第八章言語殘疾的社區(qū)康復(fù)的訓(xùn)練與服務(wù)

第八章

言語殘疾的社區(qū)康復(fù)

訓(xùn)練與服務(wù)當(dāng)前第1頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)CONTENTS第一節(jié)言語殘疾概述第二節(jié)言語殘疾評定方法第二節(jié)言語殘疾的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練與服務(wù)第四節(jié)言語殘疾的預(yù)防和轉(zhuǎn)介服務(wù)當(dāng)前第2頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)第一節(jié)

言語殘疾概述當(dāng)前第3頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)一、言語殘疾的概念是指由于各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊难哉Z障礙，經(jīng)治療一年以上不愈或病程超過兩年，不能或難以進(jìn)行正常的言語交往活動，以致影響其日常生活和社會參與（3歲以下不定殘）當(dāng)前第4頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)二、言語殘疾發(fā)生的主要原因引起聽力障礙的病因；智力發(fā)育遲緩；兒童孤獨(dú)癥；腦癱；語言環(huán)境不當(dāng)；腦血管?。荒X外傷；腦腫瘤；感染；帕金森??；多發(fā)性硬化；當(dāng)前第5頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)三、言語殘疾的類型1、聽力障礙所致的言語障礙：是聽力語言障礙最常見的一個(gè)類型，主要表現(xiàn)為不會說法或者發(fā)音不清、不能通過聽覺言語進(jìn)行交流。2、兒童言語發(fā)育遲滯：是指兒童在生長發(fā)育過程中其言語發(fā)育落后于實(shí)際年齡的狀態(tài)。可表現(xiàn)為不會說話，說話晚，發(fā)音不清晰等，并可伴有行為障礙。當(dāng)前第6頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)3、失語：大腦言語區(qū)域以及相關(guān)部位損傷導(dǎo)致的獲得性言語功能喪失或受損，表現(xiàn)為語言的感知、理解、表達(dá)和組織運(yùn)用能力等的臨床綜合征。4、構(gòu)音障礙：指由于構(gòu)音器官的運(yùn)動異?；騾f(xié)調(diào)運(yùn)動障礙，而導(dǎo)致在發(fā)出有意義言語時(shí)出現(xiàn)構(gòu)音不清和聲韻調(diào)異常等現(xiàn)象，從而影響言語的可懂度。構(gòu)音障礙運(yùn)動性構(gòu)音障礙（如腦癱）器質(zhì)性構(gòu)音障礙（如腭裂）功能性構(gòu)音障礙（如聽障）當(dāng)前第7頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)5、發(fā)音障礙指由于呼吸及喉存在器質(zhì)性病變導(dǎo)致的失聲、發(fā)音困難、聲音嘶啞等。6、口吃言語的流暢性障礙，表現(xiàn)為說話的時(shí)候拖長音、重復(fù)、語塞等當(dāng)前第8頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)補(bǔ)充一：兒童孤獨(dú)癥一、孤獨(dú)癥定義孤獨(dú)癥是一個(gè)醫(yī)學(xué)名詞，又稱自閉癥，被歸類為一種由于神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)導(dǎo)致的發(fā)育障礙，其病征包括不正常的社交能力、溝通能力、興趣和行為模式。自閉癥是一種廣泛性發(fā)展障礙，以嚴(yán)重的、廣泛的社會相互影響和溝通技能的損害以及刻板的行為、興趣和活動為特征的精神疾病。70%的兒童自閉癥患者伴有智力低下，20%智力基本正常，5-10%智力超常。該病男女發(fā)病率差異顯著，在我國男女患病率比例為4：1，女孩癥狀一般較男孩嚴(yán)重當(dāng)前第9頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)廣泛性發(fā)育障礙

廣泛性發(fā)育障礙是一組起病于嬰幼兒期的全面性精神發(fā)育障礙。主要表現(xiàn)為人際交往障礙，交流溝通障礙以及興趣和行為方面的異常。不同個(gè)體之間癥狀嚴(yán)重程度差異較大。精神癥狀常在5歲以內(nèi)明顯，以后可有緩慢的改善，多數(shù)患兒伴有精神發(fā)育遲滯。美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版DSM-Ⅳ)將廣泛發(fā)育障礙歸納為5種：孤獨(dú)癥障礙（autism）、Rett障礙（雷特綜合征）、童年瓦解性障礙（又稱衰退性精神障礙，disintegrationdisorder）、Asperger障礙（阿斯伯格綜合征）和未特定的廣泛性發(fā)育障礙（NOspecificpervasivedevelopmentaldisorder，PDD-NOS）。當(dāng)前第10頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)二、自閉癥的主要特征（一）社交發(fā)展方面興趣面狹窄，對物品的喜愛程度比對人的要好，往往會被物品吸引注意力而忽視他人的存在；無法使用非口語的社會線索，如：視線凝視、臉部表情、身體姿勢或手勢以規(guī)范社會互動，無法發(fā)展符合發(fā)展層次的同伴關(guān)系，缺乏自發(fā)性尋求與他人分享喜悅或興趣。缺乏社交或情緒上的互惠性，無法認(rèn)知或了解他人擁有和自己不一樣的感覺、喜好或信念。當(dāng)前第11頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（二）溝通方面自閉癥兒的溝通困難有極大的個(gè)別差異，大多數(shù)顯示有嚴(yán)重的語言發(fā)展遲緩和障礙程度。障礙癥狀呈現(xiàn)百態(tài)，如有全然無法理解名詞的自閉癥、或無理解能力卻能片段說出廣告詞的自閉癥兒、或?yàn)樽裱潭ú襟E或情境判斷而湊巧完成語言指示者、或平素啞口無語卻又顯示其名詞語法理解能力漸增者、或如聾者能模仿口型卻無語音者。當(dāng)前第12頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（三）行為方面在日常生活中，堅(jiān)持某些沒有意義的儀式化動作，拒絕改變習(xí)慣和常規(guī)，會抗拒某種味道，顏色或未曾吃過的食物，因而形成嚴(yán)重的偏食行為；會有一些特殊的恐懼，如害怕毛絨玩具；身體的感覺統(tǒng)合異常，如觸覺遲鈍或敏感，喜歡不停的旋轉(zhuǎn)。興趣狹窄，會極度專注于某些物件，或?qū)ξ锛哪承┎糠只蚰承┨囟ㄐ螤畹奈矬w特別感興趣，如一段繩子，一個(gè)食品袋等。當(dāng)前第13頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)即三大類核心癥狀：社會交往障礙交流障礙興趣狹窄和刻板重復(fù)的行為方式當(dāng)前第14頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)孤獨(dú)癥的診斷診斷要點(diǎn)包括：①起病于36個(gè)月以內(nèi)；②以社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄及刻板重復(fù)的行為方式為主要表現(xiàn)；③除外Rett綜合征、Heller綜合征、Asperger綜合征、言語和語言發(fā)育障礙等其他疾病。如患兒起病于36個(gè)月之后或不具備所有核心癥狀，則診斷為不典型孤獨(dú)癥?，F(xiàn)將DSM-Ⅳ孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)介紹如下：孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括A、B、C三條。當(dāng)前第15頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)A、在下列（1）、（2）、（3）三項(xiàng)中（共12小項(xiàng)），至少要符合6小項(xiàng)，其中包括（1）小項(xiàng)中的2項(xiàng)，（2）、（3）項(xiàng)中的至少1小項(xiàng)。（1）社會交往有質(zhì)的損害，表現(xiàn)如下：a.非語言性交流行為的應(yīng)用存在顯著損害，例如：眼對眼的對視，面部表情、身體姿勢及手勢等。b.不能與同齡人交往。c.不能自發(fā)地與別人分享歡樂、興趣、成就等（例如對自己有興趣的事物，不能帶給或指給別人看）。d.在社交與情緒上不能與人發(fā)生相互作用。當(dāng)前第16頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（2）交流能力有質(zhì)的損害，表現(xiàn)如下：a.言語發(fā)育完全不發(fā)育或延遲，而不伴有想用其他方式（例如手勢或模仿動作）代償?shù)膰L試。b.有一定說話能力者，在提出話題和維持談話的能力方面也有明顯損害。c.使用刻板的或重復(fù)的語言或特殊的、只有自己聽得懂的語言。d.缺少與其年齡相應(yīng)的自發(fā)的假扮游戲或模仿日常生活的游戲。當(dāng)前第17頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（3）行為、興趣或活動方面的局限的、重復(fù)的或刻板的格式，表現(xiàn)如下：a.有一種或幾種固定的、重復(fù)的、局限的興趣，其程度和內(nèi)容均屬異常，且不易改變。b.固執(zhí)地遵循某種特殊的、沒有意義的常規(guī)或儀式。c.刻板重復(fù)的作態(tài)行為，如手指撲動或扭轉(zhuǎn)、復(fù)雜的全身動作等。d.長期持續(xù)的只注重事物的局部。當(dāng)前第18頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)B、3歲以前，在下列三方面中，至少有一方面已有發(fā)育延遲或功能異常：（1）社交相互關(guān)系。（2）用于社交的言語。（3）象征性或想象性的游戲。C、以上癥狀不能用Rett障礙或兒童期瓦解性障礙（嬰兒癡呆）來解釋。當(dāng)前第19頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)三、孤獨(dú)癥的主要干預(yù)方法1.教育性訓(xùn)練（1）結(jié)構(gòu)化教育（2）應(yīng)用行為分析療法3.感覺統(tǒng)合訓(xùn)練4.聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練5.藥物治療當(dāng)前第20頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)應(yīng)用行為分析法（ABA）是行為訓(xùn)練的方法之一，也是目前在國內(nèi)比較流行的方法。行為治療的目的在于教導(dǎo)孩子學(xué)習(xí)那些會促進(jìn)發(fā)展的技能，幫助他們盡量獨(dú)立，提高生活質(zhì)量。ABA是以分解目標(biāo)、強(qiáng)化和輔助為原則，以回合式操作教學(xué)法（DTT，又稱分解式操作法、離散教學(xué)法)作為具體操作方法（包括指令、個(gè)體反應(yīng)、結(jié)果于停頓），以對自閉癥兒童進(jìn)行一對一的訓(xùn)練作為干預(yù)的主要形式。當(dāng)前第21頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)基本原理前因-行為-后效原理，也稱為A-B-C原理。所有應(yīng)用行為分析的操作手段都包含對ABC其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)的操控。前因是指在行為發(fā)生以前就存在或發(fā)生的環(huán)境中的刺激，后果是指在行為發(fā)生以后發(fā)生的刺激的改變。前因和后果共同決定了行為如何改變。如果在未來該行為發(fā)生的頻次增多，該后果被稱為強(qiáng)化物；反之如果該行為發(fā)生的頻次減少，該后果被稱為懲罰。當(dāng)前第22頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)行為的四種功能：1、實(shí)物強(qiáng)化行為（獲得實(shí)物或滿足要求）問題行為通常發(fā)生在孩子的要求被拒絕時(shí)“實(shí)物”不僅是指看得到摸得著的東西，也可以是活動、做事的方式、規(guī)則、模式等2、注意力強(qiáng)化行為

問題行為通常發(fā)生在孩子想要獲得他人的注意力時(shí)

當(dāng)前第23頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)A、在問題行為發(fā)生時(shí)，父母常常會告訴孩子“不要這樣做”（有的時(shí)候是不得不，因?yàn)閱栴}行為可能導(dǎo)致安全問題或財(cái)物損壞）B、然而，當(dāng)這樣做時(shí)，孩子獲得了父母的注意力。他們并不在意所獲得的注意力是正面的還負(fù)面的。C、所以，同樣的行為在將來孩子想要獲取父母的注意力時(shí)會不斷發(fā)生當(dāng)前第24頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)3、逃避強(qiáng)化行為問題行為通常發(fā)生在給孩子下達(dá)指令時(shí)

A、當(dāng)孩子開始哭鬧，父母的注意力放到了“如何讓孩子停止哭鬧”上，而忘記了之前給孩子的指令，因此孩子不再需要執(zhí)行那個(gè)任務(wù)

B、行為因?yàn)椴恍枰闹噶罨蛘哐舆t執(zhí)行指令而被強(qiáng)化

C、所以，在未來當(dāng)孩子不想做某任務(wù)時(shí)，行為就會再次發(fā)生當(dāng)前第25頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)4、自我刺激行為行為在任何情況下都會發(fā)生（任何時(shí)間地點(diǎn)）A、行為本身直接產(chǎn)生刺激，這類刺激不需要通過第三者的傳遞來實(shí)現(xiàn)。舉例：玩口水，刺激可能來自于手上粘膩的感覺，也有可能來自于聞到的口水的氣味當(dāng)前第26頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)ABA的指導(dǎo)思想：1.干預(yù)的地點(diǎn)最好是兒童自然生活的地方；2.干預(yù)重點(diǎn)應(yīng)從治療轉(zhuǎn)入教育；3.教育和干預(yù)的主要執(zhí)行者是家長和老師，而非專家或醫(yī)生；4.診斷是為了實(shí)施干預(yù)。ABA療法目標(biāo)是注意力、語言、社會交往、自理及學(xué)術(shù)等諸多領(lǐng)域的技的發(fā)展。當(dāng)前第27頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)技術(shù)特點(diǎn)①將每一項(xiàng)要教的技能（skill）分成小的步驟，然后一步步地練習(xí)；②強(qiáng)化性（intensive）教學(xué)，反復(fù)訓(xùn)練每個(gè)步驟；③使用提示幫助孩子做出正確的反應(yīng)；④使用強(qiáng)化物及強(qiáng)化手段。當(dāng)前第28頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)補(bǔ)充二：多發(fā)性硬化定義多發(fā)性硬化（Multiplesclerosis,MS）是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘為主要病理特點(diǎn)的自身免疫性疾病。當(dāng)前第29頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)正常神經(jīng)元細(xì)胞當(dāng)前第30頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)脫髓鞘當(dāng)前第31頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)病變主要特點(diǎn)多在成年早期發(fā)病，女性多于男性反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)功能障礙，多次緩解復(fù)發(fā)常累及的部位在腦室周圍白質(zhì)、視神經(jīng)、脊髓、腦干、小腦時(shí)間、空間的多發(fā)當(dāng)前第32頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)病因與發(fā)病機(jī)制多發(fā)性硬化的病因復(fù)雜，其確切發(fā)病機(jī)制迄今不明。目前認(rèn)為與病毒感染、自身免疫反應(yīng)、環(huán)境與遺傳因素等密切相關(guān)當(dāng)前第33頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡多在20-40歲，起病<10歲和>50歲的MS很少見男性比女性的高峰發(fā)病年齡晚5年，男女患病比例約為1:2臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，起病可突然，也可隱襲。我國多為急性或亞急性起病病程中復(fù)發(fā)-緩解是本病的重要特點(diǎn)。復(fù)發(fā)次數(shù)可達(dá)十余次或幾十次，通常每復(fù)發(fā)一次均會殘留部分癥狀和體征，逐漸積累而使病情加重當(dāng)前第34頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)-首發(fā)癥狀表現(xiàn)為以下一種或幾種：

單肢或多肢無力或靈活性下降（約有50%患者）、步態(tài)異常，復(fù)視、視力下降、眼肌麻痹（約30%），感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)等。誘因：感冒、發(fā)熱、感染、外傷、手術(shù)、拔牙、妊娠、分娩、過勞、精神緊張、藥物過敏和寒冷?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)癥狀前的數(shù)周或數(shù)月，多有疲勞、體重減輕、肌肉和關(guān)節(jié)隱痛等當(dāng)前第35頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征1.肢體無力

運(yùn)動障礙一般下肢比上肢明顯，可為單癱、截癱、偏癱或四肢癱，其中以不對稱癱瘓最常見。腱反射早期可正常，以后可發(fā)展為亢進(jìn)，腹壁反射減弱或消失，病理反射陽性。另一常見癥狀是疲勞，可輕可重，可為MS的首發(fā)癥狀，也可見于急性復(fù)發(fā)前，注意與肌無力鑒別。當(dāng)前第36頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征2.視力障礙表現(xiàn)為急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，多為數(shù)天內(nèi)單眼視力急劇下降，雙眼同時(shí)受累少見，一側(cè)受累后2-3周另一側(cè)受累，常伴眼球疼痛。眼底檢查正常或有視乳頭水腫，慢性患者可見視神經(jīng)萎縮（視乳頭蒼白），可有雙顳側(cè)或同向性偏盲。象限盲少見。當(dāng)前第37頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征3.感覺障礙感覺異常表現(xiàn)為肢體、軀干、面部的麻木刺痛感、蟻?zhàn)吒?、燒灼感、或感覺減退，異常的肢體發(fā)冷，也可有深感覺障礙和Romberg征。感覺癥狀通常在一個(gè)局部區(qū)域開始，在幾小時(shí)至幾天內(nèi)擴(kuò)展到同側(cè)或?qū)?cè)區(qū)域。可有Lhermitte征：被動屈頸時(shí)會誘導(dǎo)出刺痛感或閃電樣感覺，從頸部放射至背部，為頸髓受累的征象。當(dāng)前第38頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征4.腦干、小腦功能障礙核間性眼肌麻痹：內(nèi)側(cè)縱束受損所致，表現(xiàn)為一側(cè)側(cè)視時(shí)，對側(cè)眼內(nèi)收不能。青年人雙側(cè)核間性眼肌麻痹強(qiáng)烈提示MS一個(gè)半綜合征(oneandahalfsyndrome)：一側(cè)腦橋被蓋部受損。該側(cè)腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或副外展神經(jīng)核受損，因病變同時(shí)累及對側(cè)已交叉的支配同側(cè)動眼神經(jīng)核的內(nèi)側(cè)縱束，因此出現(xiàn)同側(cè)眼球不能內(nèi)收，僅對側(cè)眼球可以外展部分晚期MS患者可出現(xiàn)Charcot三主征：眼球震顫，意向性震顫，吟詩樣語言當(dāng)前第39頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)-主要癥狀和體征5.其他自主神經(jīng)系功能障礙尿頻、尿失禁、便秘，半身多汗、流涎等精神和認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為抑郁、易怒、脾氣暴躁，也可表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、猜疑、被害妄想等；記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、判斷力下降和抽象思維減退等可伴有周圍神經(jīng)損害和其它自身免疫病，比如風(fēng)濕、類風(fēng)濕、干燥綜合征、重癥肌無力等當(dāng)前第40頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床分型復(fù)發(fā)-緩解型（relapsingremittingms，RRMS）80%-85%，表現(xiàn)為明顯的復(fù)發(fā)和緩解過程，每次發(fā)作后基本恢復(fù)，不留或留輕微后遺癥原發(fā)進(jìn)展型（primary-progressivems，PPMS）10%，起病年齡偏大（40～60歲），病程大于1年病情進(jìn)行性加重，無復(fù)發(fā)緩解過程繼發(fā)進(jìn)展型（secondary-progressivems，SPMS）RRMS型患者經(jīng)過一段時(shí)間可轉(zhuǎn)為此型，患病10-15年后50%的患者轉(zhuǎn)為此型，病情進(jìn)行性加重不再緩解進(jìn)展復(fù)發(fā)型（primary-relapsingms，PRMS）約5%，疾病最初呈緩慢進(jìn)行性加重，病程中偶爾出現(xiàn)較明顯的復(fù)發(fā)及部分緩解過程當(dāng)前第41頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)42診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床確診MS需要2次或2次以上發(fā)作和2處或2處以上體征目前國際上普遍采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有2010年修訂的McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第42頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)康復(fù)評定患者運(yùn)動障礙的評定感覺障礙的評定語言障礙的評定認(rèn)知能力的評定日常生活活動能力的評定社會能力的評定當(dāng)前第43頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)康復(fù)治療關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練肌力訓(xùn)練痙攣狀態(tài)的訓(xùn)練震顫和共濟(jì)失調(diào)的處理疼痛的處理言語功能的訓(xùn)練認(rèn)知障礙的訓(xùn)練情感精神障礙的訓(xùn)練當(dāng)前第44頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)預(yù)后MS臨床類型不同，病程差異較大，預(yù)后迥異。大多數(shù)預(yù)后較好，可存活20-30年。良性型MS預(yù)后較好，起病15年后尚無明顯功能障礙惡性型可于起病后相對短的時(shí)間內(nèi)惡化致殘或致死高齡發(fā)病者、臨床出現(xiàn)椎體系或小腦功能障礙癥狀、體征者預(yù)后不佳40歲以前起病，單病灶起病，表現(xiàn)以復(fù)視、視神經(jīng)炎、眩暈、感覺障礙為主要癥狀者預(yù)后相對較好當(dāng)前第45頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)總結(jié)CNS炎性脫髓鞘為特征的自身免疫性疾病時(shí)間和空間多發(fā)性病因與免疫因素、病毒感染、遺傳因素相關(guān)病灶位于腦室周圍、小腦、腦干、脊髓復(fù)發(fā)緩解型、原發(fā)進(jìn)展型、進(jìn)展復(fù)發(fā)型、繼發(fā)進(jìn)展型表現(xiàn)：錐體束損害、視神經(jīng)炎、感覺障礙、腦干功能障礙、共濟(jì)失調(diào)、膀胱直腸功能障礙等腦脊液、誘發(fā)電位、頭CT、MRI對MS有重要的診斷意義首選皮質(zhì)類固醇激素治療（大劑量甲強(qiáng)龍沖擊治療）當(dāng)前第46頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)第二節(jié)

言語殘疾評定方法當(dāng)前第47頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)一、言語殘疾分級言語殘疾一級：

腦和發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和功能極重度損傷，無任何言語功能或語音清晰度小于等于10%，言語表達(dá)能力等級測試未達(dá)到一級測試水平，在參與社會方面存在極嚴(yán)重障礙。言語殘疾二級：腦和發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和功能重度損傷，具有一定的發(fā)聲和言語能力或語音清晰度小于等于11-25%，言語表達(dá)能力等級測試未達(dá)到二級測試水平，在參與社會方面存在嚴(yán)重障礙。當(dāng)前第48頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)言語殘疾三級：腦和發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和功能中度損傷，可以進(jìn)行部分的言語交流或語音清晰度小于等于26-45%，言語表達(dá)能力等級測試未達(dá)到三級測試水平，在參與社會方面存在中度障礙。言語殘疾二級：腦和發(fā)音器官的結(jié)構(gòu)和功能輕度損傷，能進(jìn)行簡單對話但用較長語句對話較困難或語音清晰度小于等于46-65%，言語表達(dá)能力等級測試未達(dá)到四級測試水平，在參與社會方面存在輕度障礙當(dāng)前第49頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)二、言語殘疾的檢查方法（一）聽力檢查（二）語音清晰度測試1.測試工具2.測試方法當(dāng)前第50頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（三）言語表達(dá)能力測試1.看圖說話（1）測試工具（2）測試方法2.主題對話（1）測試工具（2）測試方法當(dāng)前第51頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（四）失語癥常用評估方法1.漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢法（CRRCAE）2.漢語失語成套測驗(yàn)（ABC）當(dāng)前第52頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)3.失語癥的嚴(yán)重程度評定——波士頓診斷性失語癥檢查法（BDAE）：0級：無有意義的言語或聽理解能力。1級：言語交流中有不連續(xù)的言語表達(dá)，但大部分需要聽者去推測、詢問或猜測；可交流的信息范圍有限，聽者在言語交流中感到困難。當(dāng)前第53頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)2級：在聽者的幫助下，可進(jìn)行熟悉話題的交談，但對陌生話題常常不能表達(dá)自己的思想，使患者與檢查者都感到言語交流有困難。3級：在僅需少量幫助下或無幫助下，但對陌生話題常常不能表達(dá)出自己的思想，使患者與檢查者都感到言語交流有困難當(dāng)前第54頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)4級：言語流利，可觀察到有理解障礙，但思想和言語表達(dá)尚無明顯限制。5級：有極少可分辨得出的言語障礙，患者主觀上可能有點(diǎn)困難，但聽者不一定能明顯覺察到。當(dāng)前第55頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（五）構(gòu)音障礙常用評估方法1.Frenchay評定法2.中康漢語構(gòu)音障礙評定法當(dāng)前第56頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)第三節(jié)

言語殘疾的社區(qū)康復(fù)

訓(xùn)練與服務(wù)當(dāng)前第57頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)一、語言治療概述（一）治療原則1、早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)2、評定準(zhǔn)確個(gè)性化原則3、難易適度、循序漸進(jìn)4、突出重點(diǎn)綜合訓(xùn)練5、積極參與、形式多樣當(dāng)前第58頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（二）語言治療的基本過程1.根據(jù)評定結(jié)果，設(shè)定訓(xùn)練課題。2.制訂訓(xùn)練程序把訓(xùn)練課題分解成數(shù)個(gè)小步驟3.刺激和反應(yīng)4.強(qiáng)化和反饋5.升級和降級當(dāng)前第59頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（三）語言治療的條件和要求1.訓(xùn)練場所：環(huán)境安靜，避免視覺上的干擾2.訓(xùn)練形式：一對一，自主訓(xùn)練，小組訓(xùn)練，家庭訓(xùn)練3.訓(xùn)練頻率和時(shí)間：頻率越高，時(shí)間越長效果越好,成人0.5-1小時(shí)/天,幼兒訓(xùn)練時(shí)間不低于20分鐘/天4.訓(xùn)練記錄5.衛(wèi)生管理當(dāng)前第60頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)二、失語癥的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練（一）失語癥概述1.失語癥的語言癥狀（1）聽覺理解障礙：對口語的理解能力降低。語義理解障礙語音辨識障礙此種情況在失語癥中最為多見當(dāng)前第61頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（2）口語表達(dá)障礙：發(fā)音障礙，說話費(fèi)力，錯(cuò)語（語音錯(cuò)語、語義錯(cuò)語、新語），雜亂語，找詞或命名困難，刻板語（3）閱讀障礙：朗讀和文字理解障礙。形、音、義失讀形、音失讀形、義失讀當(dāng)前第62頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（4）書寫障礙：書寫不能、構(gòu)字障礙、鏡像書寫、書寫過多、惰性書寫、象形書寫、錯(cuò)誤語法等當(dāng)前第63頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)臨床失語癥分類典型失語非典型失語非流暢性失語流暢性失語Broca失語經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語完全性失語混合性經(jīng)皮質(zhì)失語Wernicke失語傳導(dǎo)性失語經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語命名性失語皮質(zhì)下失語交叉性失語兒童獲得性失語失語癥基底節(jié)性失語丘腦性失語左利手左大腦損傷伴右側(cè)偏癱和失語右利手右大腦損傷伴左側(cè)偏癱和失語當(dāng)前第64頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)失語癥非流暢性流暢性完全性失語、經(jīng)皮質(zhì)混合性失語、Broca失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語Wernike失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、傳導(dǎo)性失語、命名性失語當(dāng)前第65頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)3.失語癥的預(yù)后及長期的訓(xùn)練目標(biāo)分度BDAE失語嚴(yán)重級預(yù)后及長期目標(biāo)輕度4、5改善語言功能，適應(yīng)職業(yè)需要，恢復(fù)職業(yè)中度2、3充分利用殘存功能、交流基本自如，適應(yīng)日常生活需要重度0、1利用殘存功能和代償方法，進(jìn)行簡單的日常交流當(dāng)前第66頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)67言語的流暢性與非流暢性口語表達(dá)障礙當(dāng)前第67頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)68談話：非流利型，電報(bào)式（實(shí)質(zhì)詞）口語理解：相對好，對語法結(jié)構(gòu)句，維持詞序困難復(fù)述：不正常，比談話稍好命名：不正常，可接受語音提示閱讀：朗讀不正常，比談話稍好

理解相對好書寫：不正常，構(gòu)字，鏡像，語法Broca失語特征當(dāng)前第68頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)69優(yōu)勢半球額下回后部，Broca區(qū)大多右側(cè)偏癱合并左側(cè)意向運(yùn)動性失用感覺障礙少見預(yù)后較好Broca失語特征當(dāng)前第69頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)70談話：流利型，錯(cuò)語，贅語，空話口語理解：嚴(yán)重障礙，復(fù)雜句，指令復(fù)述：嚴(yán)重障礙，贅語，錯(cuò)語命名：大量錯(cuò)語，不接受提示閱讀：朗讀不正常理解不正常書寫：不正常，能書寫但錯(cuò)寫較多Wernicke失語特征當(dāng)前第70頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)71優(yōu)勢半球顳上回后部，Wernicke區(qū)可有輕的半身感覺障礙或輕偏癱可有偏盲起初有病覺缺失，誤會為癡呆、精神分裂癥預(yù)后不佳Wernicke失語特征當(dāng)前第71頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)72失語癥類型病灶部位流暢度復(fù)述語言、文字理解朗讀書寫命名Broca失語（BA）左額下回后部××△×××Wernicke失語（WA）左顳上回后部○

（錯(cuò)語、贅語）×××××傳導(dǎo)性失語（CA）左弓狀束及緣上回○

（找詞困難、錯(cuò)語）×△×××完全性失語（GA）左額頂顳葉大灶×（刻板語言）×××××經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語（TCMA）左Broca區(qū)上部×○○△×△經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語（TCSA）左顳頂分水嶺區(qū)○

（錯(cuò)語）○×△△△經(jīng)皮質(zhì)混合性失語（MTCA）左分水嶺大灶×

（模仿語言）△××××命名性失語（AA）左顳頂枕結(jié)合區(qū)○（空話）○○△△△當(dāng)前第72頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)4.失語癥主要語言治療方法（1）提高言語功能的療法1）感覺刺激治療2）強(qiáng)制誘導(dǎo)使用失語療法①集中訓(xùn)練原則②強(qiáng)制性誘導(dǎo)原則③生活相關(guān)原則3）其他療法當(dāng)前第73頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（2）促進(jìn)交流能力的療法1）交流效果促進(jìn)法2）功能溝通法3）其他療法當(dāng)前第74頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（二）失語癥的社區(qū)康復(fù)1.失語癥常規(guī)語言治療內(nèi)容一般包括理解、命名、閱讀、書寫、計(jì)算和交流。2.治療課題的選擇（1）根據(jù)語言模式和失語程度選擇課題（2）根據(jù)失語癥類型選擇治療課題當(dāng)前第75頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)失語癥類型訓(xùn)練重點(diǎn)命名性失語執(zhí)行口語指令、口語命名、文字稱呼Broca失語構(gòu)音、口語表達(dá)、文字表達(dá)Wernike失語聽理解、復(fù)述、會話傳導(dǎo)性失語聽寫、復(fù)述經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語聽理解訓(xùn)練經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語構(gòu)音、文字表達(dá)完全性失語視覺理解、聽覺理解、手勢應(yīng)用、交流板應(yīng)用當(dāng)前第76頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)3，治療過程舉例（1）聽理解訓(xùn)練（2）口語表達(dá)訓(xùn)練1）命名訓(xùn)練2）復(fù)述訓(xùn)練3）自發(fā)口語訓(xùn)練4）朗讀訓(xùn)練5）強(qiáng)制誘導(dǎo)使用失語療法訓(xùn)練當(dāng)前第77頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（3）閱讀理解訓(xùn)練（4）書寫訓(xùn)練（5）計(jì)算能力訓(xùn)練（6）日常生活交流能力訓(xùn)練1）代償手段訓(xùn)練2）交流效果促進(jìn)法訓(xùn)練3）功能溝通法當(dāng)前第78頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)三、構(gòu)音障礙的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練構(gòu)音障礙概述構(gòu)音：說話者把說話意圖（意思、情報(bào)）通過發(fā)聲發(fā)語變成聲音傳達(dá)給對方，這個(gè)過程叫構(gòu)音。構(gòu)音器官：參與構(gòu)音的各個(gè)末梢器官叫構(gòu)音器官或發(fā)聲發(fā)語器官。（見下圖）當(dāng)前第79頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)當(dāng)前第80頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)構(gòu)音的發(fā)生過程

1.呼吸運(yùn)動：呼氣產(chǎn)生聲音的能源。說話時(shí)的呼吸符合下列條件：（1）呼氣時(shí)要有一定的壓力（2）呼氣時(shí)壓力能維持一定的時(shí)間（3）能適當(dāng)控制呼氣壓的水平（4）以上的條件，不需要特別的努力呼吸，都是在無意識中實(shí)現(xiàn)（5）說話時(shí)，吸氣相在0.5秒左右，呼氣相在5秒以上。

復(fù)習(xí)：當(dāng)前第81頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)構(gòu)音障礙是指由于發(fā)音器官神經(jīng)肌肉的病變或構(gòu)造的異常使發(fā)聲、發(fā)音、共鳴、韻律異常。表現(xiàn)為發(fā)聲困難、發(fā)音不準(zhǔn)、咬字不清、聲響、音調(diào)及速率、節(jié)律等異常和鼻音過重等言語聽覺特征的改變。分三大類當(dāng)前第82頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（1）運(yùn)動性構(gòu)音障礙

（Dysarthria）

指由于參與構(gòu)音的諸器官（肺、聲帶、軟腭、舌、下頜、口唇）的肌肉系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所致運(yùn)動功能障礙，即言語肌肉麻痹，收縮力減弱和運(yùn)動不協(xié)調(diào)所致的言語障礙。當(dāng)前第83頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)一般分為六種類型1.馳緩型：下運(yùn)動神經(jīng)元損傷。鼻音過重、音量低、字不清伴吞咽困難。病因主要有外傷、炎癥、變性性疾病、循環(huán)障礙、代謝障礙等。2.痙攣型：上運(yùn)動神經(jīng)元損傷。說話緩慢費(fèi)力、字音不清、鼻音重，如為雙側(cè)大腦損傷，伴強(qiáng)哭強(qiáng)笑，吞咽困難。病因主要有外傷、中風(fēng)、腦腫瘤、腦癱等。當(dāng)前第84頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)3.運(yùn)動失調(diào)型：小腦或腦干傳導(dǎo)束病變。發(fā)音不清、含糊，語音語調(diào)差，聲調(diào)高低不一，間隔停頓不當(dāng)，言語速度減慢。發(fā)音低平、單調(diào)，可有顫音，音量控制差.4.運(yùn)動過少型：椎體外系病變，構(gòu)音肌群不自主運(yùn)動和肌張力改變主要為構(gòu)音肌群強(qiáng)直造成發(fā)音低平、單調(diào)。多見于帕金森氏綜合征。當(dāng)前第85頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)5.運(yùn)動過多型：椎體外系病變，如舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑹肿阈靹影Y腦癱等，發(fā)音高低、長短、快慢不一。嗓音發(fā)啞緊張，言語緩慢，為構(gòu)音肌不自主運(yùn)動造成。6.混合型：上下運(yùn)動神經(jīng)元損傷，如肌萎縮側(cè)索硬化癥、腦干病變等。當(dāng)前第86頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（2）器質(zhì)性構(gòu)音障礙由于構(gòu)音器官的形態(tài)異常導(dǎo)致機(jī)能異常而出現(xiàn)構(gòu)音障礙。病因:先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌癥、齒列咬合異常、外傷致構(gòu)音器官形態(tài)及機(jī)能損傷、先天性腭咽閉合不全。當(dāng)前第87頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)（3）功能性構(gòu)音障礙

指錯(cuò)誤構(gòu)音呈固定狀態(tài)，但找不到作為構(gòu)音障礙的原因，即構(gòu)音器官無形態(tài)異常和運(yùn)動機(jī)能異常，聽力在正常水平，語言發(fā)育已達(dá)4歲以上水平，即構(gòu)音已固定化。當(dāng)前第88頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)2.喉頭運(yùn)動：將呼氣氣流變成聲音（發(fā)聲、喉頭調(diào)節(jié)）3.調(diào)音運(yùn)動：語音產(chǎn)生時(shí)，聲門以上各個(gè)器官的作用叫調(diào)音。作用將音源進(jìn)行各種變調(diào)，給予語言的音色。調(diào)音器官包括：唇、齒、腭（軟腭、硬腭）、咽、舌、下頜、鼻腔等。受舌下神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等支配當(dāng)前第89頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)三、構(gòu)音障礙的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練（一）治療原則1.針對言語表現(xiàn)進(jìn)行治療2.按評定結(jié)果選擇治療順序：呼吸→喉→腭→腭咽區(qū)→舌體→舌尖→唇→下頜（二）構(gòu)音障礙的訓(xùn)練方法1.放松訓(xùn)練（1）適應(yīng)證：痙攣性構(gòu)音障礙（2）訓(xùn)練方法當(dāng)前第90頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)2.呼吸訓(xùn)練（1）適應(yīng)證：各類構(gòu)音障礙（2）訓(xùn)練方法1）坐姿2）呼吸方式3）延長呼氣時(shí)間4）同步發(fā)聲訓(xùn)練5）輔助動作6）增加呼氣量訓(xùn)練當(dāng)前第91頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)3.構(gòu)音器官訓(xùn)練（1）構(gòu)音器官訓(xùn)練1）運(yùn)動訓(xùn)練2）改善肌力訓(xùn)練（2）感覺刺激當(dāng)前第92頁\共有104頁\編于星期六\17點(diǎn)4.發(fā)音訓(xùn)練（1）語音訓(xùn)練（2）克服鼻音化的訓(xùn)練