血小板減少癥對急性冠脈綜合征的危害與處理課件

血小板減少癥對急性冠脈綜合征的危害與處理1醫(yī)學課件ACS主要發(fā)病機理動脈粥樣硬化斑塊--不穩(wěn)定或破裂血栓形成是ACS的中心環(huán)節(jié)炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞血栓2醫(yī)學課件急性冠脈綜合征（ACS）不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死STEMINSTEMIUA3醫(yī)學課件ACS：心血管的急危重癥UA/NSTEMI院內死亡及再梗塞:5-10%1GRACE注冊研究2

6個月死亡率(從入選到6個月):NSTEMI:13%UA:8%STEMI1/3

的STEMI患者在發(fā)生缺血的24小時內死亡1

院內死亡及再梗塞:8-10%31個月死亡率:6-7%41.Grech&Ramsdale.BMJ2003;326:1259-61;2.Fox.Am

HeartJ2004:148:S40-5;3.Antmanetal.Circulation2004;110:e82-292;

4.vandeWerfetal.EurHeartJ2003;24:28-664醫(yī)學課件ACS目前的治療方案抗缺血藥物抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑抗凝藥物普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）Xa因子抑制劑直接凝血酶抑制劑溶栓藥物血運重建5醫(yī)學課件出血引發(fā)的危險CT掃描顯示大腦內出血紫斑，瘀點和血腫DavidAFitzmaurice,etal.BMJ2002（325）：828-8316醫(yī)學課件ACS

抗凝治療的風險與收益GibbonsRJ,FusterV.NEnglJMed2006;354:1524-7“不僅僅關注療效和缺血并發(fā)癥，同時還要注意到出血引發(fā)的相關風險”

RaymondJ.Gibbons,M.D.

PresidentoftheAmericanHeartAssociation7醫(yī)學課件ACS患者的大出血發(fā)生率高GRACE研究n=24,045Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-23所有ACS患者UANSTEMISTEMI8醫(yī)學課件ACS患者大出血與院內死亡風險增加有關Moscuccietal.EurHeartJ2003;24:1815-23OR(95%CI)

1.64(1.18to2.28)*0所有ACSUANSTEMISTEMI10203040********5.118.63.016.15.315.37.022.8院內死亡率

(%)Yes

NoGRACE研究：n=24,045*校正過其他并存的疾病，臨床表現(xiàn)和醫(yī)院治療以后**p<0.001與未校正的死亡率比較存在顯著差異院內大出血9醫(yī)學課件OASIS5出血與死亡的關系10醫(yī)學課件磺達肝癸鈉2.5mgs.c.odupto8days隨機化依諾肝素1mg/kgs.c.bidfor2-8days1mg/kgs.c.odifClCr<30mL/min1.MichelangeloOASIS5Steering

Committee.Am

HeartJ2005;150:1107.e1-.e102.OASIS5Investigators.NEnglJMed1464-76

納入統(tǒng)計分析20,066(99.9%) 第9天失訪:磺達肝癸鈉:n=7依諾肝素:n=5阿司匹林、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制劑

根據(jù)當?shù)貙嶋H情況制定導管/PCI計劃OASIS5研究：41個國家的多中心隨機雙盲研究20,078UA/NSTEMI患者納入統(tǒng)計分析20,066(99.9%)11醫(yī)學課件2007年ESC對ACS指南的新觀點1.出血會增加死亡、心肌梗死和卒中的風險2.NSTE-ACS的急性期，嚴重出血的發(fā)生率與死亡率同樣高3.預防出血事件與預防缺血事件同等重要，并且可以顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風險4.出血的風險分層應當成為決策過程中的一部分12醫(yī)學課件關注血小板減少癥對ACS的危害！13醫(yī)學課件有關血小板減少癥的定義以血小板<150Х109/L為標準,或以<100Х109/L為標準目前比較一致的標準：血小板<150Х109/L血小板計數(shù)下降>50%14醫(yī)學課件ACS血小板減少癥的類型原發(fā)性血小板減少癥繼發(fā)性血小板減少癥（抗栓藥誘導）15醫(yī)學課件ACS血小板減少癥發(fā)生率以血小板＜100ⅹ109/L為標準，ACS中發(fā)生率1-7%

以血小板＜150ⅹ109/L為標準，ACS中發(fā)生率13%AmJCirculation2009;119;2454-246216醫(yī)學課件幾種常用抗栓劑誘導的血小板減少癥發(fā)生率

肝素/低分子肝素的發(fā)生率約2.4%GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的發(fā)生率約7%

PCI的病例中發(fā)生率有時高達16%Circulation.1999;99:2892–2900AmJCardiol.2007;100:1734–1738AmJCardiol.2005;96:474–481

17醫(yī)學課件抗栓劑誘導的血小板減少癥發(fā)生機理和發(fā)生時間繼發(fā)性血小板減少癥的主要發(fā)生機制是免疫反應發(fā)生中位時間是服藥后2.1天18醫(yī)學課件GRACE研究(52647患者入選)AmJCardiol.2009,103(2):175-180血小板減少癥：

1.肝素誘導的血小板減少癥（HIT),0.3%2.GPⅡb/Ⅲa誘導的血小板減少癥（GAT),0.6%3.其它非肝素和GPⅡb/Ⅲa誘導的血小板減少癥,0.7%19醫(yī)學課件三種不同血小板減少癥死亡的風險比值AmJCardiol.2009,103(2):175-180分類ORHIT1.94GAT3.45Other2.820醫(yī)學課件CRUSADE研究Circulation2009;119:2454-246221醫(yī)學課件ACS血小板減少癥的高危因素Circulation2009;119:2454-246222醫(yī)學課件嚴重不良事件與血小板計數(shù)的關系Circulation2009;119:2454-246223醫(yī)學課件嚴重不良事件與血小板下降百分比的關系Circulation2009;119:2454-246224醫(yī)學課件不同程度血小板減少發(fā)生嚴重不良事件的風險比值Circulation2009;119:2454-246225醫(yī)學課件ACS血小板減少癥的預防

ACS血小板減少癥重在預防，早期發(fā)現(xiàn)及時監(jiān)測血小板計數(shù)26醫(yī)學課件ACS血小板減少癥的治療更換新的抗栓藥：比盧伐定，磺達肝癸鈉

減少非甾體抗炎藥和口服降糖藥避免使用對血小板有影響的抗生素嚴重血小板減少癥＜20Ⅹ109/L時，輸注血小板可以考慮短期使用皮質激素27醫(yī)學課件ACS血小板減少癥的治療磺達肝癸鈉是特異性結合ATIII,選擇性作用于Xa。它不會象普通肝素和低分子肝素那樣與PF4結合形成HIT抗體,因此不會與血小板作用產(chǎn)生HIT。第8屆ACCP指