精神科患者病情評估制度

精神科患者病情評估制度精神科患者病情評估制度#/3住院患者病情評估管理制度為了進(jìn)一步規(guī)范住院患者病情評估工作，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委、省級衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，聯(lián)合我院實(shí)質(zhì)狀況，擬訂本制度。一、管理組織設(shè)院、科二級管理組織，即：（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)對科室患者病情評估進(jìn)行看管與評論；（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)對科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行患者病情評估活動進(jìn)行看管與評論。二、管理因素（一）、對醫(yī)師在診斷過程中對患者實(shí)行病情評估的履職狀況進(jìn)行按期或不按期檢查；（二）、對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)和全過程質(zhì)量進(jìn)行看管、監(jiān)察和指導(dǎo)。三、管理要求（一）、評估責(zé)任主體：執(zhí)業(yè)地址為我院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。（二）、評估環(huán)節(jié)與目的：對全部住院患者診斷過程的環(huán)節(jié)因素進(jìn)行評估，以保障患者生命安全和健康權(quán)益，要點(diǎn)環(huán)節(jié)為：（1）住院前與出院后評估：①人院前：病情評估一明確人院指征。②出院后：出院隨訪評估一決議追蹤方法和診斷更改（門診隨診、電話隨診等）。（2）住院患者評估：①住院過程中：精神狀況檢查、軀體狀況評估、生命體征變化評估、營養(yǎng)狀況評估、治療允從性評估、疾病特評論估、風(fēng)險評估、藥物副反響評估。②風(fēng)險評估：1）評估內(nèi)容包含：私自離院、危險性（激動與暴力行為）、自殺、窒息、噎食、摔倒、墜床等風(fēng)險評估及心理創(chuàng)傷史、物質(zhì)使用史的評估篩查；2）評估時限：對新人院患者，人院當(dāng)日達(dá)成評估；患者病情有需要時隨時進(jìn)行評估；一般狀況，每周對住院患者評估一次；3）其余有關(guān)要求：醫(yī)師應(yīng)該實(shí)時將風(fēng)險評估結(jié)果向患者、家眷進(jìn)行見告，并采納適合的防備或干涉舉措；患者的風(fēng)險評估結(jié)果應(yīng)看作為擬訂診斷方案的依照；病歷中應(yīng)該有相應(yīng)的工作記錄。③精神康復(fù)治療方面的評估：精神科住院患者病情有所改良后，管床醫(yī)生應(yīng)實(shí)時評估患者接受精神康復(fù)治療的必需性，實(shí)時擬訂個體化的康復(fù)治療計(jì)劃（包含康復(fù)治療的項(xiàng)目與日程），詳盡向患者及家眷（監(jiān)護(hù)人）充足說明，并簽訂知情同意書。康復(fù)治療師應(yīng)該實(shí)時對患者的康復(fù)治療成效進(jìn)行評估并記錄在病歷中。④患者出院時，管床醫(yī)師應(yīng)該對患者進(jìn)行出院前病情全面評估和療效評估，對患者、家眷進(jìn)行詳盡的出院指導(dǎo)。出院前病情評估內(nèi)容包含：精神狀況檢查、治療允從性評估、危險性（激動與暴力行為）、自殺、窒息、噎食、摔倒，墜床等風(fēng)險評估、藥物副反響評估、出院適合性評估。精神疾病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)患者精神癥狀緩解程度、自知力、社會功能恢復(fù)狀況進(jìn)行綜合判斷，可將治療成效區(qū)分為四級：①臨床康復(fù)：臨床癥狀消逝，對疾病能作出正確的批評和認(rèn)識，社會功能恢復(fù)優(yōu)秀，能很好參加正常生活和學(xué)習(xí)。②明顯進(jìn)步：臨床癥狀大多數(shù)消逝，對癥病有必定認(rèn)識和批評能力，但缺少深刻剖析；能參加必定的工作和學(xué)習(xí)，但社會功能未能完整恢復(fù)到從前的狀態(tài)。③好轉(zhuǎn)：臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，但缺少對疾病的認(rèn)識和批評能力；能料理自己生活，能協(xié)助性參加部分工作。④無變化：臨床癥狀未搖動，對疾病毫無認(rèn)識能力，并影響社會功能恢復(fù)，沒法進(jìn)行本來的工作和學(xué)習(xí)。(三)、評估時限：一般患者病情綜合評估應(yīng)在 8小時內(nèi)達(dá)成，急診患者在1小時內(nèi)達(dá)成，特別狀況除外。平診患者住院后或轉(zhuǎn)科后評估應(yīng)在6小時內(nèi)達(dá)成；急診患者住院后或轉(zhuǎn)科后評估應(yīng)在l小時內(nèi)達(dá)成；(四)、評估記錄：各項(xiàng)評估結(jié)果需隨時記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診斷活動。各項(xiàng)評估資料記錄格式依照《安徽省病歷書寫規(guī)范》的要求實(shí)時、客觀、正確地記錄到病歷中。(五)、病情評估的其余要求：醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)、實(shí)時、耐心、仔細(xì)、全面地對接診的每位住院患者應(yīng)進(jìn)行病情評估，并依據(jù)患者的病情評估狀況，擬訂適合的診斷方案。門診醫(yī)師對患者進(jìn)行評估時，要嚴(yán)格掌握住院指征，禁止將需住院治療的患者進(jìn)行門診察看治療，將不具備住院診斷指征的、門診察看治療即可達(dá)到優(yōu)秀見效的患者收住院治療。如門診醫(yī)師依照住院指征決定需要住院的患者拒絕住院治療，門診醫(yī)師一定做好必需的知情見告，詳盡見告患者或法定代理人(監(jiān)護(hù)人)、受權(quán)拜托人患者可能面對的風(fēng)險，記錄于門診病歷中，并獲得患者署名確認(rèn)?；颊咴谌嗽汉蟀l(fā)生特別狀況，應(yīng)實(shí)時向上司醫(yī)生報告，實(shí)時請上司醫(yī)生或科室主任共同再次評估。必需時可申請會診?；颊咦≡哼^程中，醫(yī)師應(yīng)實(shí)時把患者病情變化、病情評估、診斷計(jì)劃向患者或法定代理人(監(jiān)護(hù)人)、受權(quán)拜托人進(jìn)行洋細(xì)的見告，并簽訂好知情贊同書。對住院超出120天的精神科住院患者進(jìn)行病情評估與管理：應(yīng)實(shí)時完美三級查房，按期進(jìn)行精神狀態(tài)檢查和體格檢查，按期完美有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，監(jiān)測患者病情變化狀況，實(shí)時依據(jù)患者病情變化及檢查化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整頓療及護(hù)理方案，完美診斷計(jì)劃，做好醫(yī)患交流，實(shí)時完美各項(xiàng)病歷記錄。關(guān)于急危重癥患者推行患者病情評估，依據(jù)患者病情變化采納按期評估、隨機(jī)評估兩種形式，實(shí)時調(diào)整頓療方案?；颊叱鲈簳r，管床醫(yī)師應(yīng)該對患者進(jìn)行出院前病情全面評估和療效評估，對患者、家眷進(jìn)行詳盡的出院指導(dǎo)和預(yù)定復(fù)診，完美出院記錄。出院指導(dǎo)的內(nèi)容包含：依據(jù)病情對出院患者供給服藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包含在生活或工作中的注意事項(xiàng)等；2)為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師供給治療建議方案。出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)達(dá)成，需另頁書寫。內(nèi)容主要包含住院日期、出院日期、住院時病情綱要、住院診斷、住院時期病情變化及診斷經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，并與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。預(yù)定復(fù)診：管床醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)患者的病情特色、治療允從性和出院醫(yī)囑的狀況向患者、家眷預(yù)定復(fù)診，并對預(yù)定復(fù)診狀況進(jìn)行登記。一般狀況，預(yù)定復(fù)診的時限為3天至1個月。假如患者未