空腔臟器穿孔的影像診斷

病例1

鄧春江男15歲于晚上8點(diǎn)16分來我科檢查主訴:腹痛5+h查體：腹硬，下腹及臍周壓痛、反跳痛、肌緊張臨床診斷：？當(dāng)前第1頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)CT：肝后緣及肝門區(qū)見游離氣體影，十二指腸上部、球部管壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，提示腹部空腔臟器穿孔（十二指腸穿孔？），請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。手術(shù)所見:當(dāng)前第3頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)病理結(jié)果：出院診斷：1.十二指腸球部潰瘍穿孔2.急性化膿性全腹膜炎當(dāng)前第4頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)病例2趙世成男76歲于晚上8點(diǎn)32分到我科檢查主訴：右側(cè)腹痛6+h現(xiàn)病史：因突發(fā)右側(cè)腹部疼痛6+h，不向其它部位放射，無陣發(fā)性加重，無畏寒、發(fā)熱入院查體：全腹膜炎征象（壓痛、反跳痛、肌緊張）臨床診斷：待診：膽囊炎？闌尾炎？當(dāng)前第5頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)CT圖像當(dāng)前第6頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)CT診斷：右側(cè)膈下見游離氣體影，胃竇部管壁增厚，周圍脂肪間隙模糊、筋膜稍增厚，提示腹部空腔臟器穿孔（胃竇部穿孔？）請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。術(shù)中見：全麻下行“剖腹探查+胃穿孔修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)中見胃竇前壁見一2cm穿孔，穿孔處腸壁水腫，腹腔內(nèi)食物樣殘?jiān)?000ml膿液，其余臟器未見異常。病理：出院診斷：1.胃竇前壁潰瘍穿孔2.繼發(fā)性腹膜炎當(dāng)前第7頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)病例3舒永弟男68歲于下午2點(diǎn)28分到我科檢查主訴：全腹部疼痛4+h現(xiàn)病史：因突發(fā)全腹部疼痛4+h，腸鳴音可，雙下肢無水腫。查體：全腹膜炎征象臨床診斷：腸穿孔？當(dāng)前第8頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)CT：當(dāng)前第9頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)CT診斷：右側(cè)膈下見游離氣體影，提示腹部臟器穿孔，不排除其它，請(qǐng)結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。術(shù)中見：腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜、腸系膜與腹壁部分相連，距回盲部約150cm處回腸見一直徑約1.5cm圓形穿孔，可見糞便溢出，鄰近腸管充血水腫。病理：出院診斷：小腸穿孔，繼發(fā)性腹膜炎當(dāng)前第10頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)膈下游離氣體的原因：1.十二指腸潰瘍穿孔

2.胃潰瘍穿孔(良性或惡性)

約占80%—90%

3.外傷、結(jié)腸鏡和活檢（通過詢問病史及結(jié)合臨床）4.手術(shù)后殘氣（外科術(shù)后游離氣體存在3-7天，可持續(xù)

2-

3w.易被誤認(rèn)為氣腹，應(yīng)注意病史及結(jié)合臨床以避免不

必要的手術(shù)）

當(dāng)前第11頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)5.闌尾炎或憩室炎(常因氣體包含于發(fā)炎的穿孔周圍組織中，不引起腹腔游離氣體.患者右或左下象限痛，應(yīng)考慮這些診斷）6.大腸梗阻引起盲腸穿孔（因腸管顯著充氣擴(kuò)張，臨床和CT均可將此病與消化性潰瘍穿孔予以區(qū)別）7.盲腸或乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)8.縱隔積氣延伸

當(dāng)前第12頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)空腔臟器討論范圍消化管道泌尿管道子宮、附件當(dāng)前第13頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)胃腸道穿孔CT表現(xiàn)：直接征象：膈下或腹腔內(nèi)散在游離氣體影。定位：穿孔局部管壁不規(guī)則，境界不清，周圍脂肪層模糊，鄰近脂肪間隙內(nèi)有小氣泡影，胃壁穿孔?？稍诖┛撞课恢車吹矫芏炔痪鶆虻能浗M織塊影。繼發(fā)性表現(xiàn)：由于穿孔后胃腸內(nèi)容物的漏出及對(duì)腹膜的刺激可引起腹腔積液；嚴(yán)重者可見廣泛性或局限性腹膜增厚及腹腔內(nèi)局限性感染灶。當(dāng)前第14頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)空腔臟器穿孔的CT鑒別診斷

1.膈下游離氣體與肺下緣鑒別：

前者在CT上多為卵圓或圓形，后者多為月牙狀（新月形）；同一層面如出現(xiàn)兩處以上的氣泡影則為游離氣體；連續(xù)層面觀察，膈下游離氣體有層面間斷現(xiàn)象，反之；膈下游離氣體可隨體位改變。當(dāng)前第15頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)2.膈下脂肪：常規(guī)腹部掃描條件為45/200HU，氣體與脂肪同顯“黑色”，故脂肪組織內(nèi)的氣體較難發(fā)現(xiàn)；方法：調(diào)節(jié)窗寬窗位，如現(xiàn)可疑病灶后將窗調(diào)為肺窗或再做微調(diào)。CT：檢查腹膜腔內(nèi)游離氣體高度敏感因患者仰臥氣體聚集于肝前方和肝門(鄰近12指腸).用肺窗更容易將氣體與脂肪和軟組織進(jìn)行區(qū)別CT檢查腹腔游離氣體—肺窗.

肺窗,氣體比脂肪更透亮.少量氣體聚集于肝門部當(dāng)前第16頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)3.腹部處置后：腹部手術(shù)、輸卵管造影通水術(shù)后及腹腔診斷性穿刺后，?？沙霈F(xiàn)少量游離氣體。此時(shí)CT若發(fā)現(xiàn)此征象，應(yīng)考慮這一影響因素，需密切結(jié)合臨床及詢問病史，以免誤診造成不必要的手術(shù)。4.膈下膿腫：膈下膿腫多見于術(shù)后或肝膿腫破裂，臨床上有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肝區(qū)疼痛等表現(xiàn)；以及通過CT連續(xù)層面及冠矢狀成像多能鑒別。當(dāng)前第17頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)CT較X線優(yōu)勢(shì)除了清晰的顯示膈下及腹腔游離氣體，還能顯示腹腔內(nèi)臟器與周圍組織的關(guān)系對(duì)臨床癥狀較輕、穿孔較小、X線未見異常者，依據(jù)腹腔內(nèi)少量氣體影做出診斷可通過穿孔部位的病變征象提示定位診斷當(dāng)前第18頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)胃腸道破裂臨床表現(xiàn)共同特點(diǎn)主要表現(xiàn)：彌漫性腹膜炎最突出的體征：腹膜刺激征（程度各不相同）繼發(fā)表現(xiàn)：腹脹、全身感染（休克）輔檢特點(diǎn)：氣腹征（腹腔游離氣體）當(dāng)前第19頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)空腔臟器穿孔病因1--消化性潰瘍1.主要病變部位是胃、十二指腸；2.急性穿孔多見于十二指腸多在球部、胃前壁偏小彎側(cè)或近幽門處，孔徑多較十二指腸大；3.穿孔后初為化學(xué)性腹膜炎，6-8小時(shí)后逐漸轉(zhuǎn)為細(xì)菌性腹膜炎，病原菌多為大腸桿菌；4.約10%病人無明確潰瘍病史，飲食不當(dāng)、情緒變化等是誘因；當(dāng)前第20頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)治療：

1：非手術(shù)治：1）胃腸減壓；2）維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；3）靜脈應(yīng)用抑酸劑；4）全身應(yīng)用廣譜抗生素2：手術(shù)治療：腸穿孔修補(bǔ)術(shù)3：根治手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)是同時(shí)解決穿孔和潰瘍；方法：①胃大部切除；②穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷；③穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形。當(dāng)前第21頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)病因2--創(chuàng)傷結(jié)、直腸損傷：腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較嚴(yán)重，腹膜后破

裂易漏診，致嚴(yán)重的腹膜后感染（結(jié)腸壁薄，血運(yùn)差，易積氣，細(xì)菌密度大，破裂后污染重，感染率高）泌尿系損傷：血尿和尿外滲為主要表現(xiàn)子宮損傷：多為醫(yī)源性

膽道損傷當(dāng)前第22頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)病因3--腫瘤1：胃癌急性穿孔多見于老年、幽門前區(qū)的

潰瘍型癌2：潰瘍型大腸癌有可能發(fā)生穿孔，小腸惡

性腫瘤可發(fā)生急性穿孔或慢性穿孔；當(dāng)前第23頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)病因4--感染1：化膿性感染：1）急性膽囊炎：（1）急性結(jié)石性膽囊炎穿孔多發(fā)生在頸部和底部；（2）急性非結(jié)石性膽囊炎更易發(fā)生穿孔，發(fā)病早期超聲檢查不易診斷，CT檢查有幫助；2）闌尾炎2：特殊感染：1）結(jié)核：胃結(jié)核穿孔機(jī)會(huì)極少，腸結(jié)核多位于

回腸末端和回盲部，少有急性穿孔，多為慢

性穿孔并膿腫。當(dāng)前第24頁\共有26頁\編于星期一\8點(diǎn)急性膽囊炎并