修改新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨1

新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組?中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南?〔2022〕.第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。目標(biāo)人群早產(chǎn)兒低出生體重兒先天性消化道畸形獲得性消化道疾患宮外發(fā)育緩慢等.第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用.第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持.第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)z入量能量:105~130kcal/kg.d(早產(chǎn)兒110-135kcal/kg.d，局部早產(chǎn)兒達(dá)150kcal/kg.d〕蛋白質(zhì)：足月兒：2~3g/kg.d早產(chǎn)兒：3.5-4.5g/kg.d脂肪：5~7g/kg.d碳水化合物：10~14g/kg.d.第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)〔盡可能，但在新生兒科及NICU難度大〕人工喂養(yǎng)腸道喂養(yǎng)的禁忌癥.第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持母乳喂養(yǎng)〔盡可能早期母乳喂養(yǎng)，早產(chǎn)兒〕禁忌癥：1、母親為人類免疫缺陷病毒和人類嗜T細(xì)胞病毒感染者，不建議母乳喂養(yǎng)；2、母親患有活動(dòng)性結(jié)核病，可采集其母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)，結(jié)束治療7-14天后可繼續(xù)母乳喂養(yǎng)；3、母親為乙肝病毒感染或攜帶者，可在嬰兒出生后24小時(shí)內(nèi)給予乙肝免疫球蛋白，繼之接受乙肝疫苗免疫后給予母乳喂養(yǎng)；4、母親為CMV感染或攜帶者，嬰兒可以給予母乳喂養(yǎng)，但早產(chǎn)兒有被感染風(fēng)險(xiǎn)，可采集母乳經(jīng)巴氏消毒后喂養(yǎng)；5、單純皰疹病毒感染，如皮損愈合，可母乳喂養(yǎng)；6、母親為梅毒螺旋體感染者，如皮損不累及皮膚，可于停藥24小時(shí)后母乳喂養(yǎng)；7、母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)后，乳汁中放射性物質(zhì)去除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；8、母親正在接受抗代謝藥物或其他化療藥物治療，母乳乳汁中藥物去除后可恢復(fù)母乳喂養(yǎng)；9、半乳糖血癥或苯丙酮尿癥并非母乳喂養(yǎng)的絕對(duì)禁忌癥，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可適量給予母乳喂養(yǎng)和無苯丙氨酸和半乳糖的配方。.第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持人工喂養(yǎng)經(jīng)口喂養(yǎng)適應(yīng)癥：適用32-34周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生兒.第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持管飼喂養(yǎng)〔1〕適應(yīng)證①<32-34周早產(chǎn)兒②吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者③因疾病本身或治療因素不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者④作為奶瓶喂養(yǎng)缺乏的補(bǔ)充.第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持〔2〕管飼喂養(yǎng)方法鼻胃管喂養(yǎng)〔首選〕推注法〔Bolus〕間隙輸注法〔Intermittentdrip〕持續(xù)輸注法〔Continuousdrip〕

.第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。管飼喂養(yǎng)—鼻胃管喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)1、推注法：適合于胃腸道發(fā)育較成熟，胃管耐受性好，經(jīng)口/鼻胃管喂養(yǎng)的新生兒，但不宜用于胃食管反流和胃排空延遲者，需注意推進(jìn)速度。.第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。管飼喂養(yǎng)—鼻胃管喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)2、間歇輸注法：每次輸注時(shí)間應(yīng)持續(xù)30min-2h，根據(jù)腸道耐受情況間隔1-4h輸注，適用于有胃食管反流，胃排空延遲或有肺吸入高風(fēng)險(xiǎn)的患兒。.第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。管飼喂養(yǎng)—鼻胃管喂養(yǎng)鼻胃管喂養(yǎng)3、持續(xù)輸注法：連續(xù)20-24小時(shí)用輸液泵持續(xù)喂養(yǎng)法，輸液泵中的配方應(yīng)每3h予更換，此方法用于嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受，上述兩種方法均不能耐受者?！惨?yàn)榭赡茉斐赡溉榉謱樱唤ㄗh予母乳進(jìn)行持續(xù)推注法〕.第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(3)管飼喂養(yǎng)的用量及添加速度出生體重（克）開始奶量（ml/kg.d）添加速（ml/kg.d）

<1000

10

15~201001~1250

10

201251~1500

20

201501~1800

30

301801~2500

40

40

>2500

50

50.第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。開奶指征及喂養(yǎng)指征開奶指征：無先天消化道畸形或嚴(yán)重疾患，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定著盡早開奶。喂養(yǎng)指征：出生體重大于1000g者可于生后12h內(nèi)開始喂養(yǎng)，有嚴(yán)重圍生期窒息〔Apgar評(píng)分5分鐘＜4分〕，臍動(dòng)脈插管或出生體重＜1000g者可延遲至24h-48h開奶。.第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸道喂養(yǎng)的禁忌癥：先天性消化道畸形所致消化道梗阻，消化道出血，疑心或診斷壞死性小腸結(jié)腸炎、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如需液體復(fù)蘇或血管活性藥多巴胺＞5ug/kg.min，各種原因所致多臟器功能障礙下暫緩喂養(yǎng)。.第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持微量腸道喂養(yǎng)〔Minimalenteralfeeding〕適應(yīng)證：無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不全的新生兒目的：促進(jìn)胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，非營(yíng)養(yǎng)性喂養(yǎng)方法：生后盡早開始，以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸注配方奶或母乳每小時(shí)0.5~1ml/kg(10~20ml/kg.d),可3~5天內(nèi)維持不變。.第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇母乳〔首選〕：至少持續(xù)至生后6個(gè)月早產(chǎn)兒配方奶〔<34周和或<2kg〕雀巢早產(chǎn)兒奶100ml=333KJ=80KCAL嬰兒配方奶雀巢足月奶100ml=280kJ=67.7kcal局部水解蛋白奶粉以水解蛋白為氮源的配方奶(腸功能不全、對(duì)蛋白質(zhì)過敏)，游離氨基酸配方奶配方由于滲透壓高，不適于早產(chǎn)兒。雖然水解蛋白配方營(yíng)養(yǎng)成分不適合早產(chǎn)兒喂養(yǎng)，但發(fā)生喂養(yǎng)不耐受或內(nèi)外科并發(fā)癥可短期應(yīng)用。無乳糖配方奶〔腹瀉>3天,乳糖不耐受、腸功能不全〕特殊配方奶〔代謝性疾病患兒：苯丙酮尿癥、楓糖尿病等〕.第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持配方奶配制與保存

配方奶配制容器高溫消毒，配制應(yīng)在專用配制室或經(jīng)分隔的配制區(qū)內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作。病房配置為即配即用。中心配制應(yīng)在配制完后40C冰箱內(nèi)保存，喂養(yǎng)前再次加溫，常溫下保存時(shí)間不超過1-2小時(shí)。.第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。第一局部:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：攝入量：能量和蛋白，每日一次喂養(yǎng)管：位置及口鼻腔護(hù)理，每8小時(shí)一次臨床表現(xiàn)及體征：胃潴留，每次喂養(yǎng)前大便及消化道病癥，每日一次體液平衡：出入量，每日一次生長(zhǎng)參數(shù)：體重〔每日一次或隔日一次〕身長(zhǎng)及頭圍〔每周一次〕實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能、血常規(guī)〔每周一次〕血糖、電解質(zhì)〔至少每日一次，穩(wěn)定后可減少〕必要時(shí)查大便常規(guī)、尿常規(guī)等.第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持.第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證：經(jīng)胃腸道攝入不能到達(dá)所需總熱量70%或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。例如：先天性消化道畸形：食道閉鎖腸道閉鎖獲得性消化道疾患：短腸綜合征壞死性小腸結(jié)腸炎頑固性腹瀉早產(chǎn)兒〔低出生、極低出生、超低出生體重兒〕

.第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持支持途徑：周圍靜脈：四肢或頭皮淺表靜脈，短期應(yīng)用〔<2周〕優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少而輕缺點(diǎn):不能耐受高滲液體輸注長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起靜脈炎注意葡萄糖濃度小于等于12.5%.第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)

經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管入上腔靜脈臍靜脈插管.第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈〔PICC〕由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈優(yōu)點(diǎn)：具有留置時(shí)間長(zhǎng)，減少穿刺次數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率較低缺點(diǎn)：血栓、栓塞、感染、異位、滲漏、心臟堵塞等并發(fā)癥。注意：①需由經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行，置管后要攝片定位②置管后嚴(yán)格按護(hù)理常規(guī)操作與護(hù)理.第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持輸注方式：

多瓶輸液全合一.第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持全合一(All-in-one):建議采用優(yōu)點(diǎn):易管理,減少相關(guān)并發(fā)癥,有利于各種營(yíng)養(yǎng)素的利用,并節(jié)省費(fèi)用缺點(diǎn):混合后不能臨時(shí)改變配方.第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持根據(jù)不同臨床條件調(diào)整液量。如光療、暖箱、呼吸機(jī)、心肺功能、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果等。總液量在20~24小時(shí)內(nèi)均勻輸入。應(yīng)用輸液泵輸入.第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。新生兒液體需要量

新生兒不同日齡液體需要量〔ml/kg.d〕出生質(zhì)量第1天第2天第3-6天＞7天＜750100-140120-160140-200140-160750-1000100-120100-140130-180140-1601000-150080-100100-120120-160150＞150060-8080-100120-160150.第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。三大營(yíng)養(yǎng)—氨基酸氨基酸：生后24小時(shí)內(nèi)即可應(yīng)用〔腎功能不全者例外〕，從1.5g-2.0g/kg.d開始，足月兒可至3g/kg.d，早產(chǎn)兒可至3.5-4.5g/kg.d.第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。三大營(yíng)養(yǎng)—脂肪乳脂肪乳脂肪乳劑在生后24h內(nèi)即可應(yīng)用，推薦劑量從1.0g/kg.d開始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，總量不超過3g/kg.d。.第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。三大營(yíng)養(yǎng)—葡萄糖開始劑量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度增加，最大量不超過11-14mg/kg.min，注意監(jiān)測(cè)血糖。新生兒PN時(shí)建議血糖＜8.33mmol/L。不推薦早期應(yīng)用胰島素預(yù)防高血糖發(fā)生，如有高血糖〔8.33-10mmol/L〕，如4mg/kg.min仍不能控制血糖，可用胰島素0.02-0.05IU/kg.min。.第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。以下情況慎用或禁用腸外營(yíng)養(yǎng)1、休克，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡，未糾治時(shí)，禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的補(bǔ)液；2、嚴(yán)重感染，嚴(yán)重出血傾向，出凝血指標(biāo)異常者減少脂肪乳劑量；3、血漿TG〔甘油三脂)＞2.26時(shí)脂肪乳劑量減量，如TG＞3.4mmol/L暫停使用脂肪乳制劑，直至廓清；4、膽汁淤積〔直膽占總膽的20%以上，直膽大于34mmol/l〕或血漿間接膽紅素＞170mmol/L時(shí)減少脂肪乳量；嚴(yán)重肝功能不全慎用脂肪乳與非肝病專用氨基酸；5、嚴(yán)重腎功能不全者慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸。.第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持電解質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)期間新生兒每日所需電解質(zhì)推薦量〔生后3天除有低鉀證據(jù)外不予補(bǔ)鉀〕電解質(zhì)(mmol/kg.d)早產(chǎn)兒足月兒鈉2~32~3鉀1~21~2鈣0.6~0.80.5~0.6磷1~1.21.2~1.3鎂0.3~0.40.4~0.5.第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持維生素

4種脂溶性維生素(維他利匹特)9種水溶性維生素(水樂維他)微量元素

.第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。第二局部腸外營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)攝入量、能量、蛋白質(zhì)qd監(jiān)測(cè)臨床體征觀察(皮膚彈性、囟門、黃疸、水腫〔qd〕)生長(zhǎng)參數(shù)〔體重〔qd-qod〕、頭圍〔qw〕〕體液平衡〔出入量〕實(shí)驗(yàn)室檢查〔血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血糖等qw〕血脂測(cè)定標(biāo)本采集前6小時(shí)內(nèi)，應(yīng)暫停輸注含脂肪乳劑營(yíng)養(yǎng)液。早產(chǎn)兒后期應(yīng)檢測(cè)血鈣、磷，預(yù)防代謝性骨病的發(fā)生。.第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。我科TPN配方100mlTPN10%GS-------30.4ml50%GS-------10ml20%脂肪乳-----11.6ml6%小兒氨基酸------46ml水溶性維生素------1/5支脂溶性維生素-------1/4支.第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。糖：8.04g脂肪乳：2.3g氨基酸：2.76g總熱量：糖×4+脂肪乳×9+氨基酸×4=64KCAL葡萄糖輸注速度：【總糖量〔TPN×0.08+長(zhǎng)期液總糖〕×1000]/24/60/體重.第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。需限制液體疾病肺出血限