醫(yī)學精品課件《胸腺腫瘤分類及臨床病例解析》

胸腺腫瘤分類及臨床病例解析胸腺Thymus新生兒10-15g，青春期25-40g,成人多被脂肪代替呈島嶼狀似淋巴結(jié)可異位在顱底、甲狀旁腺和縱膈氣管根部髓質(zhì)皮質(zhì)胸腺Thymus皮質(zhì)上皮細胞：多角形或圓形，胞體較大、核大淡染、核仁明顯髓質(zhì)上皮細胞：梭形或橢圓、核質(zhì)染色深、無核仁皮質(zhì)上皮細胞髓質(zhì)上皮細胞胸腺上皮性腫瘤胸腺瘤

起源于胸腺上皮或向胸腺上皮分化的干細胞，不管非腫瘤性淋巴細胞是否存在胸腺癌惡性，異型性明顯，缺乏胸腺樣的器官樣特征（髓質(zhì)島、胸腺小體）混合性胸腺上皮性腫瘤

包括混合性胸腺瘤-胸腺癌、混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌-胸腺瘤/癌胸腺瘤thymoma

臨床要點

年齡

成人多見、高峰為45-55歲、兒童罕見

性別男：女為1.4:1

部位前上縱膈最為多見

類型以AB型和B2型多見

發(fā)病率

1－5／百萬／年一般概述1.包膜完整：多伴有完整/不完整包膜，對判斷臨床Masaoka分期及亞型有用。2.浸潤：（1）微小浸潤--與包膜的關(guān)系、與脂肪組織的關(guān)系（2）廣泛浸潤—與鄰近組織的關(guān)系，包括心包、血管及肺。3.轉(zhuǎn)移：種植型轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠端轉(zhuǎn)移。4.發(fā)生部位：前縱隔。組織學分型：

A型

髓質(zhì)樣上皮細胞，呈梭形或卵圓，形態(tài)均一溫和

B型

皮質(zhì)樣上皮細胞，圓形或多角形

B１富于淋巴細胞

B３富于上皮細胞

AB型

A+B1（常見），A+B2（罕見）

B２A型胸腺瘤(髓質(zhì)性胸腺瘤)腫瘤細胞梭形或卵圓形，核型溫和，淋巴細胞少或無少見4％－19％24%伴有重癥肌無力5年生存率可達99.9%1.大體：界清，包膜完整，白棕褐色，結(jié)節(jié)狀分葉狀，小葉結(jié)構(gòu)不清，纖維間隔不明顯，可囊性變或包膜鈣化組織學：1.細胞的構(gòu)成：腫瘤細胞幾乎全由梭形細胞/卵圓形細胞構(gòu)成，極少有淋巴細胞及胸腺小體；。2.結(jié)構(gòu)：大多為實性片狀結(jié)構(gòu)，缺乏特征性結(jié)構(gòu)，但是可見①腦膜瘤樣結(jié)構(gòu)②菊形團③腺樣結(jié)構(gòu)④血管瘤樣結(jié)構(gòu)⑤Masson血管瘤樣突起⑥血管瘤樣結(jié)構(gòu)⑦血管周間隙（少）。；3.細胞特點：核型溫和，染色質(zhì)散在，核仁不明顯?？梢娪猩倭苛馨图毎?/p>

組織學：

腫瘤細胞呈梭形或橢圓形，核無異型性，染色質(zhì)散在，核仁不明顯，胸腺小體和血管周隙少見

散在淋巴細胞，核型溫和車輻狀、腦膜瘤楊排列形態(tài)學類似于什么腫瘤？囊性變區(qū)血管瘤樣區(qū)腺樣區(qū)腎小球樣區(qū)腺樣結(jié)構(gòu)腎小球樣結(jié)構(gòu)菊形團血管周間隙實性片狀結(jié)構(gòu)梭形細胞/卵圓形細胞梭形細胞/卵圓形細胞腦膜瘤樣結(jié)構(gòu)腺樣結(jié)構(gòu)血管瘤樣結(jié)構(gòu)大小不等的囊腔上皮細胞：①除CK20之外，其余CK系列抗體幾乎均著色，推薦使用CK19及CK5/6、P63。②Ⅳ型膠原（CollagenⅣ）。③P53、Ki-67表達極低甚至缺失。④CD20灶+，CD5-、CD57-。淋巴細胞：①CD3+、CD5+的T細胞。②CD1а+、CD99+的未成熟T細胞。③CD20除了在上皮及微結(jié)節(jié)周圍之外，其余缺失。推薦組合：CK、EMA、CK5/6、CK19、P63、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD57、P53、Ki-67。6。。。。。免疫組化：CD20CK7.鑒別診斷：梭形細胞型：孤立性纖維性腫瘤纖維組織細胞瘤卵圓形細胞型：部分高分化胸腺癌(CD5+)AB型胸腺瘤由淋巴細胞較少的A型成分和富于淋巴細胞的B型成分組成14%伴有重癥肌無力AB型５年生存率80—100%大體：包膜完整，切面黃褐色，大分葉、纖維分隔明顯、多發(fā)結(jié)節(jié).組織學1.細胞的構(gòu)成：A區(qū)+B區(qū)，A區(qū)為梭形細胞區(qū)，但比例往往比較低，腫瘤多為B區(qū)，B區(qū)淋巴細胞大多與上皮細胞對半。2.結(jié)構(gòu)：A區(qū)B區(qū)可以混合在一起，也可以不連續(xù)片狀分布。缺乏胸腺小體，罕見髓樣分化。3.細胞特點：A區(qū)細胞特點=A型胸腺瘤特點。B區(qū)細胞大多類似于B1特點，主要由小的多角形細胞構(gòu)成，胞核小而卵圓形，胞漿淡染，核仁不明顯。如果為混合區(qū)，則其A型上皮細胞散布于B區(qū)細胞中，呈長梭形纖維母細胞樣。A、B區(qū)分隔明顯A、B區(qū)交錯B型區(qū)：小多角形上皮細胞，胞核小圓形、卵圓形，核仁不清A區(qū)B區(qū)A型區(qū)：細胞伸長的梭形細胞束（常見）或大而有核仁的空泡上皮細胞（少見）伴髓質(zhì)分化BAA、B相間的AB型胸腺瘤BAA、B相間的AB型胸腺瘤BBBAA、B混在一起的AB型胸腺瘤BAAA、B混在一起的AB型胸腺瘤裂隙:非人工刀痕，屬純天然產(chǎn)品BA上皮細胞：①除CK20外，其余CK系列抗體幾乎均著色，A、B區(qū)均表達CK19及CK5/6、P63；B區(qū)表達CK14效果好；A區(qū)表達CollagenⅣ、B區(qū)不表達；A區(qū)梭形細胞表達EMA。CD20腫瘤細胞有一定量表達。②P53、Ki-67表達極低甚至缺失。淋巴細胞：①CD3+、CD5+的T細胞。②CD1а+、CD99+的未成熟T細胞。推薦組合：CK、CK5/6、CK19、CK14、EMA、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD57、TdT、Ki-67。6。。。。。免疫組化：

免疫組化：腫瘤細胞：CK(＋)，CD20(＋)

A區(qū)EMA(+)，B區(qū)CK14(＋)

淋巴細胞CD3、CD5、CD1a、CD99、TDT(+)

CK(＋)CD20(＋)B1型胸腺瘤富于淋巴細胞上皮性腫瘤，少見部位：前上縱隔，頸部，胸膜，肺常伴有重癥肌無力，自身免疫病大體：境界清楚，包膜完整，灰色包塊、可有囊腔、出血、壞死區(qū)，可見厚的纖維包膜和間隔，整體感覺：細膩，魚肉狀。。,一個字概括“嫩”。1.細胞的構(gòu)成：類似于正常胸腺組織。2.結(jié)構(gòu)：可見囊性擴張區(qū)。巨噬細胞在其間分布，如同“滿天星”現(xiàn)象。3.細胞特點：腫瘤細胞少而小而分散，核染色淡，圓形，可見小核仁，散在分布，絕不成團。周圍為非腫瘤性的T淋巴細胞，膨脹性生長，顯示為如同正常胸腺組織一樣的分葉狀結(jié)構(gòu)。組織學鏡下：類似正常胸腺、淋巴細胞多，上皮細胞少，皮質(zhì)增厚、髓質(zhì)分化區(qū)雜亂分布纖細的纖維分隔、上皮細胞少而分散，卵圓形，核質(zhì)透明，可見小核仁，可見髓質(zhì)島和胸腺小體髓皮滿天星皮髓免疫組化上皮細胞：①CK19+，CK7、CK14、CK18灶陽。②Ki-67表達低（難以辨別）。注意：CK19彌漫陽性表達，但其表達強度顯著低于B2型。淋巴細胞：皮質(zhì)內(nèi)T細胞：CD1α、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均陽性的不成熟T細胞。髓島內(nèi)T細胞：CD3、CD5陽性的成熟T細胞。推薦組合：CK、CK5/6、CK19、CollagenⅣ、CD3、CD20、CD43、TdT、

CD1α、CD99、Ki-67。免疫組化：

上皮細胞：CK19（+）CD20（-）

皮質(zhì)區(qū):CD1a、CD4、CD8、CD99、TdT、Ki67+

髓質(zhì)區(qū)：CD3、CD5、CD3（+）區(qū)CD1a（+）區(qū)鑒別診斷：胸腺增生淋巴瘤（特別是T淋巴母細胞瘤）B2型胸腺瘤瘤細胞大、多角型，排列松散、胞質(zhì)連接成網(wǎng)狀，核大、呈泡狀，明顯大核仁，背景為數(shù)量較多未成熟的T淋巴細胞18-42%較常見部位：前縱隔，可以異位有重癥肌無力，30-82%大體：包膜完整，“小分葉”或者界限不清。，有纖維分隔，多侵犯周圍組織或器官，切面質(zhì)軟或韌，?？砂l(fā)生囊性變或者出血。。1.細胞的構(gòu)成：上皮與淋巴細胞幾乎對半。2.結(jié)構(gòu)：小葉狀結(jié)構(gòu)；有較多的血管周間隙；上皮多鑲嵌于背景中；小葉狀生長；腫瘤細胞排列成疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，很少出現(xiàn)片狀排列的特點，可沿血管排成柵欄狀。3.細胞特點：上皮細胞大，多角形，核透亮，染色質(zhì)稀疏、核仁明顯，比B1型核仁明顯.組織學鏡下：小葉結(jié)構(gòu)明顯、腫瘤細胞大、多角形，泡狀核、核大、核仁明顯，很少融合成片。。.血清湖多見，腫瘤細胞圍繞血管周間隙呈柵欄狀排列治療后的B2胸腺瘤上皮CKB1小葉狀結(jié)構(gòu)HE×10HE×20HE×40上皮細胞CD1αCD1αKi-67鑲嵌鑲嵌鑲嵌鑲嵌鑲嵌鑲嵌上皮細胞大，多角形，核透亮，染色質(zhì)稀疏、核仁明顯，比B1型核仁明顯血管周裂隙上皮細胞：①100%CK19++、CK7+、CK5/6+、CAM5.2+。②CK20-、EMA-、CD5-、CD20-。注意：CK19彌漫強陽性表達，但其表達強度顯著高于B1型。淋巴細胞：皮質(zhì)內(nèi)T細胞：CD1α、CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均陽性的不成熟T細胞。髓島內(nèi)T細胞：CD3、CD5陽性的成熟T細胞。推薦組合：CK、CK5/6、CK19、CollagenⅣ（如懷疑含有A的成分則可以加做該抗體）、CD3、CD20、CD43、TdT、

CD1α、CD99、Ki-67。。免疫組化B3型胸腺瘤由中等大小、輕度異型，圓形或者多角形細胞組成，片狀生長，混雜少量淋巴細胞占7—25%臨床特點，重癥肌無力(30—70%)，呼吸困難，咳嗽中等惡性，侵襲行為，局部常復發(fā)大體：常無包膜，可侵犯縱膈脂肪，均質(zhì)、細膩，但稍硬，灰白結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬，有白色纖維間隔,未必會顯示周圍組織浸潤。。。組織學1.細胞的構(gòu)成：上皮細胞成片分布，夾雜有少量的淋巴細胞，淋巴細胞在局部可以集中出現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)：上皮細胞成片分布，間隔內(nèi)和血管周圍間隙可出現(xiàn)淋巴濾泡。3.細胞特點：腫瘤細胞多為泡狀核，但沒有B2那么透明，B3核小、核形溫和但核仁相對少見。小葉狀分布透亮區(qū)普通區(qū)毛玻璃樣少量淋巴細胞B3與癌之間、交界大細胞亞型：核大、仁小、淋巴細胞少血管周裂隙柵欄大細胞亞型：小葉狀生長、淋巴細胞少泡狀核核仁泡狀核核仁胸腺小體不成熟胸腺小體CK19CD1αDesmin大的片狀分布血管周裂隙血管周裂隙大片狀分布，淋巴細胞稀少血管周裂隙泡狀核，核型溫和，核較一致泡狀核，核型溫和，核較一致血管周裂隙泡狀核，核型溫和，核較一致泡狀核，核型溫和，核較一致泡狀核，核型溫和，核較一致泡狀核，核型溫和，核較一致瘤細胞中等大小，多角形，核圓形或伸長，比B2型瘤細胞小，核仁不突出,可見血管周間隙血管周裂隙可見胸腺小體瘤或假“胸腺小體”免疫組化：CK（+）,CD5、CD20（-）

LC細胞大部分不成熟的免疫表型CD20（-）A型胸腺瘤

鑒別診斷：胸腺鱗狀細胞癌（小細胞型）

轉(zhuǎn)移性鱗癌免疫組化上皮細胞：①100%CK19++、CK7+、CK5/6+、CK10+、CK8+、CD57+。②EMA灶+、CD5-、CD20-。注意：CK19彌漫強陽性表達，但其表達強度顯著高于B1型。上皮內(nèi)淋巴細胞：CD4、CD8、CD5、CD99、TdT、均陽性的不成熟T細胞。

推薦組合：CK+、CK5/6+、CK19+、CD57+、CD3-、CD20-、TdT+、

CD1α+、CD99+、Ki-67。A型AB型B1型B2型B3型癌類型大體細胞比例細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)IHC關(guān)鍵指標A包膜完整，結(jié)節(jié)狀或分葉狀，質(zhì)硬。絕大多數(shù)為梭形細胞，淋巴細胞少梭形上皮細胞為主，也可為卵圓形細胞上皮密集實性或車輻狀，可呈Masson血管瘤樣結(jié)構(gòu)CD20、CK19、EMA、CollagenⅣAB大分葉狀，有明顯纖維條索分割。B區(qū)淋巴細胞與上皮細胞對半，夾雜的上皮細胞，小空泡狀，透明梭形，顯著小核仁A區(qū)為梭形細胞區(qū)，A區(qū)較少。也可為A、B區(qū)混雜。CK19、CK14、EMA、CollagenB1嫩。淋巴細胞多，上皮細胞少或HE看不到，核型溫和，上皮細胞梭形，核型溫和髓樣分化，滿天星CK5/6、CK19B2小分葉，灰白，較硬。上皮與淋巴幾乎對半核透亮，核仁明顯鑲嵌的結(jié)構(gòu)，小葉狀生長，血管周裂隙CK5/6、CK19B3質(zhì)地中等或稍硬，均質(zhì)，較細膩，可有纖維分割。上皮成大片狀分布，夾雜少量淋巴細胞泡狀核，但沒有B2透明，B3核較小，核型溫和，核仁相對B2少上皮細胞成片狀分布，血管周裂隙CK5/6、CK19癌不規(guī)則，無包膜，硬，伴有壞死。成巢團狀，淋巴少分化差，異性明顯呈巢團狀分布CK5/6、P63、P40、CD5、CD117胸腺瘤免疫組化標記參考：CK19、CK5/6、P63陽性表達于所有類型胸腺瘤CD20陽性表達見于A型、AB型胸腺瘤細胞EMA陽性見于A型、AB型A區(qū)、B3型CD5上皮細胞陽性見于胸腺癌CD1a、CD99、TDT陽性見于B型胸腺瘤或B區(qū)淋巴細胞CD3、CD5陽性見于髓質(zhì)或髓質(zhì)分化區(qū)淋巴細胞伴有淋巴樣間質(zhì)的微結(jié)節(jié)型胸腺瘤器官樣結(jié)構(gòu)、多發(fā)性散在上皮性結(jié)節(jié)、淋巴細胞間隔、含明顯生發(fā)中心罕見極少伴有重癥肌無力大體：常伴有囊性變微結(jié)節(jié)區(qū)淋巴濾泡區(qū)被膜下囊腫區(qū)無胸腺小體和血管周間隙鏡下：微結(jié)節(jié)及淋巴濾泡CD20（+）胸腺癌1、胸腺鱗癌概述：最常見，常侵犯周圍組織及肺。多發(fā)生于中年人，但也?？梢姷侥贻p人。癌：巢團狀分布癌：巢團狀分布大體觀：質(zhì)硬、不規(guī)則、無包膜、灰白灰黃色、大多伴有壞死。細胞比例：以巢團狀腫瘤細胞為主，淋巴組織稀少。組織結(jié)構(gòu)：成巢。細胞形態(tài)：分化多較差，細胞明顯異性，具備大多數(shù)癌的特征。IHC特征：①CK5/6、P63、P40、CK34βE12等鱗癌標記的抗體大多數(shù)表達陽性。②多數(shù)胸腺癌標記：CD5、CD117及CD70。CD70CD5CD56病例分析患者：男年齡：9歲部位：前縱膈臨床診斷：淋巴瘤P63CK5/6CK19Ki-67CD117TdTCD3CD5淋巴上皮瘤樣癌基底樣鱗癌基底樣鱗癌CD5粘液表皮樣癌粘液表皮樣癌不典型癌不典型癌CAM5.2CgA類癌肉瘤樣癌肉瘤樣癌大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌EMA肉瘤區(qū)蒼白結(jié)節(jié)蒼白結(jié)節(jié)：實際為上皮分化區(qū)肉瘤樣神經(jīng)內(nèi)分泌癌化生性胸腺瘤概述：罕見，中年男性發(fā)病率相對高。大體：界限清楚，有包膜，質(zhì)中，可侵犯周圍組織。鏡下：境界清楚，無分葉狀結(jié)構(gòu)。具有典型雙向性結(jié)構(gòu)，由互相盤繞的上皮島和束狀梭形細胞構(gòu)成小梁吻合島。細胞呈卵圓形、梭形或者胖梭形，泡狀核、核仁小而且明顯，胞漿嗜酸性。殘存胸腺組織邊界清晰上皮島小梁狀結(jié)構(gòu)車輻狀生長上皮島上皮島上皮島梭形細胞區(qū)上皮島梭形細胞區(qū)上皮島梭形細胞區(qū)CKEMATdT上皮島梭形細胞免疫表型上皮：CK、CK5/6、CK19梭形細胞區(qū)：EMA+、Vimentin++、CD20-淋巴細胞：CD1α-、CD4-、CD8-、CD5-、CD99-、TdT-CD3+、CD43+推薦組合：CK、EMA、CK19、Vimentin、CD3、CD20、TdT。脂肪纖維腺瘤概述：常伴發(fā)于B1型胸腺瘤周圍。大體：常有完整包膜，界限清楚。