社區(qū)醫(yī)院全面控糖

主要內(nèi)容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐點？遠期？)血糖控制現(xiàn)狀與達標面臨的潛在風險（收益/風險）格列吡嗪在全面控糖中的作用1當前第1頁\共有52頁\編于星期日\10點2型糖尿病:多重危險因素群聚的狀態(tài)脂代謝紊亂胰島素分泌缺陷大血管并發(fā)癥中心性肥胖胰島素抵抗微血管并發(fā)癥高血壓2型糖尿病2當前第2頁\共有52頁\編于星期日\10點2型糖尿病的治療要求避免藥物相互作用改善胰島素抵抗藥物安全性高保護B細胞功能以血糖控制為基礎的多重危險因素干預合理聯(lián)合用藥提高依從性和耐受性針對糖尿病病因延緩糖尿病進展降低并發(fā)癥危險3當前第3頁\共有52頁\編于星期日\10點糖尿病治療的首要目標全面控制血糖長期達標4當前第4頁\共有52頁\編于星期日\10點ADA1IDF2AACE/ACE3中國糖尿病防治指南4HbA1c(%)<7.0<6.5<6.5<6.5FPG(mg/dL)<130<110<110<1102小時血糖(mg/dL)<180<140<140<140不同糖尿病防治指南一致強調(diào)：血糖的全面達標ADAstatement,Diabetescare,2004,27(1):s15-s35Type2diabetesmellitusPracticaltargetsandtreatments,Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup,2002TheAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsMedicalGuidelinesfortheanagementofDiabetesMellitus:TheAACESystemofIntensiveDiabetesSelf-Management2002update中國糖尿病防治指南,中華醫(yī)學會糖尿病學會,,20035當前第5頁\共有52頁\編于星期日\10點UKPDS35.BMJ2000;321:405–412.UKPDS35

平均HbA1c每降低1%帶來的收益

*?p<0.0001p=0.016p<0.0001p<0.0001p<0.0001p<0.0001相對危險下降(

%)?At7.5to<12.5years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相關終點微血管病變心肌梗死白內(nèi)障摘除術心衰周圍血管病變21%37%14%19%16%43%6當前第6頁\共有52頁\編于星期日\10點HbA1c反映長期血糖平均控制情況FPG

反映空腹血糖水平PPG

反映餐后血糖水平HbA1c≈FPG+PPG7當前第7頁\共有52頁\編于星期日\10點餐后高血糖氧化應激血栓形成粘附分子表達高血糖加重內(nèi)皮功能失調(diào)促進動脈粥樣硬化病變的發(fā)生和進展CerielloA.Diabetologia.2003Mar;46Suppl1:M9-16甘油三酯升高LDL氧化Ⅶa因子活化空腹高血糖動脈粥樣硬化餐后高血糖內(nèi)皮功能失調(diào)8當前第8頁\共有52頁\編于星期日\10點UKPDS結束后為期5年隨訪所有存活的患者在UKPDS結束后即進入歷時5年的隨訪(1997-2002年)UKPDS研究中強化血糖干預組患者的平均HbA1c水平在試驗結束后第三年時上升達到與常規(guī)治療組相當,無顯著差別BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis9當前第9頁\共有52頁\編于星期日\10點經(jīng)過為期5年的隨訪，此前強化血糖治療組的患者并發(fā)癥風險仍然低于常規(guī)治療組強化血糖治療的收益長期存在UKPDS結束后為期5年隨訪BasedonSpeechofRHolmanatthe18thIDFinParis10當前第10頁\共有52頁\編于星期日\10點UKPDSpost-studymonitoring

DCCT/EDIC強化血糖治療獲得的收益始終存在，并不會因強化和常規(guī)治療兩組血糖控制情況趨于一致而減退即使因為強化治療獲得收益，但是與非糖尿病人群相比仍然存在動脈粥樣硬化的高危因素11當前第11頁\共有52頁\編于星期日\10點主要內(nèi)容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐點？遠期？)血糖控制現(xiàn)狀與達標面臨的潛在風險（收益/風險）格列吡嗪在全面控糖中的作用12當前第12頁\共有52頁\編于星期日\10點HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C＞7.5%潘長玉中國區(qū)合作調(diào)查組.國外醫(yī)學內(nèi)分泌分冊2005;25(3):174-8.中國2型糖尿病的控制現(xiàn)狀(2003年)當前第13頁\共有52頁\編于星期日\10點2003199802468101214平均

FPG(mmol/L)研究時間患者人數(shù)空腹血糖水平>6.1mmol/L的患者比例84%82%77%236917112462亞洲地區(qū)有關血糖治療目標的共識(2002)6.1mmol/L7.98.79.12001中國2型糖尿病患者絕大多數(shù)空腹血糖不達標PanCY.DiabcareinChina:MeetinginChallengeIDFVoice2005;25(5):9-1114當前第14頁\共有52頁\編于星期日\10點2005IDF口服降糖藥-標準保健OA4加用格列酮類藥物：可在二甲雙胍基礎上，磺脲類藥物基礎上，或在二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物治療的基礎上加用。(注意：格列酮類藥物在心衰方面的禁忌，及患者可能發(fā)生的水腫情況。)OA5加用葡萄糖苷酶抑制劑。OA6要逐步增加藥物劑量及逐步增加其它的口服降糖藥，直到血糖達到控制目標。當飲食運動等方式干預失敗OA1HbA1c>6.5%正常體重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者無腎功能損傷危險當有腎損傷危險或二甲雙胍不能耐受時仍控制不佳HbA1c>6.5%開始二甲雙胍治療換用磺脲類藥物治療開始磺脲類藥物及/或二甲雙胍治療采用一天一次磺脲類藥物以改善依從性或采用格列奈類以適應生活方式的靈活性OA3OA215當前第15頁\共有52頁\編于星期日\10點ADA/EASD：2型糖尿病的治療16當前第16頁\共有52頁\編于星期日\10點臨床選擇口服降糖藥物要考慮的因素控制空腹及餐后高血糖的效果餐間低血糖的風險患者的依從性藥物經(jīng)濟學的考慮TargetingPostprandialHyperglycemia:AComparativeStudyofInsulinotropicAgentsinType2DiabetesTheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism88(11):5248–525417當前第17頁\共有52頁\編于星期日\10點18當前第18頁\共有52頁\編于星期日\10點提高2型糖尿病病人順應性

的重要性

病程長，多為10年以上并發(fā)癥與血糖控制密切相關癥狀輕、慢性并發(fā)癥發(fā)生是逐漸的，常被人忽略治療藥物多、用藥方式、聯(lián)合治療方案多，病人難以遵守19當前第19頁\共有52頁\編于星期日\10點影響糖尿病患者堅持治療的因素血糖降低的滿意度副作用的嚴重度和頻率低血糖反應給藥的方式和頻率對生活質(zhì)量的影響治療費用20當前第20頁\共有52頁\編于星期日\10點確保血糖全面控制的理想藥物更佳的血糖控制更低的血胰島素濃度更少的低血糖發(fā)生率更少的體重增加更方便的給藥方式更少的費用21當前第21頁\共有52頁\編于星期日\10點主要內(nèi)容糖尿病全面控糖的重要性(有效？有否拐點？遠期？)血糖控制現(xiàn)狀與達標面臨的潛在風險（收益/風險）格列吡嗪在全面控糖中的作用22當前第22頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控釋片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c聯(lián)合其它類別藥物更有效治療2型糖尿病良好的安全性23當前第23頁\共有52頁\編于星期日\10點單一干預的降糖效力

---磺脲類藥物是降糖能力最強的口服藥物之一干預措施預期HbA1c降低(%)生活方式(降低體重和增加活動)1-2二甲雙胍1.5磺脲類1.5格列奈類1-1.5TZDs0.5-1.4α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素1.5-2.5Exenatide0.5-1.0普蘭林肽（pramlintide）0.5-1.0DIABETESCARE.2006;29(8):196424當前第24頁\共有52頁\編于星期日\10點磺脲類藥物降糖作用的特點空腹血糖越高，降糖幅度越大在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴性FPG<14mmol/L、有較好的胰島殘余功能、新診斷糖尿病、ICA和GADA陰性的糖尿病患者對磺脲藥物反應良好25當前第25頁\共有52頁\編于星期日\10點早相胰島素分泌與刺激后的血糖水平之間存在負相關關系幾乎所有的IGT和糖尿病患者的早相胰島素分泌均消失/延遲磺脲類藥物與早時相胰島素分泌26當前第26頁\共有52頁\編于星期日\10點JClinEndocrinolMetab2003,88:5248–5254格列吡嗪具有促進早相胰島素分泌作用當前第27頁\共有52頁\編于星期日\10點JClinEndocrinolMetab2003,88:5248–5254格列吡嗪可顯著降低餐后高血糖28當前第28頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪具備開發(fā)控釋制劑特點格列吡嗪具有一定的治療血藥濃度范圍50-1000ng/ml最佳濃度范圍：50-300ng/ml格列吡嗪促泌作用的形式為“按需分泌”有高血糖信號時，增加胰島素釋放無高血糖信號時并不過度增加血清胰島素水平尚具有一定胰外作用抑制肝糖產(chǎn)生增加胰島素敏感性29當前第29頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪的理想血藥濃度：50-300ng/ml過高的血藥濃度不能增加降糖效果理想血藥濃度SimonsonDC.etal.DiabetesCare.1997；20：597-60650當前第30頁\共有52頁\編于星期日\10點31當前第31頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪比格列吡嗪普通片血糖濃度更加穩(wěn)定男性2型糖尿病患者服用格列吡嗪普通片或每天一次格列吡嗪5天后在24小時內(nèi)的平均（±標準誤）血漿格列吡嗪濃度時間（小時）01002003004005006007008009001000024681012141618202224格列吡嗪普通片格列吡嗪ChungM,etal.JClinPharmacol.2002Jun;42(6):651-7.平均格列吡嗪血漿濃度（ng/ml)32當前第32頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪采用的控釋制劑優(yōu)于緩釋制劑血藥濃度—時間曲線圖緩釋、控釋制劑與常規(guī)制劑的比較緩釋：血藥濃度先高后低初期低血糖危險增加，后期次日空腹血糖控制欠佳控釋：血藥濃度恒定，降糖作用一致33當前第33頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪促進胰島素分泌全天胰島素水平接近生理節(jié)律格列吡嗪劑量20mgqdDataonfile,PfizerInc,NewYork,NY;N=20malepatientswithtype2diabetes.格列吡嗪水平246810121416182022240507510012525小時07501000500250胰島素餐后時間格列吡嗪胰島素水平格列吡嗪血藥濃度胰島素水平34當前第34頁\共有52頁\編于星期日\10點一日一次格列吡嗪

控制空腹血糖更有出色表現(xiàn)*:P<0.05與安慰劑比較*空腹血糖(mmol/L)JClinEndocrineMetab,November2003,88(11):5248-5435當前第35頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪一日一次

提供可靠的全天血糖控制寧光、許曼音、陳家倫等中華內(nèi)分泌代謝雜志1998,14(3):193-195隨機對照研究，觀察12周，總共60例2型糖尿病患者-28.2-28.1-40.7-51.7-32.8-26.7-40.5-49.8-30.8-19.4-30.7-33.3-25.1-17空腹早餐后2小時午餐前午餐后2小時晚餐后2小時睡前晚餐前0-10-20-30-40-50-60血糖的變化(mg/dl)格列吡嗪n=30格列吡嗪速釋片n=30******P>0.05**36當前第36頁\共有52頁\編于星期日\10點*p<0.001*p<0.001*p>0.05寧光、許曼音、陳家倫等中華內(nèi)分泌代謝雜志1998,14(3):193-195格列吡嗪顯著降低HbA1c

源自更好的全面血糖控制治療前后HbA1c比較HbA1c治療前后差值的比較（治療前－治療后）37當前第37頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控釋片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c聯(lián)合其它類別藥物更有效治療2型糖尿?。ㄗ匀徊〕獭l(fā)病機制、強度、量效、費用…)良好的安全性38當前第38頁\共有52頁\編于星期日\10點聯(lián)合治療是糖尿病降糖不可避免的選擇UKPDS研究“在2型糖尿病診斷后9年內(nèi)，為強化血糖控制而采取的各種單獨治療的失敗與細胞功能的進行性下降是一致的”UKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-853.當前第39頁\共有52頁\編于星期日\10點OAD+基礎胰島素OAD+每日多次胰島素注射治療飲食治療OAD單藥治療OAD聯(lián)合治療OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10積極的血糖控制

盡早藥物治療、盡早聯(lián)合治療CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.當前第40頁\共有52頁\編于星期日\10點掌握指征：單一藥物不能滿意控制血糖聯(lián)合應用作用機制不同的治療糖尿病藥物發(fā)揮不同類型藥物的優(yōu)點減輕不同類型藥物的不足之處提高藥物療效，加強藥物安全性一般聯(lián)合應用2種藥物，必要時可用3種藥物考慮費用-效果因素聯(lián)合用藥的原則當前第41頁\共有52頁\編于星期日\10點凈變化-80-70(p=ns)-60(n=81)150200250300350空腹血糖(mg/dl)單獨治療聯(lián)合治療301294224221227164格列吡嗪二甲雙胍格列吡嗪+二甲雙胍p<0.0001p<0.0001(n=46)(n=45)p<0.001二甲雙胍+格列吡嗪

可以進一步強化血糖控制AdaptedfromCefaluWTetal.DiabetesCare.2002;25:2123-2128.當前第42頁\共有52頁\編于星期日\10點單獨用藥聯(lián)合用藥平均HbA1c(%)HbA1c下降2.5％10.1±1.327.6±1.28二甲雙胍+格列吡嗪

可以進一步強化HbA1c控制AdaptedfromCefaluWTetal.DiabetesCare.2002;25:2123-2128.01234567891011當前第43頁\共有52頁\編于星期日\10點p<0.0001p<0.0001凈變化-84-32(n=46)(n=44)(n=35)-34p<0.005單獨治療聯(lián)合治療空腹血糖(mg/dl)阿卡波糖+格列吡嗪

可以進一步強化血糖控制KourudesI,rtal.Diabetes2003.52(Suppl1):A450當前第44頁\共有52頁\編于星期日\10點(%)凈變化-1.5p<0.0001所有接受聯(lián)合治療的患者(n=33)(n=33)阿卡波糖+格列吡嗪

可以進一步強化HbA1c控制KourudesI,rtal.Diabetes2003.52(Suppl1):A450平均HbA1c(%)當前第45頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪在全面控糖中的作用格列吡嗪（格列吡嗪控釋片）有效控制餐后、空腹血糖和HbA1c聯(lián)合其它類別藥物更有效治療2型糖尿病良好的安全性46當前第46頁\共有52頁\編于星期日\10點格列吡嗪在患者空腹和適度運動時

未出現(xiàn)低血糖反應RiddleMC,etal.DiabetesCare.1997;20:992-4在一項格列吡嗪與安慰劑的雙盲對照試驗中，對25名2型糖尿病病人分別接受格列吡嗪或安慰劑的治療，治療9周后進行空腹運動試驗。病人禁食一夜后于8：00服藥，并繼續(xù)禁食至11：30，其間進行1.5小時的腳踏車運動。結果顯示：無一例病人在服用格列吡嗪的情況下出現(xiàn)低血糖的反應。47當前第47頁\共有52頁\編于星期日\10點