肺順應(yīng)性降低的患者可能需要高壓通氣。一個壓力釋放瓣膜能夠有效控制潮氣量，應(yīng)用手工氣袋你能提高壓力，以觀察到胸廓起伏。整理ppt第二十三頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR胃膨脹與環(huán)狀軟骨壓迫胃膨脹可能干擾有效的通氣引起返流，為減少胃膨脹，可采用以下措施：防止過高的吸氣峰壓-如緩慢通氣；壓迫受害者的環(huán)狀軟骨，只此適用于受害者已經(jīng)喪失意識并且有第二名救助者時。注意壓迫壓力不宜過大，以防止阻塞氣管。整理ppt第二十四頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR氧濃度盡管動物和理論資料100%氧氣可能的副作用，但目前還沒有研究新生兒期后各種不同的氧濃度在復(fù)蘇中的作用。在新的信息出現(xiàn)以前，醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)用100%的氧氣進行復(fù)蘇〔級別未定〕。一旦病情穩(wěn)定，可考慮停氧，但需密切監(jiān)測，確保適當?shù)难豕┙o。注意盡可能濕化氧氣防止粘膜枯燥，和肺分泌物變稠。鼻導(dǎo)管給氧嬰兒和兒科大小的鼻導(dǎo)管對有自主呼吸的兒童是適宜的，氧濃度根據(jù)容量大小，呼吸次數(shù)，呼吸功。例如2L/min流量能夠提供小嬰兒吸入氧濃度>50%。整理ppt第二十五頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR檢查脈搏〔面向醫(yī)務(wù)人員〕〔盒子5〕 如果你是一名醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)檢查脈搏〔嬰兒的手臂動脈，兒童的頸或股動脈〕，時間不超過10秒。研究說明醫(yī)務(wù)人員與非醫(yī)務(wù)人員一樣不可能準確檢測到脈搏，常沒有脈搏誤認為有脈搏。因此如果在10秒內(nèi)你不能明確是否有脈搏-如沒有脈搏或不能確信有脈搏，那么立即開始胸外按壓。此推薦方案有利于盡早給予胸外按壓，減少因脈搏而引起的按壓中斷。如果給氧和通氣后脈搏仍小于60次/min，且有灌注不良的表現(xiàn)如蒼白、紫紺，立即開始胸外心臟按壓。嬰兒與兒童心輸出量很大程度依賴于心率，但尚無科學依據(jù)證實心臟按壓的絕對心跳次數(shù)，一般來說，心率小于60次/min容易導(dǎo)致灌注不良。整理ppt第二十六頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR非醫(yī)務(wù)人員沒有教育如何檢查脈搏，應(yīng)立即在2次人工呼吸后開始胸外按壓。只人工呼吸無胸外按壓的CPR〔只面向醫(yī)務(wù)人員-盒子5A〕如果脈搏≥60次/min，但是無自主呼吸或呼吸不規(guī)那么，只進行人工呼吸10-20次/min〔每3-5秒一次呼吸〕，不進行胸外按壓，直至自主呼吸出現(xiàn)。每次呼吸都應(yīng)超過1秒，并且可見胸廓起伏。整理ppt第二十七頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR胸外按壓〔盒子6〕 自主循環(huán)恢復(fù)有賴于有效的胸外按壓。胸外按壓是在胸骨下二分之一，但不是按壓在劍突上，在每次壓下后應(yīng)允許胸廓完全彈回〔Ⅱb類〕，胸廓完全再擴張能改善血液回流心臟。一個人體模型研究顯示確保完全彈回的方法是在每次按壓后輕微抬起手離開胸廓，但人體研究尚未證實〔證據(jù)級別未定〕。以下是高質(zhì)量的按壓特征。1.按壓有力：用有效的力量壓迫胸腔，按壓深度為胸廓前后徑的1/3-1/2；2.按壓快速：約100次/min；3.在每次按壓后應(yīng)允許胸廓完全彈回；4.盡量減少中斷胸外按壓。整理ppt第二十八頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR對嬰兒受害者，非醫(yī)務(wù)人員和單獨救助者采用兩指按壓胸骨，放置在正乳頭線下面〔Ⅱb類，證據(jù)水平5，6〕〔圖4〕。兩拇指環(huán)繞胸外心臟按壓推薦用于兩個醫(yī)務(wù)人員的救助者時〔圖5〕，救助者兩手環(huán)抱患兒胸部，兩手指按胸骨上，兩拇指環(huán)繞，應(yīng)用你的拇指用力擠壓胸廓胸骨下二分之一用兩大拇指按壓使胸骨下陷1-1.5cm。〔Ⅱa類，證據(jù)水平5，6〕。如果你是單獨救助者，或者你不能環(huán)抱患兒胸部，應(yīng)用兩指法按壓〔如上所述〕。由于兩拇指環(huán)繞法能產(chǎn)生較高的冠狀動脈血流灌注壓，更持續(xù)的產(chǎn)生適當?shù)纳疃然驍D壓力，能產(chǎn)生較高收縮壓和舒張壓，較受推崇。整理ppt第二十九頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR兒童，醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員采用單手或雙手掌根法〔類似成人〕，但是不能壓迫劍突和肋骨，沒有資料證實單手或雙手法誰更優(yōu)越，但兒童模型顯示應(yīng)用雙手法能得到更高的擠壓力。由于兒童身高的差異以及實施復(fù)蘇者自身的身高和力量大小變動很大，救助者可用單手或雙手掌根法壓迫胸腔。最重要的是按壓深度為胸廓前后徑的1/3-1/2。整理ppt第三十頁，共九十五頁。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE4Two-fingerchestcompressiontechniqueininfant(1rescuer)整理ppt第三十一頁，共九十五頁。Copyright?2006AmericanAcademyofPediatricsAmericanHeartAssociation,Pediatrics2006;117:e989-e1004FIGURE5Twothumb-encirclinghandschestcompressionininfant(2rescuers)整理ppt第三十二頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR胸外心臟按壓與人工呼吸的協(xié)調(diào)理想的按壓通氣比尚不清楚，但是研究結(jié)果強調(diào)以下幾點：1.1992年按壓通氣比5：1，按壓頻率80次/min，2000年推薦的按壓通氣比為8歲以下兒童5：1，8歲以上兒童無論單、雙人都為15：2，按壓次數(shù)100次/min。但是對于這種比率和按壓率，在理想狀態(tài)下，成人模型每分鐘只能完成50次以下，兒童模型在每分鐘只能完成60次以下。整理ppt第三十三頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR2.快速的胸外心臟按壓能升高冠狀動脈灌注壓，每次暫停胸外按壓〔由于人工呼吸，檢查脈搏，應(yīng)用AED〕后冠狀動脈灌注壓明顯下降。3.在院前或院內(nèi)急救時，不管是醫(yī)務(wù)人員還是非醫(yī)務(wù)人員，都會存在長期和頻繁的對胸外按壓的干預(yù)，干擾胸外按壓減少了回復(fù)自主循環(huán)的比例。不間斷的胸外按壓可增加生存率。整理ppt第三十四頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR4.相對于通氣缺乏引發(fā)的心臟驟停，對于突然心律失?！彩翌澔驘o脈性室性心動過速〕引發(fā)心臟驟停的受害者，在CPR的第一分鐘通氣的重要性相對較為不重要。但是即使是通氣缺乏引發(fā)的心臟驟停，由于心臟輸出量的原因，每分鐘通氣量比正常要低，因為要維持適當?shù)耐庋鞅龋捎谛赝庑呐K按壓產(chǎn)生的肺動脈血流相當?shù)汀Ｕ韕pt第三十五頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR對于非專業(yè)人員救助者，30：2的按壓通氣比很容易被記住，因此增加了能完成CPR旁觀者的數(shù)目。如果你是一個唯一的救助者，按壓30次〔級別未定〕，接著進行兩次的有效的通氣，盡可能短期暫停胸外按壓〔Ⅱb類〕，在通氣前確信氣道開放。對于兩個救助者〔例如醫(yī)務(wù)人員或其他人，如在此技術(shù)接受訓(xùn)練的救生員〕，一個人進行胸外按壓，另一個人保持氣道開放，以15：2的比例完成通氣，盡可能減少暫停胸外按壓，不要同時進行通氣和按壓，不管是口對口或者面罩球囊通氣。15：2的比例對于兩個救助者是適用的在兒童直至青春期開始。整理ppt第三十六頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR救助者疲勞能導(dǎo)致不適當?shù)陌磯罕壤蜕疃?，可能?dǎo)致救助者不能夠使胸廓在兩次按壓期間完全彈回，胸外按壓的質(zhì)量隨著分鐘的流逝逐漸減退，甚至在救助者否認感到疲勞時。一旦嬰兒、兒童或者成人受害者建立人工氣道，兩個救助者不再需要完成CPR循環(huán)，而導(dǎo)致通氣時暫停干擾按壓。代替的是按壓者持續(xù)不斷的按壓100次/min以上，沒有暫停進行通氣。救助者將進行8-10次/min的呼吸，應(yīng)注意防止過度通氣。為防止救助者疲勞，兩個或更多的救助者應(yīng)輪流按壓，大約每兩分鐘替換一次。防止按壓者疲勞和胸外按壓質(zhì)量與比例的下降。替換應(yīng)盡可能快，理想小于5秒鐘，以防止中斷胸外按壓。整理ppt第三十七頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-CPR僅胸外按壓的CPR室顫導(dǎo)致心臟驟停第一分鐘，通氣并不是必需的，如果氣道是開放的，周期性的喘息和胸腔彈回可能提供通氣，但由于嬰兒和兒童大多數(shù)的心臟驟停并非由室顫所致，常常是窒息所致，理想的復(fù)蘇應(yīng)是迅速的通氣和心臟按壓。如果一個救助者不情愿或不能夠提供通氣，僅有胸外按壓而沒有人工呼吸的轉(zhuǎn)歸也明顯優(yōu)于沒有CPR〔Ⅱb類，證據(jù)水平5-6〕。整理ppt第三十八頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-啟動EMS系統(tǒng)啟動EMS系統(tǒng)，得到AED〔盒子7〕大多數(shù)的心臟驟停的嬰兒和兒童原因是窒息，非醫(yī)務(wù)人員的救助者〔除外目睹突發(fā)事件的醫(yī)務(wù)人員〕，在啟動EMS前，將完成CRP5個循環(huán)〔大約2分鐘〕，啟動EMS應(yīng)盡可能減少中斷胸外按壓，如果有更多的救助者，如果發(fā)現(xiàn)嬰兒或兒童無反響，一個救助者將進行CPR，另一個救助者啟動EMS，得到AED，減少中斷按壓。整理ppt第三十九頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-除顫除顫〔盒子8〕室顫可能是突然意識喪失的原因，也可能發(fā)生復(fù)蘇過程中，目擊突然意識喪失的兒童〔例如兒童運動中突然意識喪失，提示很可能是室顫或無脈性室性心動過速〕,需要立即CPR和快速除顫。室顫或無脈性室性心動過速由于對電休克〔除顫〕有反響，被稱為電休克節(jié)律。許多AEDs在識別兒科電休克節(jié)律上有高的特異性，現(xiàn)在許多AED都配備1-8歲兒童專用電極或其它配件以減少放電能量。2000年指南已經(jīng)證實1-8歲兒童AEDs的平安性和有效性，但目前尚無充分證據(jù)證實1歲以下嬰兒AED的使用效果。在搶救≥1歲小兒的過程中,假設(shè)所用AED不具備這些功能,可使用成人電極和能量除顫。翻開AED，按照AED提示進行除顫，立即恢復(fù)胸外按壓，盡量減少中斷按壓。整理ppt第四十頁，共九十五頁。兒科根本生命支持-除顫對于小兒除顫的最適電能尚無結(jié)論性意見，目前建議首次功率為2J/kg，如室顫持續(xù)存在可增加至4J/kg，如仍無效，可再用1次4J/kg。強調(diào)除顫后立即恢復(fù)心臟按壓，且應(yīng)高度關(guān)注24小時內(nèi)出入水量和保持體溫恒定。整理ppt第四十一頁，共九十五頁。兒科根本生命支持CPR技術(shù)及輔助裝置沒有足夠的資料推薦或反對在嬰兒和兒童應(yīng)用機械裝置按壓胸骨，啟動按壓-減壓CPR，插入腹部按壓CPR〔IAC-CPR〕，或者阻抗裝置〔級別未定〕。整理ppt第四十二頁，共九十五頁。兒科高級生命支持兒童高級生命是為醫(yī)護專業(yè)人員提供的一個評估和處理危重病兒的標準方法,目的是使兒科專業(yè)人員懂得識別小兒心肺驟停的發(fā)生并掌握其預(yù)防方法,掌握使呼吸衰竭、休克或心肺驟停病兒復(fù)蘇并穩(wěn)定所需要的技術(shù)。相對于成年人，兒童突然心臟驟停不常見，不是第一位原因，更常見的是進行性呼吸損害和休克的終末期，也稱作窒息驟停。整理ppt第四十三頁，共九十五頁。兒科高級生命支持氣道(A):口咽或鼻咽氣道使用口咽或鼻咽氣道，以保持氣道通暢口咽氣道用于無意識受害者〔如無咽反射〕，注意應(yīng)選擇正確的大小，太小將不能阻阻止舌后墜阻塞氣道，太大也可能阻塞氣道。如無深度意識喪失鼻咽氣道可能患者更容易耐受，但需注意小的鼻咽管〔嬰兒〕可能更容易被分泌物阻塞。喉罩氣道沒有足夠的證據(jù)推薦或反對在心跳驟停時常規(guī)應(yīng)用喉罩氣道〔LMA〕〔級別未定〕。當氣管插管不可能時，LMA對于有經(jīng)驗的可接受〔Ⅱb類，證據(jù)水平7〕，但此可能導(dǎo)致在幼兒高的并發(fā)癥。整理ppt第四十四頁，共九十五頁。兒科高級生命支持呼吸；供氧和輔助通氣目前沒有研究比較不同濃度的氧氣在圍產(chǎn)期后復(fù)蘇中的作用，建議在復(fù)蘇中應(yīng)用100%的氧氣〔級別未定〕。應(yīng)監(jiān)測病人的血氧水平，患者病情穩(wěn)定，氧飽和度維持穩(wěn)定，及時減少氧的供給。脈搏血氧檢測如果患者有脈搏，考慮到通過臨床征象判斷是否存在低氧血癥不十分可靠，建議通過脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度，但必須注意的是如患者存在外周血液灌注不良時，脈搏血氧檢測也是不可靠的。整理ppt第四十五頁，共九十五頁。新生兒窒息復(fù)蘇OlaDidrikSaugstad述評(Commentaries):新生兒復(fù)蘇中氧的使用：多少量才足夠？PEDIATRICS2006;118(2):789-792臨床數(shù)據(jù)已對新生兒復(fù)蘇時使用100%氧氣與采用空氣復(fù)蘇之間的比較作了如下的描述：1.增加新生兒死亡率(大約40%，同樣見于興旺國家)；2.至少在出生后4wk里提高了氧化應(yīng)激(oxidativestress)；3.增加了心肌和腎的損傷；4.延遲康復(fù)(顯著降低5minApgar評分和心率，第1次啼哭或呼吸時間延遲)；5.增加復(fù)蘇和給氧的時間；6.與兒童期白血病及癌癥發(fā)生風險的增高相關(guān)。整理ppt第四十六頁，共九十五頁。新生兒窒息復(fù)蘇動物研究顯示的100%氧氣與室內(nèi)空氣比較的結(jié)果：1.增加神經(jīng)系統(tǒng)損傷及腦損傷；2.誘發(fā)肺臟、心臟及腦部炎癥；3.提高肺阻力和反響性；4.提高氧化應(yīng)激；5.激活轉(zhuǎn)錄因子。一些動物研究說明，使用100%氧氣較使用21%氧氣的動物，其腦部微循環(huán)和代謝異常標記物如谷氨酸鹽的恢復(fù)更快。該實驗中動物的血碳酸水平正常。在另一些動物研究中并未發(fā)現(xiàn)有如此的差異。如此看來，處于中等水平高碳酸血癥時可以減小任意一種這樣的差異。整理ppt第四十七頁，共九十五頁。新生兒窒息復(fù)蘇目前共有6項已發(fā)表的關(guān)于采用100%氧氣或室內(nèi)空氣進行新生兒復(fù)蘇方面的臨床研究，納入患者＞1800例。薈萃分析結(jié)果顯示，采用空氣復(fù)蘇的新生兒其死亡率明顯下降。因此，大多數(shù)的現(xiàn)有數(shù)據(jù)均有力而清楚地說明，即使在產(chǎn)后短暫的時間(數(shù)分鐘)里使用純氧，也會造成毒害，應(yīng)盡可能防止。為此，在最近的一篇社論里，Paneth告誡大家在復(fù)蘇初始階段要警惕使用純氧而推薦改用室內(nèi)空氣。整理ppt第四十八頁，共九十五頁。新生兒窒息復(fù)蘇結(jié)論:在新生兒復(fù)蘇的起始階段應(yīng)采用空氣復(fù)蘇，且大多數(shù)患者不應(yīng)在起始時即使用100%的氧氣。至于在21%～100%之間哪個氧濃度才是最佳答案濃度，目前仍不清楚。瑞典的10年實踐(近10年以來，推薦在復(fù)蘇初始時即采用40%的氧氣)結(jié)果說明，40%的氧氣是平安的。在歐洲，越來越多的醫(yī)療中心在復(fù)蘇起始時采用氧濃度為21%～40%的氧氣，這就要求配備氧氣混合裝置。在美國，所有5000個分娩室均安裝了此種裝置。正如AHA所推薦的那樣，我們同樣建議要盡可能使氧氣始終處于可利用狀態(tài)作為后備，如果在90s空氣復(fù)蘇之后患者的治療效果不佳，即可轉(zhuǎn)為純氧復(fù)蘇。在這里我們撇開了一個事實，即對于無反響患兒而言，無論最初選擇的是21%或100%的氧氣復(fù)蘇，其預(yù)后均較差。整理ppt第四十九頁，共九十五頁。兒科高級生命支持球囊-面罩通氣通過氣管插管進行球囊-面罩通氣可能是有效的通氣手段，短期內(nèi)是平安的。在院外，嬰兒和兒童應(yīng)用球囊-面罩通氣更好，特別是轉(zhuǎn)運時間短時〔Ⅱa類，證據(jù)水平1，3，4〕，但是球囊-面罩通氣技術(shù)要求更高，必須經(jīng)過反復(fù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括選擇面罩大小、開放氣道和正確安放并緊貼覆于兒童臉部、給予足夠通氣和對通氣有效性的評價。警告心臟驟停的受害者在復(fù)蘇過程常常出現(xiàn)過度通氣，過度通氣是有害的：導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，降低心搏出量，從而降低冠狀動脈和腦灌注；在有小氣道梗阻的情況下引起空氣潴留和氣壓傷，增加胃食道返流和吸入的危險性。整理ppt第五十頁，共九十五頁。兒科高級生命支持通過氣管插管通氣1992年版曾認為氣管內(nèi)插管是復(fù)蘇通氣支持的金標準。而2000年經(jīng)一份預(yù)期的隨機實驗,將小兒急診在院外進行的氣管插管與氣囊面罩給氧兩種方式做了對照,結(jié)果證實兩種通氣方式治療效果相同,從而否認了經(jīng)氣管插管的通氣方式是復(fù)蘇金標準的傳統(tǒng)觀念。2000年指南認為可通過鼻導(dǎo)管吸氧,面罩-氣囊正壓通氣和氣管插管方式給氧。選擇氣管插管通氣的方法,應(yīng)根據(jù)實際情況確定,氣囊面罩給氧是必須掌握的技能。整理ppt第五十一頁，共九十五頁。兒科高級生命支持由于兒童氣道解剖不同于成人，嬰兒和兒童氣管插管通氣需要特別的訓(xùn)練，成功率與并發(fā)癥上下與訓(xùn)練時間長短、經(jīng)驗以及快速序列插管法〔RSI〕有關(guān)。為便于緊急插管和減少并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過訓(xùn)練的有經(jīng)驗的操作者可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥以及其他藥物迅速鎮(zhèn)靜和麻痹受害者。如果救助者經(jīng)過訓(xùn)練且有應(yīng)用這些藥物的經(jīng)驗，且能熟練的處理和評價兒科氣道時，可應(yīng)用RSI。應(yīng)用RSI時必須作好第二手準備，考慮到一旦插管失敗，應(yīng)如何處理氣道。整理ppt第五十二頁，共九十五頁。兒科高級生命支持有袖袋〔帶囊〕的和無袖袋氣管導(dǎo)管除外新生兒，對于嬰兒和兒童來說，院內(nèi)使用有袖袋的和無袖袋氣管導(dǎo)管同樣平安。在某些情況下〔例如肺順應(yīng)性差，氣道阻力高，或者存在較大的聲門氣漏)，推薦使用有袖袋的氣管導(dǎo)管，因其能觀察到氣道內(nèi)插管的情況、位置和袖袋膨脹壓，應(yīng)保持袖袋膨脹壓低于20cmH2O。整理ppt第五十三頁，共九十五頁。兒科高級生命支持氣管導(dǎo)管大小兒童氣管導(dǎo)管內(nèi)徑〔ID〕粗略估計等于兒童的小指大小。但此估計是困難且不可靠。1-10歲的患兒可以用以下公式來估計無袖袋的氣管導(dǎo)管的大?。簹夤軐?dǎo)管的大小〔mm〕=〔年齡/4〕+4。如果使用有袖袋的氣管導(dǎo)管，應(yīng)稍作修正：氣管導(dǎo)管的大小〔mm〕=〔年齡/4〕+3。插管者需準備比估計大小的氣管導(dǎo)管大0.5mm和小0.5mm的導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管大小與兒童身長關(guān)系更大，基于身長的復(fù)蘇表格對小于35kg的兒童臨床意義更大。整理ppt第五十四頁，共九十五頁。兒科高級生命支持(4)確定氣管導(dǎo)管的位置氣管插管有誤插、誤置的高度危險性，但沒有一種單獨的手段能準確判斷，包括臨床征象和管子的水蒸氣。所以插管者必須應(yīng)用臨床征象和各種相關(guān)設(shè)備判斷插管后、轉(zhuǎn)運中和病人被搬動時氣管導(dǎo)管適當?shù)奈恢?。氣管插管位置確實定，舊版指南強調(diào)聽診雙側(cè)呼吸音和胃部初步判斷，同時可以進一步攝片證實。目前推薦應(yīng)用新的方法鑒定插管位置，呼氣末二氧化碳檢測儀定性或定量監(jiān)測二氧化碳的值來判定插管位置是否恰當，較聽診及影像學更為準確、迅速。1．觀察雙側(cè)胸腔的運動，聽診雙側(cè)呼吸音是否對稱，特別是腋窩。2．在胃的部位聽胃的氣過水聲〔如果氣管插管在氣管內(nèi)，那么不會出現(xiàn)〕整理ppt第五十五頁，共九十五頁。兒科高級生命支持3．對存在灌注心臟節(jié)律的嬰兒和兒童,在院前(IIa類)、院內(nèi)以及院內(nèi)轉(zhuǎn)運過程中(Ⅱb類),還可通過比色測定儀或呼吸二氧化碳描計法來檢測呼出的二氧化碳來判斷氣管插管位置正確與否。對于體重>20kg存在灌注心律的兒童,可以通過自膨脹球囊(食道探測儀)來確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置(Ⅱb類)。而對心臟驟停的兒童,尚無足夠的證據(jù)支持或反對其應(yīng)用(推薦級別未定)。4．脈搏血氧檢測應(yīng)用脈搏血氧儀檢測血氧飽和度。但在氧合過度的情況下，應(yīng)用脈搏血氧儀檢測血氧飽和度可能不能發(fā)現(xiàn)由于不正確的氣管插管位置導(dǎo)致的下降〔3分鐘內(nèi)〕。5．如果不能確定，進行直接喉鏡檢查或胸部X線檢查。整理ppt第五十六頁，共九十五頁。兒科高級生命支持循環(huán)如果沒有有效的循環(huán)，高級心血管生命支持技術(shù)無從談起。有效的循環(huán)系指在心跳驟停時高質(zhì)量的心臟按壓，即適當?shù)陌磯捍螖?shù)〔約100次/min〕、適當?shù)陌磯荷疃取灿糜行У牧α繅浩刃厍?，按壓深度為胸廓前后徑?/3-1/2〕、在每次按壓后應(yīng)允許胸廓完全彈回、盡量減少中斷胸外按壓。不幸的是由于種種原因高質(zhì)量的按壓總是不能完成，包括救助者疲勞、長期頻繁的通氣干擾、檢查脈搏、移動患者等。背板一個固定外表擴展從手臂到腰足夠長和寬能夠?qū)τ行У男赝庑呐K按壓提供理想的支持，在急救車和移動生命支持單元，應(yīng)用脊柱板。整理ppt第五十七頁，共九十五頁。兒科高級生命支持CPR技術(shù)及輔助裝置沒有足夠的資料推薦或反對在嬰兒和兒童應(yīng)用機械裝置按壓胸骨，啟動按壓-減壓CPR，插入腹部按壓CPR〔IAC-CPR〕，空氣抗休克衣，胸內(nèi)心臟按壓〔級別未定〕2000年指南指出雖然在成人及動物實驗中發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)按壓時心排出量及心腦血流高于胸外按壓,但在小兒并無類似發(fā)現(xiàn),目前小兒心搏驟停仍不提倡使用胸內(nèi)心臟按壓。整理ppt第五十八頁，共九十五頁。兒科高級生命支持體外膜肺技術(shù)考慮到體外CPR對于院內(nèi)心臟驟?？赡墀熜Р患?，如果導(dǎo)致心跳驟停的原因是可逆轉(zhuǎn)或能接受心臟移植，如果高質(zhì)量的標準的CPR在沒有流出的心跳驟?！餐２珪r間沒有CPR〕的數(shù)分鐘內(nèi)完成，如果醫(yī)療機構(gòu)能夠快速完成體外膜肺技術(shù)(IIb類，證據(jù)水平5)，可實施。研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)過選擇的患者中，甚至CPR時間大于50分鐘也可能長期生存。整理ppt第五十九頁，共九十五頁。兒科高級生命支持心血管監(jiān)測一旦可能，應(yīng)盡快接上心電圖監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)或除顫器墊，監(jiān)測血壓，如果患者有一個體內(nèi)的動脈導(dǎo)管，通過動脈波形指導(dǎo)進行胸外按壓。稍稍調(diào)整手的位置或按壓深度可能明顯改善動脈波形。整理ppt第六十頁，共九十五頁。兒科高級生命支持血管通道血管通道對于藥物和液體的使用以及血樣的抽取是非常關(guān)鍵的，但是對于兒童患者來說，比較困難。從90年代起已不再將心內(nèi)注射作為主要給藥途徑。而骨內(nèi)通道較容易獲得，指南強調(diào)兒童和嬰兒高級生命支持時應(yīng)盡快建立通道，如果未能建立靜脈通道，應(yīng)立即建立骨內(nèi)通道。尤其是對于6歲以上的患兒應(yīng)擴大骨內(nèi)技術(shù)的使用。也可選擇氣管內(nèi)給藥。整理ppt第六十一頁，共九十五頁。兒科高級生命支持給藥途徑的選擇1、首選靜脈通道：應(yīng)該優(yōu)先選擇最大、最通暢的靜脈，這樣才不會中斷心肺復(fù)蘇。中心靜脈較外周靜脈在血藥濃度或起效時間上并非最佳答案，特別是對小兒，但中心靜脈給藥更可靠、更平安，尤其是對那些滲漏進組織后易引起組織壞死的藥物，如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。整理ppt第六十二頁，共九十五頁。兒科高級生命支持2骨髓內(nèi)給藥：緊急CPR時,靜脈通路難以建立,延遲獲得給藥通路可影響復(fù)蘇效果,因此,當未有靜脈通路時,骨髓內(nèi)給藥是一種很好的替代途徑,尤其適用于6歲以下的兒童,既使是缺少經(jīng)驗的人員也能在30～60秒內(nèi)為大多數(shù)病員建立可靠的骨內(nèi)通道。機制：骨內(nèi)具有1～2條較大靜脈竇,可接受橫向分布靜脈管道的血液,這些橫向靜脈管道通過中央靜脈竇與全身靜脈回流系統(tǒng)相連。實驗證明,外周靜脈塌陷時,骨內(nèi)靜脈通道依然保持一定程度的開放,且具有較大通透性,此技術(shù)在國外已有一些成功臨床應(yīng)用報道,特別對于幼兒、成人嚴重低血容量休克患者搶救成功。使兒童在復(fù)蘇時可迅速獲得一條不會塌陷的髓內(nèi)靜脈叢通路用于給藥。整理ppt第六十三頁，共九十五頁。兒科高級生命支持一般來說,兒童復(fù)蘇需要的任何靜脈用藥或液體都可平安地經(jīng)骨內(nèi)通道給予,包括輸注的藥物、液體和血制品,如兒茶酚胺、鈣劑、抗生素、洋地黃、肝素、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、晶體液、膠體液和血液,兒茶酚胺還能連續(xù)輸注。而且骨內(nèi)通道可能在復(fù)蘇中獲得第一位血樣〔Ⅱa類，證據(jù)水平3〕，用于血型及交叉配血、生化檢查和血氣分析，但是酸堿比例在通過骨內(nèi)通道應(yīng)用碳酸氫鈉后不準確。CPR時經(jīng)此途徑用藥其起效時間和藥物水平與靜脈用藥相似,包括中心靜脈用藥。輸液用藥提供了解剖根底。且據(jù)統(tǒng)計資料結(jié)果,經(jīng)髂骨進液的速率為32.2±4.48ml/kg.h,鎖骨下靜脈輸液與鎖骨骨內(nèi)輸液速率無統(tǒng)計學差異,且有人觀察骨內(nèi)輸液后輸過液的脛骨干骺端沒有新骨生成,也無骨壞死。整理ppt第六十四頁，共九十五頁。兒科高級生命支持復(fù)蘇時需快速補液和用堿性藥物及輸液應(yīng)用壓力注入以克服血管靜脈的阻力。用骨內(nèi)輸液針和Jamshidi式骨髓抽吸針,帶針芯的粗短腰椎穿刺針不主張用于骨穿,標準的皮下穿刺針不應(yīng)用于骨內(nèi)輸液,因為它常被骨和骨髓堵塞。脛骨前正中的平坦面,脛骨粗隆下約1-3cm處是6歲以下兒童理想的穿刺點,因為此處骨髓腔大,損傷鄰近組織的可能性最小。通過骨髓腔給藥,必須隨后注入至少5ml無菌鹽水,以保證藥物進入中央循環(huán)。整理ppt第六十五頁，共九十五頁。兒科高級生命支持骨內(nèi)輸注對骨髓的局部影響和對骨生長的長期影響是小的,其并發(fā)癥小于10%但較周圍靜脈用藥的并發(fā)癥嚴重,包括脛骨骨折、骨筋膜腔隙綜合征、皮膚壞死和骨髓炎,也有肺部極小脂肪和骨髓栓塞的報道,但沒有明顯的臨床意義。骨內(nèi)通路應(yīng)只作為危重嬰兒和兒童患者的保存措施,也只能是暫時應(yīng)用,在CPR搶救時爭取時間,待其他靜脈通路建立后停止。整理ppt第六十六頁，共九十五頁。兒科高級生命支持3氣管給藥:如果你不能建立靜脈通道，對已經(jīng)氣管插管的患兒必要時可以將脂溶性藥物如腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡(luò)酮〔LEAN〕通過氣管給藥。但任何靜脈途徑都比氣管內(nèi)給藥更好，且理想的劑量尚不清〔見表1〕。氣管給藥應(yīng)用5ml生理鹽水沖洗，進行5次通氣，CPR時應(yīng)短暫停止胸外按壓。非脂溶性藥物如碳酸氫鈉、鈣劑可產(chǎn)生嚴重肺損傷，不能經(jīng)氣管用藥。整理ppt第六十七頁，共九十五頁。兒科高級生命支持急救液體和藥物估計體重：院前兒童體重往往難于估計，應(yīng)用預(yù)先根據(jù)各種病人身長計算的劑量臨床上更實用。院內(nèi)急救那么無此問題。液體：應(yīng)用等張的含鈉液如乳酸林格氏液或生理鹽水治療休克，在早期復(fù)蘇應(yīng)用膠體液〔如白蛋白〕沒有益處。彈丸氏應(yīng)用含糖液只是限于明確的低血糖〔Ⅱb類，證據(jù)水平2，6〕，沒有足夠的資料支持或反對應(yīng)用高張鹽水治療有頭部損傷或血容量減少的休克病人。整理ppt第六十八頁，共九十五頁。兒科高級生命支持藥物阿糖腺苷可導(dǎo)致暫時性房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯，干擾房室結(jié)興奮折返通路，由于其半衰期短，平安性較高。大劑量建議外周靜脈給藥，而不是中心靜脈。實驗研究及個案報告顯示阿糖腺苷可骨內(nèi)給藥整理ppt第六十九頁，共九十五頁。兒科高級生命支持胺碘酮胺碘酮減慢AV傳導(dǎo)，延長AV不應(yīng)期及QT間期，減慢心室傳導(dǎo)〔導(dǎo)致寬大的QRS波〕注意：監(jiān)測血壓緩慢應(yīng)用，患者有脈搏時緩慢應(yīng)用，患者出現(xiàn)心跳驟?；蚴翌潟r可快速給予。胺碘酮由于其血管擴張作用導(dǎo)致低血壓，低血壓的嚴重性與注射速度有關(guān)，同胺碘酮水溶制劑關(guān)系不大。監(jiān)測心電圖以防止其關(guān)發(fā)癥，如心動過緩、傳導(dǎo)阻滯，尖端扭轉(zhuǎn)性室速。與其他導(dǎo)致QT間期延長的藥物比方普魯卡因合用時，需咨詢專家，指導(dǎo)應(yīng)用。由于其半衰期長達40天，副作用持續(xù)時間很長。整理ppt第七十頁，共九十五頁。兒科高級生命支持阿托品逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率減慢、全身血管阻力和血壓,在治療病癥性竇性心動過緩是有用的。阿托品對房室結(jié)水平的AV阻滯或室性心動停止可能有好處。注意：小劑量阿托品〔<0.1mg〕可產(chǎn)生反常的心動過緩，超過推薦劑量只是用于特別情況〔如有機磷中毒及暴露于神經(jīng)毒氣。整理ppt第七十一頁，共九十五頁。兒科高級生命支持鈣劑鈣:雖然鈣離子對心肌收縮和沖動形成上有關(guān)鍵作用,但心臟停搏的回憶性和前瞻性研究并未能顯示用鈣的好處，不能改善預(yù)后。此外,不少理論上的理由使人相信給鈣時造成的高鈣水平可能有害。當有高鉀血癥、低鈣(如屢次輸血后)或鈣通道阻滯劑中毒時,應(yīng)用鈣劑大概是有幫助的,否那么,不宜用鈣。氯化鈣生物利用度較葡萄糖酸鈣更好，需要時,可給予10%氯化鈣溶液,按規(guī)定2-4mg/kg的劑量,需要時可隔10分鐘重復(fù)。建議應(yīng)用中心靜脈通道，末梢外周血管有硬化和滲出的危險性。整理ppt第七十二頁，共九十五頁。兒科高級生命支持腎上腺素α腎上腺素能介導(dǎo)的血管收縮作用增加主動脈的舒張壓，冠脈灌注壓增加，腎上腺素是當前CPR的首選藥物,是成功復(fù)蘇的關(guān)鍵用藥。特別對CPR后低血壓和心動過緩具有較好療效。雖然近年來有實驗觀察認為大劑量腎上腺素能增加CPR的成功率,但國外應(yīng)用循證醫(yī)學方法,經(jīng)多中心臨床試驗觀察到,與標準劑量(0.01mg/kg即1:10000腎上腺素0.1ml/kg)相比,大劑量(0.1～0.2mg/kg即1:1000腎上腺素0.1～0.2ml/kg)并未顯示出益處。劑量過大可能增加肺血管的抵抗,增加心肌氧耗,使心肌缺血,引起嚴重快速型心律失常(如室性心動過速)、重度高血壓、腎功能衰竭,甚至引起心肌梗死、腦出血、驚厥等,危及生命。整理ppt第七十三頁，共九十五頁。兒科高級生命支持當前國際復(fù)蘇學會仍推薦先使用標準劑量,3～5min后重復(fù),如無效,可考慮使用大劑量。心跳恢復(fù)后,可予以持續(xù)靜脈點滴[0.05～2.00μg/(kg·min)]。注意：應(yīng)用所有兒茶酚胺類藥物必須確保用藥途徑，最好直接進入中心循環(huán)。組織滲出可致局部缺血，組織損傷，潰瘍形成。兒茶酚胺類藥物不能與碳酸氫鈉混合，堿性溶液可滅活藥物。有脈搏的患者，腎上腺素可導(dǎo)致心動過速、心室異位節(jié)律，快速心律紊亂，高血壓、血管收縮。氣管給藥血藥濃度低，新近動物研究說明低腎上腺素血濃度可產(chǎn)生暫時性?腎上腺素能影響，這是有害的，引起低血壓、低冠狀動脈灌注壓和血流，減少回復(fù)自主循環(huán)可能性。整理ppt第七十四頁，共九十五頁。兒科高級生命支持葡萄糖心跳驟停復(fù)蘇后的血糖增高，可能與腎上腺素的應(yīng)激有關(guān)，無證據(jù)說明嚴格控制血糖對心臟停搏復(fù)蘇有益，也無隨機對照研究說明心臟驟停復(fù)蘇后監(jiān)測血糖有益，但研究報道危重病人包括心臟停搏后血糖升高與死亡有關(guān)。嬰兒葡萄糖需要量大，糖原貯存少，在能量需要增加時容易發(fā)生低血糖，在心臟驟停時及以后檢查血糖水平，及時治療低血糖〔Ⅱb類，證據(jù)水平1，7〕。整理ppt第七十五頁，共九十五頁。兒科高級生命支持利多卡因利多卡因減少自律性抑制室性心律失常，但在成人有頑固性室顫導(dǎo)致休克和應(yīng)用腎上腺素的患者中改善中期預(yù)后〔比方入院時回復(fù)自主循環(huán)或生存〕方面不及胺碘酮。利多卡因、胺碘酮都不能改善室顫心跳驟?；颊叱鲈簳r的生存狀態(tài)。注意：利多卡因毒性包括心肌及循環(huán)抑制，嗜睡，定向力障礙，肌肉痙攣，抽搐，特別是在心輸出量差，肝腎損害的病人。整理ppt第七十六頁，共九十五頁。兒科高級生命支持鎂劑沒有足夠的證據(jù)推薦或反對心跳驟停常規(guī)應(yīng)用鎂劑〔級別未定〕，鎂劑適用征包括明確的低鎂血癥和尖端扭轉(zhuǎn)性室速〔多形性室顫伴QT間期延長〕，鎂劑應(yīng)用速度過快血管擴張，可導(dǎo)致低血壓。普魯卡因延長心房心室不應(yīng)期，抑制傳導(dǎo)速率。注意：只有很少的在嬰兒和兒童應(yīng)用普魯卡因的臨床資料。靜注普魯卡因應(yīng)很慢，監(jiān)測低血壓、延長QT間期和心臟阻滯。如果QT間期增寬大于基準值的50%或者進行性低血壓時停止注射。與其他導(dǎo)致QT間期延長的藥物比方胺碘酮合用時，需特別小心，在專家咨詢指導(dǎo)下應(yīng)用。整理ppt第七十七頁，共九十五頁。兒科高級生命支持碳酸氫鈉心跳呼吸驟停時病人有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)抗郁藥或苯巴比妥過量等,碳酸氫鈉的應(yīng)用是有好處和有益的。但研究說明常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉未能顯示改善復(fù)蘇的預(yù)后〔級別未定〕，在有效通氣和胸外按壓以及應(yīng)用腎上腺素后，可以考慮應(yīng)用碳酸氫鈉在延長的心跳驟停的患者〔Ⅱb類，證據(jù)水平6〕。整理ppt第七十八頁，共九十五頁。兒科高級生命支持外源性應(yīng)用碳酸氫鈉本卷須知:①降低室顫發(fā)作門檻,在動物未能增加除顫成功或提高存活率;②改變氧化血紅蛋白飽和曲線,抑制氧氣釋放;③引起高滲性和高鈉血癥以及低鈣血癥，損害心臟功能;④引起矛盾的酸中毒,因為產(chǎn)生的二氧化碳可自由地擴散至心肌及腦細胞而抑制功能,特別是在缺血的心肌;⑤因細胞外堿中毒而致不良效果;⑥加重中央靜脈的酸中毒;⑦可能使同時輸注的兒茶酚胺受體失活。整理ppt第七十九頁，共九十五頁。兒科高級生命支持心臟停搏及復(fù)蘇時組織酸中毒導(dǎo)致的酸血癥是一個動態(tài)的過程,它是由于低組織灌流和不充分的通氣所致,強調(diào)改善組織灌流和通氣的重要性,慎用碳酸氫鈉。而且必須注意的是在心跳驟?；驀乐匦菘藭r，動脈血氣分析研究不能準確反映組織及靜脈酸中毒情況。因此常規(guī)檢測動脈血氣和混合靜脈血氣不能指導(dǎo)心臟驟停復(fù)蘇的救治。整理ppt第八十頁，共九十五頁。兒科高級生命支持血管加壓素又稱加壓素或抗利尿激素(ADH),是一種神經(jīng)受體激素,通過與血管加壓素受體結(jié)合而產(chǎn)生作用。一般來說,血管加壓素受體有V1和V2受體,受體主要分布在血管平滑肌細胞、肌細胞和血小板,血管加壓素與V1受體結(jié)合主要引起血管收縮,尤以血管和小動脈最為顯著;V2受體主要分布在腎遠曲小管和集合管內(nèi)皮細胞,血管加壓素與V2受體結(jié)合增加腎遠曲小管、集合管對水的通透性,水分回吸收增加,尿液濃縮和尿量減少致抗利尿作用。整理ppt第八十一頁，共九十五頁。兒科高級生命支持血管加壓素在心肺復(fù)蘇中主要是通過興奮V1受體加強內(nèi)源性兒茶酚胺的血管收縮作用而增加外周血管張力,使皮膚、骨骼肌、胃腸道、脂肪組織的血管收縮,血流減少而使腦冠狀動脈血流量增加。動物實驗顯示,血管加壓素能顯著增加冠狀動脈、心肌和腦的血流量,但不降低腎血流量,還能增加室顫頻率,提高電除顫成功率。有少量的兒科病人用藥經(jīng)驗，在成人治療室顫引起的心跳驟停結(jié)果不一致，沒有足夠的證據(jù)推薦或反對心跳驟停常規(guī)應(yīng)用〔級別未定，證據(jù)水平5，6，7〕。整理ppt第八十二頁，共九十五頁。兒科高級生命支持心肺復(fù)蘇時其血漿半衰期為5～10分鐘,作用持續(xù)半小時左右,其作用比腎上腺素更為持久,兩者聯(lián)合應(yīng)用那么有起效快和作用持久的特點,本品在肝內(nèi)代謝由腎排泄。適應(yīng)于心搏停止、無脈性電活動和電除顫無效的頑固性心室纖顫。對血管擴張性休克、肺咯血和食道靜脈破裂出血也有很好的效果。心搏驟停時給予血管加壓素0.8μg/kg靜脈注射,假設(shè)自主循環(huán)未恢復(fù),5分鐘后可重復(fù)1次,亦可用靜脈量的2倍通過氣管內(nèi)滴入。整理ppt第八十三頁，共九十五頁。

TABLE1MedicationsforPediatricResuscitationandArrhythmias

TABLE1MedicationsforPediatricResuscitationandArrhythmias

aFlushwith5mLofnormalsalineandfollowwith5ventilations.ETindicatesviaendotrachealtube.

MedicationDoseRemarksAdenosineRepeat:0.2mg/kg(maximum12mg)RapidIV/IObolusAmiodarone5mg/kgIV/IO;repeatupto15mg/kg(maximum:300mg)MonitorECGandbloodpressureAdjustadministrationratetourgency(givemoreslowlywhenperfusingrhythmpresent)UsecautionwhenadministeringwithotherdrugsthatprolongQT(considerexpertconsultation)Atropine0.02mg/kgIV/IOHigherdosesmaybeusedwithorganophosphatepoisoning0.03mg/kgETaRepeatonceifneededMinimumdose:0.1mgMaximumsingledose:

Child0.5mg

Adolescent1mgCalciumchloride(10%)20mg/kgIV/IO(0.2mL/kg)SlowlyAdultdose:5–10mL整理ppt第八十四頁，共九十五頁。MedicationDoseRemarksEpinephrine0.01mg/kg(0.1mL/kg1:10000)IV/IO0.1mg/kg(0.1mL/kg1:1000)ETaMaximumdose:1mgIV/IO;10mgETMayrepeatevery3–5minGlucose0.5–1g/kgIV/IOD10W:5–10mL/kgD25W:2–4mL/kgD50W:1–2mL/kgLidocaineBolus:1mg/kgIV/IOMaximumdose:100mgInfusion:20–50μg/kgperminETa:2–3mgMagnesiumsulfate25–50mg/kgIV/IOover10–20min;fasterintorsadesMaximumdose:2gNaloxone<5yor

20kg:0.1mg/kgIV/IO/ETaUselowerdosestoreverserespiratorydepressionassociatedwiththerapeuticopioiduse(1–15μg/kg)

5yor>20kg:2mgIV/IO/ETProcainamide15mg/kgIV/IOover30–60minMonitorECGandbloodpressureAdultdose:20mg/minIVinfusionuptototalmaximumdose17mg/kgUsecautionwhenadministeringwithotherdrugsthatprolongQT(considerexpertconsultation)Sodiumbicarbonate1mEq/kgperdoseIV/IOslowlyAfteradequateventila