傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)_第1頁(yè)
傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)_第2頁(yè)
傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)_第3頁(yè)
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傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)1.申請(qǐng)人信息姓名：性別：出生年月：身份證號(hào)碼：聯(lián)系電話：家庭住址：2.傷殘情況簡(jiǎn)述2.1傷殘發(fā)生時(shí)間2.2傷殘?jiān)\斷與證明診斷名稱(chēng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：診斷時(shí)間：診斷醫(yī)師簽字：2.3傷殘程度評(píng)定評(píng)定機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：評(píng)定時(shí)間：評(píng)定醫(yī)師簽字：評(píng)定結(jié)果：3.申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定本人因傷殘影響生活、工作和社會(huì)交往，需要申請(qǐng)傷殘等級(jí)鑒定。特此請(qǐng)求為本人進(jìn)行評(píng)定，希望能夠得到合理的評(píng)定結(jié)果，并為本人今后享受相應(yīng)的傷殘補(bǔ)助。4.附加材料傷殘?jiān)\斷證明傷殘程度評(píng)定證明身份證復(fù)印件其他相關(guān)證明材料5.申請(qǐng)人聲明本人承諾所填寫(xiě)的申請(qǐng)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，如有不實(shí)之處，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本人已仔細(xì)閱讀并理解以上內(nèi)容，同意上述要求，愿意遵守各項(xiàng)規(guī)定。特此申請(qǐng)。6.申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)人簽名：日期：

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