放射性藥品使用許可申請(qǐng)表

放射性藥品使用許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（蓋章）申請(qǐng)?jiān)S可證類別：申請(qǐng)日期：國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局午填表鎮(zhèn)需知輩請(qǐng)用閣正楷闊書寫蹤或打找字填軟寫本備表，讓一式她四份堵。字故跡不渠清，惱填寫份項(xiàng)目墓不全劇恕不濾受理必。賢申請(qǐng)亡表內(nèi)謊“鑒使用湯放射勺性藥芹品科瘋（室凡）主度要情零況穩(wěn)”跨欄以截科（教室）虎為單竄位分烤別填部寫。禮如一薦家醫(yī)要療機(jī)倚構(gòu)的天使用挽放射凝性藥共品科姑（室亮）超怎過(guò)兩帽個(gè)時(shí)順，可炭以復(fù)豈?。ǖ溨疲┰拼隧?yè)級(jí)使用主。和申請(qǐng)?zhí)瓯韮?nèi)坊所填娃各欄廳空格芽如不月夠典時(shí)，岸可另池附加惜。偏醫(yī)療盆機(jī)構(gòu)寄名稱館：伸法人光代表錯(cuò)：枕地址摸：飯褲：籍使用品放藥燦科（翁室）壘名稱悲使用矛放藥婦類別禮科（罷室）坐聯(lián)系眼沉醫(yī)療辛機(jī)構(gòu)愿自檢輔情況估使用惑放射侮性藥夜物科涂（科昂）主悄要情揚(yáng)況（輝一）爪使用權(quán)科（劍室）丸名稱陷使用濱放藥乘類別狹姓名顯年齡脆職務(wù)布技術(shù)麻職稱蒼學(xué)歷匪學(xué)位參全日玻制教饞育羞畢業(yè)芒院校蘭系及猴專業(yè)喂在職銷教育曬姓名鼓年齡鴉職務(wù)描技術(shù)脖職稱倍學(xué)歷峽學(xué)位保全日權(quán)制教仿育蹈畢業(yè)械院校霜系及抖專業(yè)乎在職梁教育疑人員販情況壩主誦任宏醫(yī)師芹（人慮）聲副主裳任焰醫(yī)師塑（人聲）積主治害醫(yī)師府（人載）爛醫(yī)師睜（人馳）爭(zhēng)藥師當(dāng)（人宅）攝技師藝（人鐮）逝人員喚培訓(xùn)耍情況族科（館室）捷總面革積壓（時(shí)㎡歐）疼制劑勻配制狹室面恥積（乏㎡異）底質(zhì)檢統(tǒng)室面登積（普㎡助）柔檢驗(yàn)相、診糠斷、落病房鉛面積愉（毫㎡逐）蕉放宅射漆性埋藥僑品然使縮用唐情蛾況盛藥品浮名稱班使用砌（配悔制、愧研制憲）方嘗式那藥品愛名稱歪使用當(dāng)（配奮制、滔研制費(fèi)）方蟻式標(biāo)配睬制督設(shè)章備竟儀研器師質(zhì)蹦檢圾儀棋器爭(zhēng)省、敗自治魔區(qū)、討直轄授市環(huán)買境保星護(hù)部估門意說(shuō)見：膨省量、自網(wǎng)治區(qū)僅、直僑轄市布衛(wèi)生謊行政擺部門仔意見吸：諷省、貞自治塞區(qū)、布直轄醉市食酸品藥尼品監(jiān)掌督管謙理部氏門意山見：衫許可思證編柔號(hào)：紀(jì)核發(fā)民日期戶：屈備注仙：遇使用幼放射晃性藥稈物科瓣（科爺）主濟(jì)要情孩況（例二狹）壟使用納科（菠室）呢名稱毫使用對(duì)放藥義類別常姓名面年齡凱職務(wù)餡技術(shù)悶職稱叢學(xué)歷互學(xué)位唇全日懶制教志育篇畢業(yè)票院校幫系及租專業(yè)醋在職眾教育夠姓名弟年齡圓職務(wù)怨技術(shù)藥職稱踐學(xué)歷娛學(xué)位灣全日擔(dān)制教粒育矮畢業(yè)揮院校穿系及凍專業(yè)耍在職技教育拘人員張情況敬主邁任領(lǐng)醫(yī)師粒（人油）沫副主湯任驢醫(yī)師查（人畫）渴主治誕醫(yī)師血（人屠）荷醫(yī)師粒（人許）宵藥師泊（人予）袍技師歷（人拋）糧人員膝培訓(xùn)息情況存科（吊室）爬總面鳥積期（陡㎡禍）逃制劑栗配制芽室面始積（姻㎡側(cè)）飼質(zhì)檢鐘室面好積（嚼㎡徹）歲檢驗(yàn)際、診啄斷、齒病房擋面積宗（先㎡繳）心放涼射頭性爬藥龍品半使名用鋸情桃況濃藥品障名稱療使