應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)

應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)一、概述骨與關(guān)節(jié)感染是指病原菌侵入骨組織或關(guān)節(jié)造成的感染，可分為非特異性感染和特異性感染。非特異性感染主要有急、慢性化膿性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎以及與植入物相關(guān)的感染，即人工關(guān)節(jié)感染和內(nèi)固定植入物的感染；特異性感染主要是指結(jié)核感染。病原菌侵入的途徑包括血行感染、鄰近部位感染蔓延以及直接種植。對(duì)于少數(shù)感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜結(jié)核等，如能早期診斷并及時(shí)給予有效的抗生素或抗結(jié)核治療通?？色@得滿意的治療效果；除此之外，其他類型的感染通常需要外科手術(shù)治療（清創(chuàng)、引流或去除植入物等），但抗生素或抗結(jié)核的藥物治療也是必不可少的輔助手段。二、骨關(guān)節(jié)感染常見(jiàn)致病菌和抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療⒈骨髓炎骨髓炎是發(fā)生于骨組織的感染。骨髓炎有多種分類方法，通常可分為血源性骨髓炎和鄰近部位感染導(dǎo)致的骨髓炎；或分為急性和慢性骨髓炎，后者的主要特征是存在死骨。不同類型的骨髓炎，其發(fā)病原因、病原菌、臨床特點(diǎn)以及治療各不相同。血源性骨髓炎多見(jiàn)于嬰幼兒、兒童和老年人；成人的骨髓炎很少為血源性，而大多繼發(fā)于鄰近部位感染、開(kāi)放骨折以及使用了植入物的手術(shù)；慢性骨髓炎也很少為血源性骨髓炎。急性血源性骨髓炎通?？蓛H用抗生素治療；而慢性骨髓炎一般需外科手術(shù)，抗生素僅作為輔助治療。⑴骨髓炎常見(jiàn)致病菌：根據(jù)骨髓炎不同類型、不同個(gè)體而有較大差別，見(jiàn)表1。⑵抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案：通常根據(jù)不同類型骨髓炎最常見(jiàn)的致病菌種類，或膿液涂片革蘭染色結(jié)果，初步選用合適的抗生素。對(duì)急性高度可疑為血源性骨髓炎的病例，在獲得血液標(biāo)本后立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)用藥；如病變部位有膿液形成，早期開(kāi)窗減壓，可根據(jù)獲得標(biāo)本涂片的革蘭染色初步選擇抗生素。用藥方式通常為靜脈給藥；對(duì)于兒童患者，在充分合作以及獲悉敏感抗生素的基礎(chǔ)上可采用靜脈+口服給藥；用藥時(shí)間通常為4~6周。慢性骨髓炎不推薦經(jīng)驗(yàn)用藥，盡量在徹底手術(shù)清創(chuàng)并在獲得術(shù)中標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)行針對(duì)性抗生素治療；如未能獲得培養(yǎng)結(jié)果，可聯(lián)合使用對(duì)金黃色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐藥金葡菌，MRSA）和革蘭陰性桿菌有效藥物。常用的經(jīng)驗(yàn)用藥方案見(jiàn)表1。

表1不同類型骨髓炎常見(jiàn)致病菌以及相應(yīng)的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案懶骨髓飼炎類態(tài)型遠(yuǎn)常見(jiàn)殿致病自菌歉首選鍛方案弊備選雕方案佩急性開(kāi)血源蘋性骨材髓炎烏一般勾人群眠金葡團(tuán)菌，斃鏈球垃菌子氯唑揚(yáng)西林桿或苯找唑西秧林幕萬(wàn)古鹿霉素?cái)?，克季林霉?jìng)素晨鐮狀業(yè)細(xì)胞醉貧血羊沙門袋菌屬其

鑼頭孢盯曲松胞，氟慧喹諾狡酮（瞇兒童追除外階）姜

剝頭孢趁三代觀（如沉頭孢鑰曲松緊），擠氨基矮糖苷見(jiàn)類蒜靜脈仰吸毒厭、血耽透者并金葡愉菌，伴綠膿因桿菌好

阿氯唑爹西林竹或苯糊唑西刑林衰+腥妥布舒霉素填或環(huán)銜丙沙農(nóng)星浴

尖萬(wàn)古蜘霉素婚+凝妥布鴨霉素軟或環(huán)薯丙沙寧星行不伴勻有血?jiǎng)澒┎恢棺愕鸟g鄰近惕部位起骨髓男炎緒骨折屑復(fù)位政內(nèi)固果定術(shù)臥后驅(qū)

老

漿腸道照桿菌釘，金蓮葡菌瀉，綠和膿桿摔菌輕

紋

厭

暮氯唑待西林兆+私妥布策霉素傷或環(huán)啞丙沙已星仆

醋

屬胸骨折劈開(kāi)墾術(shù)后架金葡此菌，自表葡烈菌輕萬(wàn)古貿(mào)霉素喇足底痰釘刺篇?jiǎng)?chuàng)傷甚后奏綠膿登桿菌希頭孢談他啶交或頭振孢吡克肟積

史環(huán)丙腎沙星遙（兒襪童除女外）慶，氨持基糖汁苷類污

美伴有梯血供損不足味的鄰?fù)到繌椢还侨鬯柩讎窠?jīng)垃系統(tǒng)曬損害不和褥欣瘡，紡動(dòng)脈桑粥樣老硬化企外周楚血管露病、托伴神坦經(jīng)病奴變的寶糖尿傲病迎病原政菌多負(fù)樣：馳革蘭獄陽(yáng)性序需氧駕/買厭氧吧球菌保，革換蘭陰被性需董氧指/或厭氧攪桿菌挨輕癥繁：阿意莫西川林挽/汁克拉矩維酸撤，氨盈芐西綠林窯/懸舒巴率坦牛重癥束：；增哌拉僵西林肯/償三唑萍巴坦對(duì)；或獻(xiàn)頭孢榜吡肟步+勤甲硝酷唑；機(jī)或氨己曲南趣+狡萬(wàn)古租霉素根+認(rèn)甲硝蹄唑疲

給慢性強(qiáng)骨髓拍炎職

然

陶金葡狹菌，描腸道悄桿菌戲，綠刺膿桿緞菌芳

寺不推禽薦經(jīng)烏驗(yàn)用斷藥；庸慢性杯骨髓覺(jué)炎急宿性發(fā)趟作可父按急卻性骨念髓炎景進(jìn)行焰經(jīng)驗(yàn)梅用藥疏。萬(wàn)怨古霉隙素懲+蟲利福陜平以芬及喹械諾酮源類藥營(yíng)物較例有效

⒉化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎是由化膿性細(xì)菌導(dǎo)致的關(guān)節(jié)感染，不包括分支桿菌等導(dǎo)致的感染。化膿性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的原因是血行感染，其次為繼發(fā)于關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、手術(shù)及穿刺的感染，由鄰近部位感染蔓延造成的關(guān)節(jié)炎較少見(jiàn)。關(guān)節(jié)感染發(fā)生一周左右，關(guān)節(jié)滲出液中含有的細(xì)菌毒素、蛋白酶以及細(xì)胞因子等會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨的急劇破壞，最終可能導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙。因此早期診斷、及時(shí)治療非常重要。關(guān)鍵是早期充分引流膿性關(guān)節(jié)液、及時(shí)正確使用抗生素和積極的康復(fù)鍛煉。⑴常見(jiàn)致病菌：成人化膿性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的致病菌是金黃色葡萄球菌（約占60%~70%），其次為溶血鏈球菌（約占20%）和革蘭陰性桿菌（約占10%）。在西方國(guó)家性生活頻繁的年輕成人常見(jiàn)的致病菌為淋球菌，但在我國(guó)少見(jiàn)。金黃色葡萄球菌最多見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者；B型鏈球菌感染多見(jiàn)于糖尿病患者；關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)鏡檢查等關(guān)節(jié)手術(shù)后感染多為凝固酶陰性葡萄球菌所致；革蘭陰性菌感染多見(jiàn)于老年患者和患有慢性疾病的患者；見(jiàn)表2。⑵抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案：在獲得血液和膿性關(guān)節(jié)液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的同時(shí)即應(yīng)開(kāi)始應(yīng)用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌，可選擇對(duì)金葡菌和鏈球菌或淋球菌的經(jīng)驗(yàn)治療。多數(shù)情況下，宜選擇廣譜抗生素，可用頭孢三代；或根據(jù)革蘭染色結(jié)果，初步指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥。一種β-內(nèi)酰胺類與一種氨基糖甙類或氟喹諾酮類藥物配伍最常用于葡萄球菌和革蘭陰性細(xì)菌的混合感染，但在我國(guó)，大腸桿菌對(duì)喹諾酮類的耐藥率甚高，通常靜脈給藥4~6周。一般不采用單純關(guān)節(jié)內(nèi)注射給藥，但抗生素持續(xù)灌注＋關(guān)節(jié)持續(xù)引流被視為有效的治療方法。表2為常用的化膿性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)用藥方案。

表2不同類型化膿性關(guān)節(jié)炎常見(jiàn)致病菌以及經(jīng)驗(yàn)用藥方案符類型廚或人行群沾常見(jiàn)結(jié)致病如菌鼠首選忙方案藝備選拐方案騰嬰兒毯（＜售3鄰個(gè)月草）痕金葡積菌，鏡腸桿踩菌科烏細(xì)菌警，翻B犁組鏈范球菌啞，淋奧球菌禮氯唑鑒西林嫂/飄苯唑癥西林醬+有頭孢屠三代熊氯唑劫西林聯(lián)/握苯唑忠西林界（若縮MR盆SA項(xiàng)高發(fā)震，則烤換用匯萬(wàn)古典霉素但）共兒童羨（板3泡個(gè)月伶～獎(jiǎng)14煩歲）笨金葡洞菌，屋化膿秧性鏈郊球菌恩和肺右炎鏈掉球菌攀，流憶感桿遞菌，猴革蘭樣陰性粗桿菌普，孕其它戲氯唑監(jiān)西林損/氏苯唑賤西林迎+爬頭孢然三代迫萬(wàn)古哪霉素筑+勝頭孢溉三代芝成人勸急性羅單關(guān)煉節(jié)（當(dāng)無(wú)性糖傳播化疾病狡高危竊情況依）征金葡創(chuàng)菌，沙鏈球最菌，橫革蘭荒陰性殖桿菌廁氯唑雙西林匹/奏苯唑蜓西林對(duì)+飼頭孢租三代炸氯唑妨西林債/起苯唑溉西林抹+慚氨基恢糖苷杜類或室環(huán)丙舊沙星止成人罰急性吧單關(guān)琴節(jié)（虜有性大傳播泄疾病逢高危昆情況白）賽淋球熱菌，牧金葡詢菌，意鏈球柏菌；牙革蘭紙陰性葡桿菌外少見(jiàn)醋革蘭剩染色紋陰性魯者：訴頭孢哭曲松灘或其副它頭革孢三饒代縱找到挽革蘭董陽(yáng)性懇球菌揮者：遼氯唑螺西林辯/天苯唑旦西林彈+鉤氨基莖糖苷鑼類膽成人愿急性維多關(guān)凝節(jié)錄淋球宋菌等庸頭孢肝曲松樸或其禿他頭織孢三暮代（奏革蘭櫻染色姨找淋快球菌琴常陰則性，洞應(yīng)在城送血荒、尿首及關(guān)啄節(jié)液帽標(biāo)本猜后用悟藥；剖注意己排除販痛風(fēng)仁和萊歡姆病宜）規(guī)關(guān)節(jié)依穿刺寒或關(guān)蜘節(jié)鏡脹等手鄙術(shù)后嗚表葡敗菌，玻金葡剪菌，鞏腸桿證菌科繼細(xì)菌濟(jì)，假服單胞王菌屬圖萬(wàn)古盼霉素抄+伏抗綠斤膿氨構(gòu)基糖孝苷類需或頭爐孢四關(guān)代架

煌⒊路骨科寶人工梅植入隆物的觸感染目骨科憑人工撞植入晨物的咸感染漂包括者人工跟關(guān)節(jié)徹感染蕩以及垮脊柱零和四求肢內(nèi)指固定妻后感末染。捕骨科腎人工震植入黨物的學(xué)感染搬通常見(jiàn)分為臉早期畫感染嘴、遲惰發(fā)感動(dòng)染和足晚期丙感染徹。早匆期感衫染多撞發(fā)生裁在術(shù)緞后鼠1乏個(gè)月講內(nèi)；長(zhǎng)遲發(fā)設(shè)感染錘通常籌指發(fā)鼓生在章術(shù)后禮3紋個(gè)月利～盒2客年內(nèi)滋的感政染（國(guó)但最雜近有置文獻(xiàn)攝將遲塊發(fā)感滑染的驚時(shí)間酒由術(shù)邀后餃3婚個(gè)月回縮短雞為術(shù)沖后贊1祝個(gè)月輔），術(shù)這是鈴骨科淺人工暑植入綱物感插染最啟常見(jiàn)躍的類伯型；駱晚期白感染航多發(fā)箏生在戀術(shù)后小2護(hù)年以捆上，條多為享血源科性感顯染。愿絕大竿多數(shù)荒的骨鞠科人軟工植僻入物沖感染逐是在孕手術(shù)靈時(shí)病奸原菌漂污染丙造成昂的，晝皮膚巴低毒尸菌群胸是這頑類感偵染重拌要的當(dāng)致病若菌，紅由于脊這類招細(xì)菌蝦需要精達(dá)到淹一定屆數(shù)量星和毒色力且炭在機(jī)裁體防駕御能伏力下砍降時(shí)智才能演引起槍臨床誰(shuí)癥狀少，因沫此多解為遲補(bǔ)發(fā)感伴染，尖而且奴常是譜多種摩細(xì)菌耀的混惜合感起染。磨這類噸感染軟的治涂療通榴常需暑要去沈除植改入物屬、徹爹底清疫創(chuàng)并許輔以科長(zhǎng)時(shí)媽間的址抗生削素治適療。木同時(shí)及，這征類感死染不腎僅細(xì)埋菌檢種測(cè)通戴常較扛困難駛，而笑且沒(méi)落有普辜遍適佳用的翠經(jīng)驗(yàn)被用藥誼方案掠，因蹈而影濫響到濤抗生缸素的御正確拔選擇星和治井療效賄果。蝶⑴嶺常見(jiàn)蚊病原級(jí)菌：搶約有寇80睡%地的骨卻科植躬入物肆感染脖是單泳一致束病菌衰所致練，立10塑%不為混獸合感趁染；鑄另有冰約夢(mèng)10屬%咬找不期到致賓病菌蔥。其準(zhǔn)中最怨常見(jiàn)濾的是踐革蘭稈陽(yáng)性鎖球菌稅（約燙占退50銀%坡），侵尤其禽是凝虹固酶惰陰性另葡萄顧球菌輕（約匹占集25億%越）。構(gòu)不同襯類型唉感染診的常斑見(jiàn)病壯原菌何見(jiàn)表密3裹。

忽表慚3避不同釘類型偉骨科蘆植入再物感猾染的度常見(jiàn)鎖病原僚菌食感染搬類型嘉常見(jiàn)趟致病戴菌冷早期甩感染豎金葡哄菌，躁需氧鳳革蘭組陰性撫菌，茂凝固僵酶陰鏈性葡腸萄球堤菌等遲發(fā)全感染郊凝固勻酶陰進(jìn)性葡魂萄球吵菌，朗其它術(shù)皮膚餃菌群芳晚期羨感染乎凝固誰(shuí)酶陰威性葡犬萄球采菌，湊金葡眉菌，錘需氧向革蘭緒陰性凡菌，牧厭氧略菌

蚊⑵浩骨科喂人工幟植入子物感紅染的臥經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)用藥彼：人害工關(guān)漫節(jié)感襲染的劣治療魯主要常是手勞術(shù)治憐療，語(yǔ)輔助喬以適三當(dāng)?shù)哪_抗生抖素治揉療。鍛手術(shù)粥治療桐有多燕種方梁法，價(jià)抗生續(xù)素的游應(yīng)用貴方案轎因而未也有嫁差別眼，通禾常需貢要去艙除假燭體，悼徹底即清創(chuàng)每。最猜常采許用二棟期翻宗修手乘術(shù)，囑首先群去除飄關(guān)節(jié)認(rèn)假體風(fēng)，徹碧底清案創(chuàng)，勉經(jīng)過(guò)昂一段愈時(shí)間蓮的抗站生素搏治療們，再屆行二脊期翻脅修手臣術(shù)。傳兩次絨手術(shù)幫間隔窄時(shí)間匠并無(wú)釣嚴(yán)格晌規(guī)定馳，但璃6昏周以館上比在較穩(wěn)答妥。孤一般卻采用腔靜脈愉給藥桃。含凈緩釋把抗生鉆素骨慘水泥徒的局廁部用知藥已志被用真于人芽工關(guān)攜節(jié)感害染的著防治贏，可禁根據(jù)口病情鍵酌情涼使用奏。人喊工關(guān)看節(jié)感叔染的辛抗生涌素應(yīng)宴用尚泛無(wú)成搏熟經(jīng)欲驗(yàn)可加循，價(jià)抗生碌素的略療程惕、用奶藥途途徑、嗚是否列聯(lián)合升用藥好以及睛如何欄聯(lián)合艙用藥第等方鍵面仍槐存爭(zhēng)鹽議。絹一般格先針鵲對(duì)葡魄萄球索菌應(yīng)乎用氯濁唑西配林或救頭孢藝一代畏（頭漸孢唑雅啉、魯頭孢壩拉定裝）或登克林靈霉素訊，同袋時(shí)口桿服利制福平哲可能您增強(qiáng)竭療效覽。若庸病區(qū)遵內(nèi)脹MR湯SA佩頻發(fā)隨，宜卷用萬(wàn)茶古霉遼素。世療效除不好稼時(shí)用要藥應(yīng)邀覆蓋限革蘭燃陰性思桿菌媽，加薯用頭左孢三脈代（旗頭孢割噻肟疏、曲等松、他唑肟離）。近嚴(yán)重元感染殖可用浮美羅泥培南遙或亞倉(cāng)胺培可南。墨應(yīng)盡起可能沖確定劫致病挖菌，傅進(jìn)行尿抗生績(jī)素針訂對(duì)性陶治療宴。眉內(nèi)固奔定感眼染與劇人工付關(guān)節(jié)紙感染關(guān)的處適理略賤有不志同。勢(shì)在沒(méi)桂有獲掠得骨芝折愈候合或扣骨融鞏合的響情況盞下應(yīng)越盡可沾能保牛留內(nèi)金固定壯或改恰為外韻固定裳以保田證骨士折或鵲骨融喘合穩(wěn)葉定，種否則悼抗生捉素難貝以獲題得應(yīng)返有的造效果焰。抗唐生素壇的選淹擇可講參考抗骨髓捉炎用武藥方黨案。絹三、瘡骨關(guān)澇節(jié)感熊染抗絡(luò)菌藥歉物的唯目標(biāo)夏治療軌必須損盡早創(chuàng)、盡毀可能認(rèn)地收預(yù)集臨果床標(biāo)歉本（好包括騾膿液社、穿裹刺液樹(shù)、滲真出液俘或壞辜死組顯織等找）做響涂片克染色敲、細(xì)虧菌培袋養(yǎng)和衡抗菌豬藥物姥敏感鋸試驗(yàn)遣，以挪便進(jìn)口行目貍標(biāo)性絲抗菌梁治療焦。按繞不同希細(xì)菌種選擇付抗菌煮藥物仔可參帆考本印指導(dǎo)寺意見(jiàn)少（草聞案）煮Ⅰ雕概述團(tuán)部分?jǐn)砙1溫]岡。但賢是，肚在獲問(wèn)得細(xì)驕菌培爽養(yǎng)及竄藥敏朗試驗(yàn)?zāi)Y(jié)果闊后，堤原有很用藥比方案拍是否衡需要儲(chǔ)修改常應(yīng)慎封重考?jí)驊]，遼尤其秘對(duì)于胖初步素用藥宿非常怖有效秒的情盛況。絨而且站，慢眼性骨爸髓炎酒和人爸工關(guān)品節(jié)的披遲發(fā)氧感染熔時(shí)，帶對(duì)細(xì)秀菌培沈養(yǎng)及爬藥敏訓(xùn)試驗(yàn)緊結(jié)果杰的解屬釋要絞慎重逗。盡循量選逐用一自種敏胃感的詠抗生踐素，蹲原則環(huán)上應(yīng)羅足量篇、長(zhǎng)形程，餓細(xì)菌堡對(duì)之穗敏感墳的抗援生素?fù)p，最舟少用秩4~功6候周，師具體起時(shí)間壁取決衣于細(xì)蛙菌的迷毒力寫、對(duì)膜治療睡的反煉應(yīng)、黎手術(shù)分方式駁以及職手術(shù)蔥清創(chuàng)怕的徹療底程退度等役多種巷因素主。抗覽生素衣應(yīng)用需終點(diǎn)膠通常戶參考箏以下貼因素午：全省身和碎局部銷癥狀氧緩解滿；炎脈癥指使標(biāo)正恥常；敢以化墻膿性示關(guān)節(jié)挑炎的寶關(guān)節(jié)渣液培尖養(yǎng)及朽其它佛檢查暖結(jié)果賠作為啦停藥智指標(biāo)介則不少夠準(zhǔn)誕確。偏四、肉骨與貫關(guān)節(jié)清結(jié)核相骨與門關(guān)節(jié)著結(jié)核必是通低過(guò)血架源性施傳播殼而繼相發(fā)于干肺、冰消化鑄道或虛其它槍內(nèi)臟輪結(jié)核捏的繼露發(fā)性軌病變生。各率個(gè)年鴿齡段孔均可術(shù)發(fā)病僚，但拆以兒悅童和三青少規(guī)年多爺見(jiàn)，功尤其床10擴(kuò)歲以餐下兒秀童發(fā)肌病率族最高如。發(fā)管病部心位以撫脊柱愚最常護(hù)見(jiàn)，少其次取為髖倒、膝念和其任他關(guān)鋤節(jié)。柏骨與龜關(guān)節(jié)順結(jié)核扒是由奏結(jié)核擱桿菌叮引起翁的特慘異性躲感染貝，人擔(dān)型結(jié)塔核桿夜菌是指主要牲的致若病菌量，約宅占結(jié)楚核病早人的鍋90褲％以順上；巡其次閥為牛狠型結(jié)鎖核桿據(jù)菌，番約占傅3.昂5膨％越~1銅6筆％；綁另外缺還有酸其它伙一些刑很少責(zé)見(jiàn)的語(yǔ)結(jié)核幣桿菌弦，如伴非洲癢分枝膚桿菌歷等。另骨與設(shè)關(guān)節(jié)朽結(jié)核訊的治覺(jué)療是切以抗新結(jié)核句藥物合為基蓬礎(chǔ)，抹包括懼局部愉制動(dòng)波、膿綱腫穿臟刺、邀局部駛注射沖抗結(jié)切核藥火物和及手術(shù)河治療抖的綜芝合治染療。威當(dāng)