顱腦損傷護(hù)理查房課件

顱腦損傷護(hù)理查房

1我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同綱要一、相關(guān)知識(shí)●顱腦損傷概念、分類、表現(xiàn)●診斷、治療原則

二、護(hù)理查房2我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同概念顱腦損傷：是指頭部受到暴力傷害而引起的腦震蕩、腦挫裂傷及顱內(nèi)血腫、腦水腫等。3我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱腦損傷分類根據(jù)顱腦解剖結(jié)構(gòu)及損傷所致病理形態(tài)改變分類開放性顱腦損傷火器傷（戰(zhàn)時(shí)多見）非火器傷閉合性顱腦損傷4我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同開放性顱腦損傷開放性頭皮損傷擦傷挫傷裂傷撕脫傷開放性顱骨損傷頭皮及顱骨開放，但硬腦膜完整開放性腦損傷頭皮及顱骨開放硬腦膜破裂顱底骨折并腦脊液漏氣腦伴不同程度腦損傷5我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱底骨折定義可由顱骨骨折線延伸或由強(qiáng)烈的間接性暴力作用于顱底所致，常為線性骨折。暴力作用的部位和方向與顱骨骨折線的走向有一定規(guī)律，依發(fā)生部位不同可分為：顱前窩骨折、顱中窩骨折、顱后窩骨折顱前窩骨折表現(xiàn)為眶周及球結(jié)膜下淤血斑，腦脊液鼻漏，可合并嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷癥狀6我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱底骨折定義顱中窩骨折表現(xiàn)為乳突部皮下淤血斑，腦脊液鼻漏、耳漏，常合并面神經(jīng)、聽神經(jīng)損傷癥狀7我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱底骨折定義顱后窩骨折可出現(xiàn)乳突部及枕下區(qū)皮下淤斑，偶爾合并舌咽、迷走、副、舌下神經(jīng)損傷癥狀8我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同閉合性顱腦損傷頭皮血腫頭皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫顱骨骨折單純線形骨折凹陷骨折粉碎骨折無內(nèi)開放顱底骨折9我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

■原發(fā)性腦損傷腦震蕩腦挫裂傷彌漫性軸索損傷腦干損傷繼發(fā)性腦損傷腦水腫顱內(nèi)血腫硬膜外血腫:原發(fā)傷輕,有中間清醒期硬膜下血腫:對(duì)沖傷,合并較重腦挫傷腦內(nèi)血腫等10我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同腦干損傷定義是指中腦、腦橋、延髓部分的挫裂傷，是一種嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷。以意識(shí)障礙較為突出，并出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小、雙側(cè)交替變化及去皮質(zhì)強(qiáng)直癥狀提示中腦損傷。腦橋損傷除有持久意識(shí)障礙之外，雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出現(xiàn)呼吸紊亂，如潮式呼吸或抽泣樣呼吸。延髓損傷主要為呼吸抑制和循環(huán)紊亂；病人呼吸緩慢、間斷，在短時(shí)間內(nèi)停止呼吸是延髓損傷的主要表現(xiàn)。腦干損傷分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性腦干損傷是指外力直接損傷腦干，損傷后立即發(fā)生；繼發(fā)性腦干損傷是指損傷后因繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦疝形成壓迫腦干所致11我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同外傷性腦干血腫

外傷性腦挫裂傷12我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同硬膜外血腫定義是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，出血多來自腦膜中動(dòng)脈，少數(shù)由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，如及時(shí)治療預(yù)后一般較好13我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同雙側(cè)硬膜外血腫一側(cè)硬膜外血腫14我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同硬膜外血腫伴中線結(jié)構(gòu)移位15我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同硬膜下血腫定義指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，占顱內(nèi)血腫的40%左右，常繼發(fā)于對(duì)沖性腦挫裂傷，出血多來自挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管損傷16我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同腦內(nèi)血腫伴硬膜下血腫急性硬膜下血腫17我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同一側(cè)硬膜下血腫18我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無明顯改變。

中度輕度腦挫裂傷有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫深昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結(jié)構(gòu)及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類19我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同國際分類英國人Teasdale和Jennett于1974~1976提出腦外傷格拉斯哥昏迷分級(jí)法（GlasgowComaScale簡稱GCS）以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別最高分為15分，最低分為3分總分越低表示意識(shí)障礙越重20我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同GCS計(jì)分表睜眼反應(yīng)計(jì)分語言反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分正常睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)亂4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3刺痛躲避4無反應(yīng)1只能發(fā)聲2刺痛時(shí)肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過伸2無反應(yīng)121我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同根據(jù)得分加上意識(shí)障礙的時(shí)間因素將病變分為三個(gè)類型：輕型GCS13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)；中型GCS9-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)；重型GCS3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。22我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙:為顱腦損傷常見臨床表現(xiàn),因損傷部位、輕重程度不同，意識(shí)障礙有輕到重分為：嗜睡朦朧淺昏迷昏迷深昏迷23我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同意識(shí)障礙的臨床意義

意識(shí)障礙程度與顱腦損傷輕重相一致昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長，為重型顱腦損傷：如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷昏迷程度淺、持續(xù)時(shí)間短者，多為輕中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等24我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同意識(shí)障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見于顱內(nèi)血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型25我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動(dòng)較大時(shí)多提示病情危重，急需處理Cushing反應(yīng)（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓增高，多見于顱內(nèi)血腫形成。如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。呼吸節(jié)律的紊亂常提示腦疝26我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側(cè)等大、等圓傷后雙側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，或伴有眼外斜視，多為動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反應(yīng)消失，眼球偏側(cè)凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，表示橋腦受損一側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮小腦幕切跡疝雙側(cè)瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)27我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:額葉傷：隨意運(yùn)動(dòng)、語言及精神活動(dòng)障礙；顳葉傷：失語、癲癇；頂葉傷：對(duì)側(cè)肢體麻木、感覺減退；枕葉傷：偏盲或全盲；內(nèi)囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷：錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、肌張力失調(diào)；28我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)、攝食、內(nèi)臟活動(dòng)等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應(yīng)激性潰瘍等；小腦損傷：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力下降、眼球震顫；腦干損傷：昏迷、去大腦強(qiáng)直、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)的改變、生命體征的改變；顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀。29我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱腦外傷分期急性期（顱腦損傷3周內(nèi)）過渡期（傷后3周~3個(gè)月）康復(fù)期（傷后3個(gè)月以后）30我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同治療原則手術(shù)：血腫清除去骨瓣減壓保守治療：腦干損傷31我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同護(hù)理查房

慎獨(dú)+細(xì)心+愛心

32我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同病歷介紹

劉展赫男5歲2013年1月6日13:30入院主訴：顱腦外傷術(shù)后15天現(xiàn)病史：患者15天前因“頭面部、胸部及上腹部外傷60分鐘”于2012-12-23日11:40入膠州人民醫(yī)院。行顱腦、下頜骨、胸腹部CT檢查。結(jié)果示腦挫裂傷，腦內(nèi)血腫，顱內(nèi)高壓，下頜骨骨折，急行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后行氣管切開術(shù)，給予脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療?；颊哳l發(fā)癲癇，予德巴金持續(xù)泵入、安定靜推抗癲癇治療。患者痰量較多，體溫偏高，痰培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，換用美平抗感染治療。為求進(jìn)一步治療收入我科，患者自發(fā)病以來鼻飼飲食，留置尿管，大便無明顯異常，體重減輕。既往史：患者平素體健，否認(rèn)一切病史，藥物過敏史，預(yù)防接種不詳家族史：父母健在，否認(rèn)家族中有遺傳傾向性疾病及傳染性疾病。33我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同查體：T37.3P145次/分R16次/分Bp80/45mmHg

?？茩z查：幼兒男性，發(fā)育正常，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大約0.2cm，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，四肢強(qiáng)直，肌張力高，雙上肢肌力2級(jí)，雙下肢肌力1級(jí)，雙側(cè)Babinski征陽性。

輔助檢查：2013-1-6頭顱CT示左側(cè)額顳可見術(shù)后顱骨缺損，硬膜下積液

初步診斷：1.重度開放性顱腦損傷術(shù)后

2.顱底骨折

3.下頜骨骨折

4.癲癇

5.肺部感染

診療計(jì)劃：1.NICU護(hù)理常規(guī)，重癥監(jiān)護(hù)

2.給予神經(jīng)營養(yǎng)、補(bǔ)液、抑酸、抗感染等治療

3.完善各項(xiàng)輔助檢查34我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同診療經(jīng)過入院后給予甘露醇脫水降顱壓、腦保護(hù)、邦達(dá)抗感染治療、力月西鎮(zhèn)靜、德巴金、氯硝安定抗癲癇發(fā)作、營養(yǎng)支持治療，同時(shí)給予高壓氧治療。經(jīng)上述治療，患者病情穩(wěn)定，肌張力不高，無癲癇發(fā)作，效果顯著。給予頸前氣管切開封堵，拔除尿管，于2013-1-1817：00轉(zhuǎn)入康復(fù)科擬行康復(fù)訓(xùn)練。當(dāng)日18:30患者因持續(xù)抽搐，血氧飽和度下降，由康復(fù)二科轉(zhuǎn)入我科。入科后繼續(xù)給予脫水降顱壓、腦保護(hù)，抗癲癇，營養(yǎng)支持、高壓氧等治療。現(xiàn)患兒呈淺昏迷狀態(tài)，口服氯硝安定，德巴金，魯米那鈉肌肉注射，抽搐發(fā)作明顯減輕。35我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同護(hù)理措施及治療36我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同急性期救治現(xiàn)場初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院37我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同急救中心的診療初步檢查記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測(cè)量呼吸、脈搏及血壓檢查意識(shí)狀況進(jìn)行GCS計(jì)分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱骨X線平片顱腦CT掃描38我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上39我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等）有無合并傷及休克有無急癥手術(shù)指征向病人家屬說明病情轉(zhuǎn)診：病人處于休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診

40我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同神經(jīng)外科?？铺幚韽?fù)核傷情、評(píng)估診斷、糾正誤診、補(bǔ)充漏診需急癥手術(shù)者：立即術(shù)前準(zhǔn)備：剃頭、合血做藥敏試驗(yàn)，備齊用物送入手術(shù)室通知病房備好監(jiān)護(hù)床位不需手術(shù)者，直接送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房41我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同NICU監(jiān)護(hù)臨床監(jiān)護(hù):醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的觀察記錄及必要的生化監(jiān)測(cè)大型設(shè)備監(jiān)測(cè):CT、MRI的監(jiān)測(cè)床旁儀器監(jiān)護(hù)：心電監(jiān)護(hù)儀、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)、經(jīng)顱多普勒超聲等42我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同生命指征24小時(shí)監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè)根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查CT了解有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在90%以上血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè)43我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重度顱腦損傷病人的氣道管理保持呼吸道通暢有誤吸時(shí)，及時(shí)清除病人嘔吐物、分泌物，排痰，應(yīng)用抗生素有舌后墜者，防置口咽通道放置氣管插管時(shí)間不易過長，間隔放氣時(shí)間如病人昏迷，氣道分泌物較多不宜吸出時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開44我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重度顱腦損傷病人的早期復(fù)蘇迅速而充分的生理復(fù)蘇恢復(fù)循環(huán)血量（建立有效靜脈通路）、血壓、通氣及通氧。（傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常病人死亡率高1倍）提升血壓治療可改善預(yù)后收縮壓低于90mmHg為低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧45我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重度顱腦損傷病人的腦灌注壓傷后24小時(shí)為腦的低灌注期傷后1-3天為腦充血期傷后4-14天為腦血管痙攣期46我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同保證腦灌注壓腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為70~90mmHg）（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~80mmHg最為理想，47我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同腦灌注壓降低的可能原因

血腫壓迫

昏迷病人腦代謝率降低

腦血管痙攣顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯

48我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

腦灌注壓與預(yù)后腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，死亡率升至95%擴(kuò)容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和生存率49我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，如大于此值預(yù)后不良引起顱內(nèi)壓增高的直接原因：顱內(nèi)血腫（占位性病變）腦細(xì)胞水腫（體積、細(xì)胞內(nèi)）腦腫脹等（細(xì)胞間）50我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征CT異常者GCS計(jì)分3~8分顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫腦水腫早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后51我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的方法有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種，其中以腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)最精確、最可靠美國顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn)壓力范圍0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o1mmHg=0.13Kpa）并發(fā)癥感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）儀器故障、導(dǎo)管阻塞移位52我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療主要措施脫水藥激素腦室體外引流必要時(shí)開顱去骨瓣減壓53我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同顱內(nèi)壓增高治療一線治療控制體溫防止抽搐、鎮(zhèn)靜抬高頭位10-30度顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行側(cè)腦室體外引流術(shù)甘露醇：在保持有效血容量的前提下應(yīng)用維持動(dòng)脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上排除外傷性顱內(nèi)占位性病變54我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用

-有效劑量為0.25~1.0g/kg補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí)（護(hù)士應(yīng)合理安排輸液順序）大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭55我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同二線治療亞低溫療法輕度低溫：33~35℃中度低溫：28~32℃深度低溫：17~27℃

超深低溫：12~16℃后兩種易致室顫和凝血功能障礙，不常應(yīng)用，體溫維持28~35℃即亞低溫時(shí)，可顯著降低重型顱腦損傷病人的死亡率，改善神經(jīng)功能預(yù)后。56我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同亞低溫對(duì)顱腦損傷保護(hù)作用機(jī)理降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝保護(hù)血腦屏障功能減輕腦缺血程度，降低腦組織中白三烯B4含量，減輕腦水腫抑制顱腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成和釋放57我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同亞低溫治療方法降溫毯+肌松冬眠+呼吸機(jī)輔助呼吸33~34.5℃的低溫治療，傷后6小時(shí)開始，當(dāng)病人顱內(nèi)壓降至正常范圍，維持24小時(shí)，可停止亞低溫治療。療程通常為3~10天降溫過程注意呼吸與循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，備呼吸機(jī)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)58我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同應(yīng)用亞低溫治療注意問題早期應(yīng)用，快速降溫，在2~3小時(shí)內(nèi)將體溫降至治療水平（33~35℃），效果明顯控制躁動(dòng)、預(yù)防寒顫（卡肌寧+氯丙嗪）嚴(yán)密觀察病情，避免繼發(fā)顱內(nèi)血腫防止凍瘡59我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同開顱去骨瓣減壓術(shù)顱內(nèi)壓增高的二線治療方法60我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同重度顱腦損傷病人的營養(yǎng)支持美國的報(bào)道：傷后3天給予靜脈營養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營養(yǎng)國內(nèi)的大量報(bào)道認(rèn)為：傷后應(yīng)盡量早期給予靜脈和腸道營養(yǎng)以保證病人的預(yù)后，因傷后早期的高代謝與負(fù)氮平衡，極易營養(yǎng)不良，使并發(fā)癥增多，導(dǎo)致死亡率升高早期的營養(yǎng)支持可提高細(xì)胞免疫功能，增加抵抗力，術(shù)后48小時(shí)即給與腸道營養(yǎng)61我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加臨床可采用置入胃管鼻飼流質(zhì)：自制混漿飯或應(yīng)用能全力（素）等也可采用空腸造口的營養(yǎng)補(bǔ)給法設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡：男性2400kcal/24h，女性稍少62我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥感染:保持病房清潔傷口感染：早期徹底清創(chuàng)，及時(shí)換藥顱內(nèi)感染：保持敷料干燥，引流管通暢肺部感染：及時(shí)清除呼吸道分泌物，霧化、排痰泌尿系感染：做好留置尿管護(hù)理褥瘡預(yù)防：放氣墊床，定時(shí)翻身、受壓皮膚局部涂抹保護(hù)劑(賽富潤)，床鋪平整，加強(qiáng)營養(yǎng)保持肢體功能位,防止畸形、廢用性萎縮

63我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同過渡期監(jiān)護(hù)要點(diǎn)過渡期可能存在的病情及護(hù)理遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫復(fù)查CT明確顱內(nèi)變化腦梗塞與腦萎縮器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等64我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同康復(fù)期治療護(hù)理康復(fù)期可能存在的情況智能、語言、運(yùn)動(dòng)的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標(biāo)準(zhǔn)）全身衰竭治療措施手術(shù)治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復(fù)療法藥物、理療、體療、中醫(yī)等65我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同外傷性腦脊液漏護(hù)理五禁忌禁止病人用力擤鼻涕、打噴嚏禁止沖洗、填塞耳腔、鼻腔禁止咳嗽，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（禁止腰穿，防止逆行感染（有爭議）禁止腹壓過高，用力大便等禁止頭部忽高忽低66我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同三保持保持頭稍高位保持耳、鼻腔清潔保持大便通暢三應(yīng)用應(yīng)用抗生素預(yù)防感染應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物如4周后漏口仍不能愈合者，可行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)67我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同外傷性腦積水

非手術(shù)治療：脫水和全身支持治療手術(shù)治療：方式多采用腦脊液分流術(shù)。如腦室—心房分流術(shù)，腦室—矢狀竇分流術(shù)，腦室—腹腔分流術(shù)等。后一種術(shù)式安全，并發(fā)癥少，使用較多。所用分流管是一種帶有貯液囊、壓力閥裝置，并不透X線，以利于透視下檢查。68我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同分析結(jié)合本病歷，除上述護(hù)理措施外，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：小兒的監(jiān)護(hù)▲體溫的檢測(cè)——體溫正常值正常新生兒-1歲肛溫和腋溫37℃皮膚溫度36.5℃1歲以后肛溫36.2-37.8℃腋溫36-36.7℃▲心率的監(jiān)測(cè)——心率正常值

新生兒-1歲120—160次/分

1-3歲90-140次/分

3-6歲80-110次/分

6-12歲75-100次/分69我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同▲呼吸的監(jiān)測(cè)——呼吸的正常值新生兒-1歲30-60次/分1-3歲24-60次/分3-6歲22-34次/分6-12歲18-30次/分▲無創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)——血壓正常值

新生兒-12小時(shí)體重<1000克39-59/16-36新生兒-12小時(shí)體重>1000克50-70/25-45新生兒-96小時(shí)60-90/20-60新生兒-12月74-100/50-8012月-3歲80-110/50-786歲-12歲84-120/54-8070我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同使用監(jiān)護(hù)儀的注意事項(xiàng)

使用小兒專用電極片。黑心白肺紅肚皮監(jiān)護(hù)儀上波形未顯示,首先要檢查病人導(dǎo)聯(lián)的連接,必要時(shí)更換電極片,并注意病人皮膚的清潔與消毒。血氧探頭每4小時(shí)更換一次監(jiān)測(cè)部位。血壓監(jiān)測(cè)盡量不與血氧探頭在同一肢體,以免互相影響。選擇合適的小兒袖帶，袖帶的寬度(上臂周徑的40%或上臂長度的2/3)監(jiān)測(cè)時(shí)袖帶與患兒的心臟處于同一水平。袖帶環(huán)繞松緊合適以插入一手指為宜。袖帶要做到專人專用可避免交叉感染。連續(xù)監(jiān)測(cè)的患者必須做到每班放松1-2次,如果病情容許最好間隔6-8小時(shí)更換監(jiān)測(cè)部位,防止長時(shí)間監(jiān)測(cè)同一部位造成皮膚的損傷。病人在煩躁時(shí)測(cè)的血壓數(shù)值與安靜時(shí)有很大的偏差,此時(shí)測(cè)量數(shù)值不可記錄。連續(xù)使用3天以上的病人注意袖帶的更換、清潔與消毒。71我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同氣管切開

●患者為幼兒，術(shù)后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行氣管切開術(shù)，目前對(duì)于幼兒是否應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)仍有爭議，氣管切開是搶救呼吸道梗阻最有效的方法，但在醫(yī)院卻很少應(yīng)用于小兒，原因是醫(yī)師認(rèn)為小兒氣管切開困難多，危險(xiǎn)大，并發(fā)癥多。小兒氣管狹窄，血運(yùn)豐富，局部長時(shí)間壓迫，容易造成氣道出血及肉芽形成，氣管狹窄。但另一種說法認(rèn)為，小兒氣管切開術(shù)后并發(fā)癥多的主要原因在于手術(shù)過遲，應(yīng)盡早切開。72我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同護(hù)理要點(diǎn)

（一）小兒氣管切開易脫落，不及時(shí)發(fā)現(xiàn)易窒息死亡，應(yīng)密切觀察，注意體位變化。

（二）小兒套管較細(xì)，應(yīng)增加套管清洗次數(shù)，以防分泌物干涸于管內(nèi)壁阻塞呼吸。（三）選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，動(dòng)作輕柔，壓力不可過大，以免損傷氣管粘膜造成水腫、出血，小兒應(yīng)在250~300mmHg。

73我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時(shí)間，甚難預(yù)料，早者于傷后即刻出現(xiàn)，晚者可在頭傷痊愈后多年始突然發(fā)作。并非所有的腦外傷病人都并發(fā)癲癇，其發(fā)生率各家報(bào)道由0.1%～50%不等，由于資料不同，差異甚大。通常額葉腦瘢痕常引起無先兆的大發(fā)作；中央—頂區(qū)的病灶多為肢肢體的運(yùn)動(dòng)性或感覺性發(fā)作；顳葉損害表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性癲癇；枕葉則常有視覺先兆。

外傷性癲癇

74我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同治療外傷后早期一周以內(nèi)的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也不再發(fā)作，故無特殊治療。對(duì)反復(fù)發(fā)作的早期或中期癲癇則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗菌藥物治療。在大多數(shù)病例中，由于患者尚在腦外傷的恢復(fù)期，需要經(jīng)脈用藥，通常選用苯妥英鈉和丙戊酸鈉靜脈用藥。但目前尚沒有隨機(jī)的對(duì)照研究證明，哪一種藥物療效更好。癲癇患者的治療要考慮的不僅是發(fā)作的基本控制，副作用和耐受性的評(píng)估都是平衡治療劑量和效能的重要指標(biāo)。對(duì)少數(shù)晚期難治性癲癇經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療無效時(shí)，則需行手術(shù)治療，75我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

顱內(nèi)血腫、凹陷性骨折、腦挫裂傷、腦水腫以及繼發(fā)感染等

外傷后早期癲癇可作為腦損傷的證據(jù)之一

兒童比青少年及成人都易發(fā)生早期癲癇，兒童外傷后的早期癲癇有以下特征：

①即使輕微腦損傷也可誘發(fā)癲癇發(fā)作；

②即使腦損傷不重，也容易發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)，其發(fā)生率達(dá)22%，比成人高出一倍；

③高危因素是GCS評(píng)分≤8分、有昏迷史、CT異常。此患兒頻發(fā)癲癇，與以下因素有關(guān)：

76我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同為什么兒童更易發(fā)生早期癲癇呢？1999年由Asikainen等發(fā)現(xiàn)，七歲以內(nèi)PTE多發(fā)生于腦外傷后1年以內(nèi)，年長兒中多發(fā)生與腦外傷后5年以后，其原因尚不清楚。推測(cè)與嬰幼兒大腦發(fā)育尚不成熟，生長快，傷后神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生快，而年長兒顱腦外傷后腦實(shí)質(zhì)瘢痕形成過程中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生較慢，大腦皮層興奮閾較高有關(guān)。Why？77我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同護(hù)理要點(diǎn)●癲癇發(fā)作時(shí)，立即通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥。●保持呼吸道通暢：患者癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)幫助其取頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前；松解領(lǐng)帶、衣扣和褲帶；及時(shí)清理口鼻分泌物；用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部，必要時(shí)用舌鉗將舌拖出，防止舌后墜阻塞呼吸道，以利呼吸道通暢，并予氧氣吸入?！癫∏楸O(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程有無心率增快、血壓升高、呼吸減慢或暫停、瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等；觀察發(fā)作的類型，記錄發(fā)作的持續(xù)時(shí)間與頻率；觀察發(fā)作停止后病人意識(shí)是否完全恢復(fù)，有無頭痛、疲乏及行為異常?！褡⒁獗Ｗo(hù)病人，避免過度用力按壓病人，以防病人碰傷、肌肉撕裂、骨折或者關(guān)節(jié)脫位78我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同Blantyre昏迷量表Blantyre昏迷量表是對(duì)Glasgow昏迷量表的修正，可用于不會(huì)說話的小兒。該量表主要測(cè)試注視、對(duì)疼痛的反應(yīng)、哭鬧的反應(yīng)，可用于有腦膜炎的小兒。Blantyre昏迷量表得分=運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分+語言反應(yīng)得分+眼睛移動(dòng)能力得分79我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同反應(yīng)結(jié)果得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)對(duì)疼痛可定位（用鉛筆鈍頭壓胸骨或眶上嵴）2疼痛刺激肢體可回縮（用鉛筆平面壓指或趾甲甲床）1無反應(yīng)或反應(yīng)不當(dāng)0語言反應(yīng)對(duì)疼痛刺激有不恰當(dāng)?shù)慕泻盎蚩摁[2疼痛刺激時(shí)異常呻吟或哭鬧1對(duì)疼痛刺激無言語反應(yīng)0睜眼運(yùn)動(dòng)可注視或追隨母親的面孔1不能注視或追隨母親的面孔0最低得分0（差）

最高得分5（好）

異?！?80我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同兒童昏迷量表●

Glasgow量表為語言反應(yīng)的測(cè)試，不可用于不會(huì)說話的小兒，修正的Glasgow可用于不能說話的幼兒?！駜和杳粤勘碓u(píng)分=睜眼得分+非語言得分+運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分睜眼得分自動(dòng)睜眼4語言刺激后3疼痛刺激后2任何刺激都不181我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同不會(huì)說話的小兒語言反應(yīng)（Glasgow量表）得分可微笑、判別聲音的方向、目隨物體活動(dòng)對(duì)人、物、聲音、地點(diǎn)的定向正常，可交談5哭、煩躁但可以制止定向障礙但可交談4哭、煩躁且不能完全制止發(fā)出不恰當(dāng)?shù)穆曇?易激惹、煩躁、哭語言錯(cuò)亂2無反應(yīng)無反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)得分可按要求做動(dòng)作6疼痛可定位5反射減弱4異常反射（去皮層僵直）3去大腦僵直2無反應(yīng)182我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同還有一些測(cè)試與預(yù)后有關(guān)：視覺前庭反射：消失者幾乎全部死亡，減弱者50%死亡，正常者25%死亡；瞳孔異常：雙側(cè)瞳孔固定或散大者77%死亡；顱內(nèi)壓：大于40mmHg且CCS評(píng)分為3、4、5分者均死亡。得分最高（15分）者預(yù)后最好；得分最低（3分）者預(yù)后最差；得分大于7分者預(yù)后相對(duì)較好；得分在3~5分者有死亡危險(xiǎn)，尤其是伴有雙側(cè)瞳孔對(duì)反射消失或視覺前庭反射消失或顱內(nèi)壓增高者。5歲以下的小兒可能由于語言或運(yùn)動(dòng)反應(yīng)較差而得分低于成人。83我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同謝謝！84我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

護(hù)理教學(xué)查房85我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展86我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。87我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同解決臨床實(shí)際工作的疑難問題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義88我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

89我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主90我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)123491我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥栴}為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用92我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房93我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪?4我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向95我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL96我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)97我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)498我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房99我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備100我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員101我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

102我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性103我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)104我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說明本次查房的目標(biāo)。105我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)106我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等107我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝108我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）109我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補(bǔ)充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問題）。110我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）111我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/?？浦R(shí)與技能）？3、解決什么問題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）112我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護(hù)性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學(xué)生結(jié)合病人具體情況作重點(diǎn)體格檢查。生命體征測(cè)量、?？企w查等，帶教老師予以現(xiàn)場指導(dǎo)或糾正3、將體查的發(fā)現(xiàn)與護(hù)理問題、觀察病情和評(píng)估療效等結(jié)合起來，教師起指導(dǎo)作用。113我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結(jié)合病人，深入討論護(hù)理問題3、示范科學(xué)的臨床思維方式與過程，解決實(shí)際問題4、通過有序的分析，使學(xué)生學(xué)習(xí)如何發(fā)現(xiàn)問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析114我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1、調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)參與，活躍教學(xué)氣氛，增強(qiáng)教學(xué)效果。2、對(duì)一些重點(diǎn)和難點(diǎn)，采用提出問題的形式引導(dǎo)學(xué)生思考，使學(xué)生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時(shí)的條理性、邏輯性和對(duì)重點(diǎn)問題的準(zhǔn)確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學(xué)115我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

應(yīng)留幾分鐘時(shí)間進(jìn)行此項(xiàng)工作呼應(yīng)教學(xué)目標(biāo)，概括本次查房要求學(xué)生掌握的內(nèi)容。點(diǎn)評(píng)學(xué)生在查房中的表現(xiàn)，提出改進(jìn)的意見。根據(jù)需要，提出問題和布置下一次查房內(nèi)容，要求學(xué)生作好準(zhǔn)備。（六）.歸納總結(jié)116我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術(shù)，滲透對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學(xué)生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表117我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同對(duì)帶教老師的要求組織能力教學(xué)能力創(chuàng)新思維綜合素質(zhì)118我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同謝謝！119我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同常用疾病名稱1.風(fēng)濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結(jié)締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD

日：廣泛性結(jié)合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE

日：全身性ェリテマト—デス120我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同○5.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA

日：慢性關(guān)節(jié)リゥマチ6.強(qiáng)直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS

日：強(qiáng)直性脊髓炎7.骨關(guān)節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關(guān)節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM

日：皮膚筋炎121我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM

日：多發(fā)性筋炎○11.系統(tǒng)性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc

日：強(qiáng)皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結(jié)節(jié)性多發(fā)動(dòng)脈炎○14.風(fēng)濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱122我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病123我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同第一章總論[概念]風(fēng)濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風(fēng)濕?。┦且唤M以內(nèi)科為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結(jié)締組織病（diffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風(fēng)濕（rheumatism）一詞是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。124我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

彌漫性結(jié)締組織病簡稱結(jié)締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風(fēng)濕性疾病中的一大類，它除有風(fēng)濕病的慢性病程、肌關(guān)節(jié)病變外，尚有以下特點(diǎn)：125我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結(jié)締組織的發(fā)病基礎(chǔ)。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統(tǒng)喪失了對(duì)自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織出現(xiàn)免疫反應(yīng)并導(dǎo)致組織的損傷。T淋巴細(xì)胞的活化依賴其受體（TCR）能識(shí)別抗原遞呈細(xì)胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子的復(fù)合物，同時(shí)必須有輔助刺激因子的存在?；罨?26我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同后的T細(xì)胞可以分泌大量的致炎癥性細(xì)胞因子造成組織的損傷破壞，同時(shí)又激活B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體。引起自身免疫性反應(yīng)的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎(chǔ)；③隱藏的細(xì)胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結(jié)締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A(chǔ)。3.病變累及多個(gè)系統(tǒng)，臨床個(gè)體差異甚大。4.對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療有一定反應(yīng)。5.由于診治恰當(dāng)，近年來生存率明顯延長。127我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-1風(fēng)濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結(jié)締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關(guān)節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風(fēng)、假性痛風(fēng)感染因子相關(guān)性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱其它纖維肌痛、周期性風(fēng)濕、骨質(zhì)疏松癥等注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化?。籔M/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強(qiáng)直性脊柱炎；OA：骨性關(guān)節(jié)炎128我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

風(fēng)濕病在我國并不少見，據(jù)我國初步流行病學(xué)的調(diào)查并以16歲以上人群為例：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強(qiáng)直性脊柱炎約為0.25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關(guān)節(jié)炎在50歲以上者可達(dá)50%，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也日益增多。因?yàn)殒溓蚓涯鼙磺嗝顾赜行У乜刂?，與之相關(guān)的風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已明顯減少，這都說明風(fēng)濕病病譜的改變。

129我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

[病理]風(fēng)濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應(yīng)，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風(fēng)濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結(jié)締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關(guān)。130我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-2風(fēng)濕病的病理特點(diǎn)病名靶器官病變炎癥性非炎癥性O(shè)A關(guān)節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點(diǎn)炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動(dòng)脈和靜脈炎131我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)關(guān)節(jié)RAASOA痛風(fēng)SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關(guān)節(jié)或其它部位痛性質(zhì)持續(xù)性休息后加重休息后加重活動(dòng)后加重痛劇烈夜間重不定腫性質(zhì)軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數(shù)畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎不對(duì)稱下肢大關(guān)節(jié)炎負(fù)重關(guān)節(jié)癥狀明顯反復(fù)發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關(guān)節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關(guān)節(jié)；**DIP：遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)；△MCP：掌指關(guān)節(jié)132我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[實(shí)驗(yàn)室檢查]一、一般性檢測(cè)對(duì)風(fēng)濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關(guān)節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原因如尿酸鹽結(jié)晶、焦磷酸鹽結(jié)晶和細(xì)菌的存在。（二）自身抗體的檢測(cè)1.抗核抗體（ANA）及ANA譜133我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應(yīng)抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點(diǎn)）抗Scl-70抗核仁抗體系統(tǒng)性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）134我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同2.類風(fēng)濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現(xiàn)于急性病毒性感染如單核細(xì)胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對(duì)RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。135我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

3.抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）對(duì)血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動(dòng)性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)。136我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

（三）補(bǔ)體測(cè)定血清總補(bǔ)體（CH50）、C3和C4有助于對(duì)SLE和血管炎的診斷、活動(dòng)性和治療后療效反應(yīng)判定。在SLE時(shí)CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現(xiàn)補(bǔ)體水平降低者少見。137我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

[X線平片及影像學(xué)]一、X線平片二、電子計(jì)算機(jī)體層顯像（CT）多用于骶髂關(guān)節(jié)炎的檢查，以除外早期強(qiáng)直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結(jié)締組織病的肺間質(zhì)病變。三、磁共振顯像（MRI）

四、血管造影在結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、大動(dòng)脈炎時(shí)血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對(duì)干燥綜合征、腎組織對(duì)狼瘡腎炎等138我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同[治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidal

antiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)組織中可達(dá)到治療劑量，因此多用于治療各種關(guān)節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。139我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

2.糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）激素對(duì)免疫素統(tǒng)的作用：抑制巨噬細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量，對(duì)產(chǎn)生抗體的成熟B細(xì)胞抑制作用很少。通過細(xì)胞抑制炎癥性細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細(xì)胞三烯。激素雖是一個(gè)強(qiáng)勁的抗炎藥，但有較多的不良反應(yīng)，尤其對(duì)風(fēng)濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應(yīng)用時(shí)需掌握適應(yīng)證和藥物劑量。140我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同

3.慢作用抗風(fēng)濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細(xì)胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應(yīng)過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風(fēng)濕作用。141我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同表9-1-5SAARD的抗風(fēng)濕機(jī)制藥名作用機(jī)制柳氮磺吡啶清掃吞噬細(xì)胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細(xì)胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細(xì)胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細(xì)胞膜的受體，以改變細(xì)胞反應(yīng)性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結(jié)合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白阻止細(xì)胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細(xì)胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細(xì)胞和各種反應(yīng)雷公藤總甙抑制淋巴細(xì)胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成142我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同風(fēng)濕性疾病自學(xué)提綱一風(fēng)濕性疾病（總論）143我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同一、何為風(fēng)濕？它與風(fēng)濕性疾病有何不同？二、膠原病、結(jié)締組織病與風(fēng)濕性疾病三者關(guān)系如何？三、彌漫性結(jié)締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結(jié)締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病？其代表疾病是哪種？六、風(fēng)濕性疾病的診斷：144我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同(一)關(guān)節(jié)表現(xiàn)的特點(diǎn)是什么？1.關(guān)節(jié)病變的分布與關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現(xiàn)最為突出？3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與骨性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)腫脹形成機(jī)制有何不同？4.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)，關(guān)節(jié)畸形有哪幾種？

145我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同（二）癥狀特點(diǎn)有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾病？3.皮肌炎時(shí)向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Heberden結(jié)節(jié)與骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時(shí)針刺反應(yīng)的臨床意義？146我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同(三)風(fēng)濕性疾病的輔助檢查？1.風(fēng)濕性疾病范疇內(nèi)的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項(xiàng)目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體147我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同5.類風(fēng)濕因子是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應(yīng)用？9.放射學(xué)檢查在強(qiáng)直性脊柱炎的臨床應(yīng)用？10.病理檢查在風(fēng)濕性疾病的臨床應(yīng)用？七、風(fēng)濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？148我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同ICD-10疾病編碼

疾病分類149我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎(chǔ)知識(shí)編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息寶庫，疾病分類與手術(shù)分類是打開這扇寶庫的鑰匙。150我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學(xué)科集：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)，臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學(xué)“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點(diǎn)：分類學(xué)就是系統(tǒng)學(xué)，指分門別類的科學(xué)。分類是根據(jù)事物的某種外部或內(nèi)在的特征將事物分組，排列組合，是統(tǒng)計(jì)，分析的前提工作，是認(rèn)識(shí)事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質(zhì)的一種有效的手段。151我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同統(tǒng)一的疾病命名是分類的基礎(chǔ)疾病命名是給疾病起一個(gè)特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應(yīng)既能反映疾病的內(nèi)在本質(zhì)或外在表現(xiàn)的某些特征，又是唯一性的。152我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同國際疾病命名法國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì)、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對(duì)每個(gè)疾病實(shí)體提出一個(gè)唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個(gè)IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補(bǔ)，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術(shù)語。共盼醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)名稱標(biāo)準(zhǔn)化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習(xí)慣差異等因素，人們對(duì)疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會(huì)遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆?fàn)詈俗冃杂址Q威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質(zhì)。如果在分類時(shí)索引不能準(zhǔn)確包含這個(gè)名稱，就需要仔細(xì)了解疾病的性質(zhì)和發(fā)生的部位，才能進(jìn)行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。153我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類疾病分類：是根據(jù)疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現(xiàn)和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個(gè)有序的不同級(jí)別的組合，即疾病分組。有時(shí)一組疾病可以包含若干種相同或相似性質(zhì)的疾病，有時(shí)僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據(jù)疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴(yán)重程度，以及流行情況。組別的設(shè)定還要考慮分組的詳細(xì)程度、及組別的大小層次。154我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名法疾病和手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)命名（SNDO），是美國醫(yī)學(xué)會(huì)于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實(shí)際上是一個(gè)疾病分類表，它的權(quán)威性，形象力在醫(yī)學(xué)界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結(jié)束使用。醫(yī)學(xué)系統(tǒng)命名法是美國病歷學(xué)會(huì)1977年首次出版，這一分類系統(tǒng)目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯(lián)邦政府列入醫(yī)療財(cái)務(wù)管理的常見操作編碼系統(tǒng)，用以報(bào)告醫(yī)師向病人提供服務(wù)的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺(tái)。155我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標(biāo)準(zhǔn)或尺度，即分類時(shí)所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一旦建立，分類將圍繞標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。通常國際疾病分類的每個(gè)層次的分類軸心只有一個(gè)，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個(gè)分類軸心。156我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同疾病分類的目的為了按照所設(shè)定的方案進(jìn)行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達(dá)國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細(xì)到一病一碼，叫標(biāo)題編碼。預(yù)防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統(tǒng)計(jì)資料就可以了，這叫分類編碼。一個(gè)分類系統(tǒng)的用途取決于設(shè)定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個(gè)分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達(dá)到各方的滿意。157我人有的和主產(chǎn)不為這工要在地一上是中國經(jīng)以發(fā)了民同國際疾病分類ICD-10表現(xiàn)形式表現(xiàn)形式：編碼字母+數(shù)字第1位