肺部空洞樣病演示文稿

肺部空洞樣病演示文稿當前第1頁\共有54頁\編于星期一\14點肺部空洞樣病當前第2頁\共有54頁\編于星期一\14點在影像上肺部空洞是具有完整壁的含氣腔隙，洞壁一般厚1mm以上。空洞是肺部疾病常見的影像學表現(xiàn)。很多種疾病在發(fā)展過程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形態(tài)各有特點。充分認識空洞的影像特點對于疾病的鑒別診斷十分重要。CT檢查比X線平片更為清楚地確定空洞的存在及作出定性診斷。當前第3頁\共有54頁\編于星期一\14點在病理上空洞是病變壞死后其液化的成分經(jīng)支氣管排出并引入空氣而形成。病變內(nèi)未引入氣體者不屬于空洞，而稱為壞死或膿腫。對于腫瘤性病變，病灶的中心部位為腫瘤組織的壞死、液化，病變與外界相通后，可合并感染。對于炎性疾病空洞在肺化膿病灶或結(jié)核干酪病變液化后形成?？斩吹谋诒Ａ糁胁∽兊牟±硖卣?。

空洞根據(jù)其數(shù)目分為單發(fā)和多發(fā)空洞，根據(jù)形態(tài)分為肺內(nèi)空洞和肺葉或肺段實變內(nèi)的空洞。當前第4頁\共有54頁\編于星期一\14點一、肺內(nèi)單發(fā)空洞

1．周圍型支氣管肺癌：

周圍型肺癌的空洞發(fā)生率為2％-16％，其中：鱗狀細胞癌占80％，腺癌和大細胞癌占20％，支氣管肺泡癌可發(fā)生空洞或薄壁囊性病變，單發(fā)或多發(fā)。小細胞未分化癌一般不發(fā)生空洞。約16％的周圍性肺癌可發(fā)生中央壞死，為支氣管引流后腫瘤內(nèi)發(fā)生膿腫性空洞，洞壁厚、不規(guī)則，空洞內(nèi)無液面或僅有少量液體為其特征，但此種洞壁也可見于結(jié)核和化膿性肺膿腫中。偶爾，癌性空洞也表現(xiàn)為似囊腫狀的薄壁空洞，如有壁結(jié)節(jié)，則高度提示為惡性病變。病人多無癥狀，支氣管鏡也不易到達病變處，診斷靠痰細胞學檢查和針吸活檢。在放射治療后的肺癌中可出現(xiàn)不規(guī)則小空洞。

當前第5頁\共有54頁\編于星期一\14點周圍型支氣管肺癌(鱗癌空洞)

當前第6頁\共有54頁\編于星期一\14點周圍型支氣管肺癌(腺癌癌空洞)

當前第7頁\共有54頁\編于星期一\14點肺泡癌空洞

當前第8頁\共有54頁\編于星期一\14點2．肺結(jié)核：

空洞是肺結(jié)核的一種有特征性的改變，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)排入支氣管后形成空洞。多發(fā)生在下葉背段和上葉尖或后段，僅10％位于其他部位。在成人肺結(jié)核中空洞約占40％。主要見于繼發(fā)性肺結(jié)核，少數(shù)原發(fā)病灶也可形成空洞?？斩纯赡転楹癖诨虮”?。空洞內(nèi)壁大多光滑，內(nèi)無液平，如出現(xiàn)液平多提示有繼發(fā)感染，但也有起伏不平者。當上葉有不規(guī)則大空洞、下葉有多發(fā)性邊緣模糊的致密影時，強烈提示為結(jié)核性空洞。在空洞與肺門之間有時可見管壁增厚的引流支氣管，此點對于肺結(jié)核的診斷有一定特征性。周圍肺實質(zhì)和鄰近肺野常有支氣管播散性病變，表現(xiàn)為小葉中心的結(jié)節(jié)或分支狀影(“樹芽征”)，同時還可見支氣管血管束增粗扭曲、小葉間隔增厚等肺間質(zhì)異常的表現(xiàn)。CT在發(fā)現(xiàn)實變病灶內(nèi)的小空洞和支氣管播散病灶上較胸片更有效，后者在HRCT上的典型表現(xiàn)為在下肺和對側(cè)肺野內(nèi)見到“樹芽征”當前第9頁\共有54頁\編于星期一\14點肺結(jié)核的空洞分為：(1)浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內(nèi)發(fā)生干酪性壞死后產(chǎn)生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結(jié)核性肉芽組織構(gòu)成，內(nèi)壁為較薄層的干酪性物質(zhì)。(2)纖維干酪空洞及干酪空洞：為結(jié)核球或干酪病灶發(fā)生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結(jié)核性肉芽組織和纖維包膜。結(jié)核球的纖維包膜完整。(3)纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結(jié)核性肉芽組織和纖維組織3層結(jié)構(gòu)。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態(tài)不規(guī)則。壁厚3—5mm，邊緣光滑或不規(guī)則，空洞周圍常有肉芽腫性肺實變、纖維化和鈣化區(qū)。

當前第10頁\共有54頁\編于星期一\14點肺結(jié)核空洞

當前第11頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第12頁\共有54頁\編于星期一\14點3．肺膿腫：

急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發(fā)生于肺炎后、吸人性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。

①吸人性肺膿腫：大部分肺膿腫為吸人性，由一種或多種厭氧菌所致，有的病人也可為喜氧菌所致。病變多位于肺的下垂部，下葉的基底段是最好發(fā)的部位。仰臥的病人可發(fā)生于下葉背段，側(cè)臥者則可發(fā)生于上葉“腋段”。每例吸人性肺膿腫的病人都要做支氣管鏡檢查和痰查癌細胞以除外惡性腫瘤。當膿腫尚未和支氣管相通而被引流時，在增強CI上表現(xiàn)為不增強的液化區(qū)，周圍實變區(qū)則有增強。當膿腫和支氣管相通而被引流后，實變內(nèi)出現(xiàn)含氣的空洞。

②肺炎后肺膿腫：肺膿腫可發(fā)生于任何細菌性肺炎后，但以鏈球菌和革蘭氏陰性細菌為常見。多發(fā)生于衰弱、糖尿病和免疫功能低下的病人，這種肺炎常發(fā)生在醫(yī)院中，并和吸人或來自其他部位的肺血行感染有關(guān)。任何對抗生素治療無效、特別是突然發(fā)生大量濃臭痰時，要想到本病。本病的空洞多為單發(fā)，在嚴重的鏈球菌支氣管肺炎中也可為多發(fā)性。

當前第13頁\共有54頁\編于星期一\14點③阻塞性肺膿腫：吸人異物后可導致阻塞性肺過度膨脹、肺不張或支氣管擴張，但較少發(fā)生肺膿腫。除肺癌外，支氣管腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、支氣管結(jié)石、良性支氣管腔內(nèi)腫瘤、支氣管狹窄和來自淋巴結(jié)腫大的支氣管腔外壓迫都偶可引起阻塞遠處的肺膿腫。診斷大多要靠支氣管鏡檢查。

④阿米巴性肺膿腫：阿米巴性肺膿腫來自阿米巴肝膿腫的直接蔓延，故常位于右下葉，同時有胸腔積液或膿胸，但當病變穿過膈肌時形成的胸膜粘連可阻止胸膜的廣泛受累。病變進入肺內(nèi)后，在右下葉形成大片實變，不易發(fā)現(xiàn)膿腫，當出現(xiàn)氣液平面后才能確定?？┣煽肆μ祵υ\斷有很大價值。

當前第14頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第15頁\共有54頁\編于星期一\14點4．肺霉菌?。?/p>

典型的球孢子菌病(coccidioidomycosis)的空洞為一薄壁空洞，周圍無或僅有少許病變，在少數(shù)病人中可為厚壁空洞，內(nèi)有液平，周圍有廣泛的實質(zhì)性病變?？斩炊辔挥谏先~，而且與結(jié)核不一樣，多位于前段?？斩雌屏押罂蓪е職庑鼗蚰撔亍３o癥狀，偶有咳嗽和咯血。痰培養(yǎng)可見到該菌。組織胞漿菌病(pulmonaryhistoplasmosis)也可出現(xiàn)慢性纖維空洞，大多位于尖段或肺的胸膜下區(qū)，也可發(fā)生在肺實變處，在CT上與結(jié)核性空洞很難區(qū)別。診斷大多取決于穿刺活檢取材后的培養(yǎng)。

當前第16頁\共有54頁\編于星期一\14點侵襲性肺曲菌病發(fā)生于免疫功能低下的病人中，其空洞可在一片或多片的肺實變中見到，內(nèi)部可有霉菌球，此時多有較大范圍的肺實變；血清學試驗常為陰性，診斷也取決于針吸活檢取材后的培養(yǎng)。在原已有空洞內(nèi)的霉菌球代表曲菌在免疫功能正常病人中的非侵人性種植，CT表現(xiàn)為空洞內(nèi)的不規(guī)則腫塊，當霉菌球占有大部分空洞時，出現(xiàn)含氣新月征，有較高的特征性，但此征也可見于包蟲囊腫和空洞內(nèi)有大血塊時。

當前第17頁\共有54頁\編于星期一\14點肺放線菌病(actinomycosis)可發(fā)生化膿性空洞，常同時有廣泛的肺實變，下葉受累者較結(jié)核為多見，并多累及胸膜，胸壁竇道也不少見。診斷取決于在痰或竇道引流物中分離出致病菌。

當前第18頁\共有54頁\編于星期一\14點隱球菌病

當前第19頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第20頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第21頁\共有54頁\編于星期一\14點肺真霉菌病引起的空洞與癌性空洞的鑒別點包括：①空洞壁多較薄，內(nèi)壁多光滑，外緣多模糊不清，而肺癌性空洞內(nèi)壁多毛糙不整；②肺真菌病空洞內(nèi)球形結(jié)節(jié)影可隨體位變動而移動其位置，而癌性空洞內(nèi)容物呈芬葉狀，不能隨體位而移動；③肺癌性空洞常可見腫瘤的輪廓，且多呈分葉狀。

當前第22頁\共有54頁\編于星期一\14點5．塵肺空洞：

空洞發(fā)生在進行性塵肺融合塊的基礎(chǔ)上，常合并肺結(jié)核?？斩床≡钶^大，形態(tài)不規(guī)則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。Ⅲ期塵肺的大陰影(團塊)可因缺血性壞死和感染結(jié)核而出現(xiàn)空洞，它們一般都發(fā)生在密集度較高的小陰影的基礎(chǔ)上，而且洞壁較厚，當有繼發(fā)感染時也可出現(xiàn)液平。當前第23頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第24頁\共有54頁\編于星期一\14點二、肺內(nèi)多發(fā)空洞

1．肺結(jié)核：

任何的結(jié)核空洞都可以為多發(fā)性，多為支氣管播散肺結(jié)核空洞。

當前第25頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第26頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第27頁\共有54頁\編于星期一\14點2．肺轉(zhuǎn)移瘤：

一般認為空洞性肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4％，原發(fā)部位男性多為頭頸部惡性腫瘤，女性多為泌尿生殖道腫瘤。常見的組織學來源有鱗狀細胞癌、黑色素瘤、肉瘤、胚細胞瘤和移行細胞癌等，而腺癌發(fā)生肺內(nèi)空洞性肺轉(zhuǎn)移僅有個案報道，多為消化系統(tǒng)的惡性腫瘤，如膽囊、胰腺和結(jié)腸等。肺癌發(fā)生空洞性肺轉(zhuǎn)移者少見。轉(zhuǎn)移性空洞形成的原因有多種說法，Dodd等認為可能與原發(fā)腫瘤本身的組織學類型有關(guān)，F(xiàn)umitaka認為薄壁空洞是由于腫瘤細胞沿著原有的肺大泡或其他囊性結(jié)構(gòu)生長而形成的，李鐵一等則認為薄壁空洞系空洞內(nèi)大部分壞死物排出后形成，或腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由腫瘤向心蔓延，在小支氣管內(nèi)起活瓣作用，使空洞壁逐漸擴大變薄而形成，而Uemure認為不規(guī)則或充氣的空洞是阻塞性肺氣腫所致。

當前第28頁\共有54頁\編于星期一\14點CT表現(xiàn)：空洞性肺轉(zhuǎn)移以多發(fā)常見，多為圓形，壁薄、光滑均勻，直徑在0．5～0．8cm左右。也可以表現(xiàn)為壁厚薄不一，肺門側(cè)的壁較厚，外側(cè)的壁較薄；也可出現(xiàn)2．0cm左右的厚壁空洞?？斩葱圆∽儍A向于分布在胸膜下或葉裂下，越靠近胸膜，空洞越小。直徑較大的空洞多分布于肺的中帶。Finley統(tǒng)計一組病例在空洞性肺轉(zhuǎn)移中有82％的病例呈周圍性分布，其中發(fā)生于胸膜下的占59％，空洞小于5mm的占59％。

單發(fā)的空洞性肺轉(zhuǎn)移位于肺野中、外帶，直徑常在1．0—2．0crn之間，形態(tài)圓形或類圓形，洞壁厚薄不均，少有壁結(jié)節(jié)及液平，邊緣模糊不清或有毛刺，與支氣管血管束相連，常伴有肺小葉間隔增厚、小葉內(nèi)結(jié)節(jié)、胸膜下結(jié)節(jié)和支氣管血管束旁結(jié)節(jié)影等表現(xiàn)。

當前第29頁\共有54頁\編于星期一\14點在有厚壁空洞的病變中，隨著空洞性病變直徑的增大，洞壁越來越厚，形態(tài)也越來越不規(guī)則，逐漸出現(xiàn)分葉、毛刺和壁結(jié)節(jié)等惡性空洞的特點。

腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移具有多發(fā)、薄壁、邊緣光滑、大小多在2cm以下、與血管束關(guān)系密切的特點。此外，絕大多數(shù)空洞性肺轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)的血行和混合型肺轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或肺間質(zhì)的癌性淋巴管炎并存是腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移的特征。腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移作為肺轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊表現(xiàn)形式，應引起注意。單發(fā)厚壁空洞與少見的原發(fā)性肺癌空洞不易鑒別，需要結(jié)合病史及一系列胸部影像學資料進行分析和鑒別。單發(fā)薄壁的小空洞應與結(jié)核性、寄生蟲、肉芽腫等病變引起的空洞鑒別。多發(fā)的薄壁空洞應與組織細胞增生癥X、肺淋巴管腺肌瘤病和囊性纖維化等進行鑒別。

當前第30頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第31頁\共有54頁\編于星期一\14點宮頸癌肺轉(zhuǎn)移

當前第32頁\共有54頁\編于星期一\14點4．霉菌：肺真菌病種類繁多，CT表現(xiàn)多樣，有些缺乏特征性，為便于記憶，將不同的真菌病引起肺內(nèi)多發(fā)空洞的CT表現(xiàn)特點總結(jié)如下：

①放線菌、諾卡氏菌所致的肺內(nèi)空洞好發(fā)于雙肺下葉，空洞較小，壁較薄，內(nèi)壁光滑整齊，胸腔積液(膿胸)常見，可侵及胸壁，伴或不伴肋骨破壞；50％的放線菌患者有空洞形成，周圍常有斑片狀滲出，可侵及多個肺小葉；諾卡氏菌患者空洞形成常見，1／3患者有膿胸。

②組織胞漿菌所致的空洞主要見于上葉，厚薄不一。肺內(nèi)常有單發(fā)或多發(fā)鈣化灶。

③球孢子菌所致的空洞主要見于上葉，壁常很薄，這些薄壁空洞常發(fā)生在無癥狀患者，應注意不要

④隱球菌所致的空洞主要見于下葉，大小不一，但壁常較厚；空洞見于15％的患者，胸腔積液與肺門淋巴結(jié)增大不常見。

⑤毛霉菌所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一；較嚴重的患者兩肺可以發(fā)生大面積的肺實變。

⑥曲菌所致的空洞無特定好發(fā)部位，空洞壁厚薄不一，浸潤型肺曲菌病常伴空洞形成；另外常見曲菌球寄生于空洞或含氣空腔內(nèi)，“新月征”為典型表現(xiàn)。

當前第33頁\共有54頁\編于星期一\14點6.淋巴瘤：

惡性淋巴瘤是一組多變的腫瘤性疾病，可以侵犯淋巴組織，也可以合并侵犯包括肺部在內(nèi)的各個臟器。

肺淋巴瘤病變在胸片和CT檢查時均能發(fā)現(xiàn)，但CT能夠顯示胸片所不能觀察到的細微病變，因此，CT檢查對于發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的早期肺部改變更具優(yōu)越性。

淋巴瘤發(fā)生空洞性病變的主要是繼發(fā)性肺淋巴瘤，原發(fā)性肺淋巴瘤發(fā)生空洞者較少見，偶爾在較大的肺實變區(qū)內(nèi)可見形態(tài)不規(guī)則的空洞。一般把繼發(fā)性肺淋巴瘤的CT表現(xiàn)分為4型，即結(jié)節(jié)腫塊型、肺炎肺泡型、支氣管血管淋巴管型和粟粒型。以結(jié)節(jié)腫塊型發(fā)生空洞最為常見，表現(xiàn)為肺內(nèi)、胸膜下散在的、不規(guī)則的多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊狀密實陰影，多位于肺門區(qū)或肺野中外帶的胸膜下，也可相互融合。病變多呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，也可以單發(fā)，密度多均勻，邊界清楚，可有淺分葉，有的則呈絨毛結(jié)節(jié)狀。如果腫瘤組織中心壞死，則出現(xiàn)薄壁或厚薄空洞，有時還可形成偏心性空洞。在經(jīng)過治療，特別是靜脈內(nèi)置人導管治療的患者，肺內(nèi)可以突然出現(xiàn)結(jié)節(jié)，伴或不伴有空洞形成。在有空洞形成的病例中，如果空洞壁較厚，或厚薄不均，多由膿毒性栓子或球孢子菌病等肉芽腫性病變感染所致。因此，必須要有充足的臨床資料來評價肺內(nèi)結(jié)節(jié)或空洞性結(jié)節(jié)病變的性質(zhì)。Lewis和Au等分別報道一組非霍奇金淋巴瘤，發(fā)現(xiàn)腫塊或腫塊樣實變占68％，病變大小在1—8cm之間，大部分邊緣有毛刺，大約有25％的患者形成空洞性結(jié)節(jié)。

當前第34頁\共有54頁\編于星期一\14點

當前第35頁\共有54頁\編于星期一\14點7.類風濕性肺病

是指類風濕性關(guān)節(jié)炎引起的呼吸系統(tǒng)的改變。類風濕性關(guān)節(jié)炎患者中約31％一43％發(fā)生類風濕性肺病，其中21％有呼吸道癥狀，40％有異常X線表現(xiàn)。類風濕性關(guān)節(jié)炎以女性為多，男女之比約為1：3，而類風濕性肺病則以男性為多，男女之比約為2：1。

當前第36頁\共有54頁\編于星期一\14點類風濕性肺病常引起肺和胸膜的改變，有以下幾種表現(xiàn)形式：①胸膜炎和胸腔積液；②漸進壞死性結(jié)節(jié)，可形成空洞；③肺間質(zhì)纖維化；④類風濕性塵肺(Caplan綜合征)；⑤阻塞性細支氣管炎。

肺部漸進壞死性結(jié)節(jié)多呈團塊狀病變，常有空洞形成，往往見于血清RA強陽性的男性患者，且多伴有皮下結(jié)節(jié)。臨床癥狀不明顯，但當結(jié)節(jié)壞死時，可發(fā)生咯血。若壞死結(jié)節(jié)位于肺外周，可引起胸膜炎或氣胸。肺漸進壞死性結(jié)節(jié)可自行縮小、消失或持續(xù)多年不變。若經(jīng)確診，且無進行性增大趨勢，可不必作特殊處理。

類風濕性塵肺在CT上常表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，大小不一，大結(jié)節(jié)常散在分布，細小結(jié)節(jié)彌漫分布，結(jié)節(jié)偶可單發(fā)。結(jié)節(jié)多見于中、上肺野，以肺周圍部或胸膜下分布為主，邊界清楚，通常無鈣化，鄰近的結(jié)節(jié)可融合形成大的腫塊影。約50％的結(jié)節(jié)可見空洞形成，空洞壁常較厚，內(nèi)壁多光滑。結(jié)節(jié)的另一個特點是變化快，而且其表現(xiàn)與類風濕性塵肺的臨床表現(xiàn)相關(guān)，當關(guān)節(jié)炎加重時，肺內(nèi)結(jié)節(jié)增大、增多，而關(guān)節(jié)炎減輕時，結(jié)節(jié)可減小、減少，空洞壁可變薄，甚至消失。類風濕性塵肺的其他常見CT表現(xiàn)有空氣潴留和馬賽克征、肺間質(zhì)纖維化等當前第37頁\共有54頁\編于星期一\14點8.韋氏肉芽腫

原因不明，可能與免疫異?；蛎庖咝约膊∮嘘P(guān)。主要表現(xiàn)為肺血管炎、腎小球腎炎和壞死性小血管炎。WG可分為局限型和全身型，局限型常見，病變常限于上、下呼吸道，預后較好。全身型表現(xiàn)為全身廣泛的血管炎、腎小球腎炎、肺毛細血管炎及伴隨的綜合征?；颊叱Ｋ烙谀I功能衰竭。

WG肉芽腫的典型CT表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的斑片狀滲出影和多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界多清楚，但不太規(guī)則，呈散在分布，無特定好發(fā)區(qū)域，常與近端血管影相連接。結(jié)節(jié)大小不一，可自數(shù)毫米到數(shù)厘米。約1／3～1／2患者的滲出影、結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)可見空洞形成?？斩闯６喟l(fā)，大小不一，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則。洞壁厚薄多不均勻，內(nèi)壁多不規(guī)則，其內(nèi)可有形態(tài)不規(guī)則的內(nèi)容物。經(jīng)有效的治療后空洞壁可變薄或趨于消失，僅殘留少量纖維條索狀陰影。多發(fā)空洞的形態(tài)與位置常常會發(fā)生變化，常在一處消失而在另一處出現(xiàn)，較具特征性當前第38頁\共有54頁\編于星期一\14點9.肺梗塞

最常見的原因是肺動脈栓塞，血栓栓子90％以上來自下肢深部靜脈。較小的栓子可栓塞肺動脈小分支，大的栓子可栓塞肺動脈主干及大分支。肺栓塞時，雙肺受累的幾率為2／3，下葉比上葉常見，右肺比左肺常見。

肺梗塞典型的CT表現(xiàn)是基底位于胸膜、尖端指向肺門的楔形致密影。肺梗塞大都涉及肺段，偶爾可累及整個肺葉。多3～5cm大小，邊緣整齊，其中心常有小透亮區(qū)，為殘存充氣的肺組織。楔形影的尖端常與一增粗的血管相連，稱為血管征。肺梗塞時可出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，此時多為繼發(fā)于感染性肺動脈栓塞或陳舊梗塞，隨病變吸收，空洞壁可漸變薄。肺梗塞吸收常需3～5周，表現(xiàn)為病灶從外周逐漸減小而保持其原先的形態(tài)。肺梗塞可以完全吸收，或遺留少許纖維瘢痕和鄰近的胸膜肥厚。

當前第39頁\共有54頁\編于星期一\14點10膿毒性栓子：引起肺膿毒性栓子(pulmonarysepticemboli)的原因很多，包括感染性心內(nèi)膜炎、周圍化膿性血栓性靜脈炎、靜脈導管和心臟起搏器的感染等。靜脈內(nèi)注射毒品者，引起膿毒性栓子最常見的原因是三尖瓣心內(nèi)膜炎。免疫機制受損的患者，如艾滋病、器官移植、器官內(nèi)長期留置導管的患者等，膿毒性栓子的發(fā)生率高。

膿毒性栓子經(jīng)血行播散至肺部后引起小血管栓塞，肺組織缺血、壞死，產(chǎn)生化膿性炎癥，并可形成多發(fā)肺膿腫，即血源性肺膿腫。壞死物經(jīng)支氣管排出后可形成空洞。另外，膿毒性栓子常引起胸腔積液等改變。

膿毒性栓子最主要的CT表現(xiàn)是雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)和胸膜下的楔形病灶。結(jié)節(jié)主要見于肺外圍，基底部多見。結(jié)節(jié)與楔形病灶內(nèi)可見多發(fā)空洞形成，有的可見支氣管充氣征。部分結(jié)節(jié)可見與一血管影相連，即“供血血管征”。部分患者可見氣胸或液氣胸、心包積液、縱隔肺門和腋窩淋巴結(jié)增大等表現(xiàn)。

在Kuhlman等對18例膿毒性栓子患者CT表現(xiàn)的研究中，發(fā)現(xiàn)15例(83％)表現(xiàn)為肺周圍部的多發(fā)結(jié)節(jié)，大小在0．5～3．5cm，其中9例(50％)可見結(jié)節(jié)內(nèi)空洞形成，5例(28％)可見結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管充氣征；9例(50％)有胸膜下的楔形病灶；12例(67％)有“供血血管征”；7例(39％)胸膜腔受累，因此作者認為多發(fā)的空洞樣結(jié)節(jié)伴“供血血管征”高度提示膿毒性栓子的診斷。

膿毒性栓子患者的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療對患者的預后非常重要。但是，臨床診斷常常很困難，血培養(yǎng)在疾病早期可能陰性。多數(shù)膿毒性栓子患者的肺部病變可在X線片上顯示，但常缺乏特異性。CT可較X線片更早地發(fā)現(xiàn)病變，并可清晰顯示位于肺基底部的、X線片難以發(fā)現(xiàn)的病變。在對肺實質(zhì)病變特征的顯示、胸膜的受累和病變程度的估計方面，CT較X線片敏感。因此，在臨床懷疑膿毒性栓子，而X線片無異常發(fā)現(xiàn)或無特異性時，CT檢查是必要的。

當前第40頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第41頁\共有54頁\編于星期一\14點三、肺葉、肺段病變的空洞

(一)肺炎

急性肺炎合并肺膿腫：有的大葉性肺炎可合并急性肺膿腫。x線及CT表現(xiàn)為肺葉或肺段實變影像內(nèi)的透亮影及氣液平面?？斩匆话爿^大，主要病原菌為肺炎雙球菌。引起類似影像的其他疾病有某些革蘭氏陰性桿菌，如克雷白桿菌等并發(fā)的肺膿腫，多見于免疫損害的患者。慢性肺炎合并的肺膿腫：慢性肺炎可呈肺葉或肺段實變影，可合并肺體積縮小。一般為單發(fā)空洞，可合并支氣管擴張。當前第42頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第43頁\共有54頁\編于星期一\14點(二)肺結(jié)核

1．蟲噬狀空洞：又稱無壁空洞、干酪空洞，見于干酪性肺炎及大片纖維干酪灶。影像表現(xiàn)為肺葉、肺段或大片實變影像中的低密度區(qū)，呈單發(fā)、多發(fā)或融合，空洞直徑約0．5-1．0cm，類圓形，洞壁模糊。

2．硬化多房性空洞：肺結(jié)核毀損肺內(nèi)的空洞為多發(fā)性，呈類圓形或不規(guī)則狀，常緊密相連，洞壁有大量的纖維結(jié)締組織，周圍有多種形態(tài)及不同密度的結(jié)核病灶，如干酪組織、肉芽組織、肺硬變、胸膜增厚等。

3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核：空洞為纖維厚壁空洞，常為多發(fā)性。周圍有浸潤、干酪結(jié)節(jié)、纖維化及胸膜增厚等多種病變，肺臟體積減小。

當前第44頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第45頁\共有54頁\編于星期一\14點肺內(nèi)空腔病變需與空洞鑒別?？涨皇欠蝺?nèi)生理腔隙的異常擴張。常見病變?yōu)榉文夷[和肺大泡等。在影像上，空腔的壁厚為1mm及其以下，此為與空洞鑒別的主要依據(jù)。在空腔的鑒別方面，孤立存在的空腔一般為肺囊腫，合并有肺氣腫的空腔多為肺大泡。肺氣囊是金黃色葡萄球菌性肺炎的合并表現(xiàn)。有些情況下空腔類似空洞病變，應進一步鑒別。

當前第46頁\共有54頁\編于星期一\14點1．肺大泡合并感染：

肺大泡周圍肺組織實變，表現(xiàn)為片狀影或肺實變影內(nèi)有圓形透亮區(qū)，或合并液平，類似肺膿腫。鑒別診斷時應注意肺大泡易發(fā)生在肺尖、肺底及肺外帶。在病變周圍及對側(cè)具有肺大泡及肺氣腫影像。炎癥吸收后復查可證實。當前第47頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第48頁\共有54頁\編于星期一\14點2.囊狀支氣管擴張(cysticbronchiectasis)

是Reid分類中最嚴重的一種，支氣管呈明顯的囊樣擴張，支氣管的纖毛上皮細胞鱗狀化生或萎縮，管壁彈力組織、肌層以及軟骨受損害，由纖維組織代替。常伴毛細血管擴張或支氣管動脈和肺動脈的終末支氣管擴張并吻合，形成血管瘤，因此患者常出現(xiàn)反復大量咯血。

本病臨床表現(xiàn)無特異性，患者常有慢性咳嗽、大量膿痰和反復咯血。痰量多少與體位有關(guān)。伴有急性感染時，黃綠色痰明顯增多，合并有厭氧菌感染則有臭味。如支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適。如合并化膿菌感染則出現(xiàn)高熱、納差、盜汗、消瘦、貧血等癥狀。

囊狀支氣管擴張，以右肺多見。典型CT表現(xiàn)為一組或一束大小不一、多發(fā)的含氣囊腫，囊壁較薄，若囊內(nèi)充滿液體，則呈一串葡萄狀，嚴重時呈蜂窩狀。囊內(nèi)出現(xiàn)氣液平面是囊狀支氣管擴張最具特異性的征象。當CT掃描平面與支氣管走行相垂直時，擴張支氣管表現(xiàn)為厚壁的圓形透亮區(qū)，并有與其伴行的肺動脈斷面，后者表現(xiàn)為一較小的圓形高密度陰影，兩者結(jié)合形似一戒指，稱為“印戒征”。此征象雖為柱狀支氣管擴張的典型表現(xiàn)，Ouellette報道亦見于囊狀支氣管擴張。

當前第49頁\共有54頁\編于星期一\14點當前第50頁\共有54頁\編于星期一\14點3．肺囊腫：

多見于兒童。肺囊腫壁增厚，有液平，周圍有片狀影像。炎癥吸收后可證實肺囊腫的診斷。本病臨床表現(xiàn)無特異性。一般表現(xiàn)為以呼吸困難、發(fā)紺為主的壓迫癥狀和以發(fā)熱、咳嗽、咳痰甚至咯血為主的肺部感染癥狀。肺囊腫易反復感染，形成張力性囊腫，囊腫一旦破裂，則可出現(xiàn)胸悶、氣急等自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)。

在CT上，多發(fā)性肺囊腫可位于一個肺段、肺葉，也可在一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)彌漫性分布。支氣管源性囊腫好發(fā)于肺門周圍區(qū)域及兩下肺，多發(fā)性肺實質(zhì)囊腫位于肺的周圍實質(zhì)內(nèi)或胸膜下，囊腫大