軀體癥狀與抑郁焦慮課件

軀體癥狀與焦慮抑郁廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院精神心理科1目錄抑郁焦慮的特點(diǎn)如何進(jìn)行評估臨床處理的大致流程22到綜合醫(yī)院就診患者的特點(diǎn)3軀體癥狀是促使患者到綜合醫(yī)院就診的主要原因患者就診的原因常以軀體主癥狀為主，往往忽視或掩蓋了其情緒問題通常就診于內(nèi)科系統(tǒng)，往往在經(jīng)歷了多個(gè)?？频脑\療和檢查無效后，方求診于心理精神科DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders.2013;149:182-1883軀體癥狀

往往是患者就診的常見原因65%超過2/3超過1/2有研究顯示高達(dá)65%的抑郁癥患者具有軀體癥狀有超過2/3的抑郁癥患者只主訴軀體不適超過1/2的抑郁癥患者主訴多種軀體癥狀軀體癥狀4MadhukarH.TrivediJClinPsychiatry.2006;67[suppl6]:27-32DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders.2013;149:182-1884各種軀體不適患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例5用PHQ-9發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀的比例(%)

胡滿基,等.上海精神醫(yī)學(xué).2009;21(3):156-159.頭暈待查其他*各類頭痛睡眠障礙PHQ-9：9條目患者健康問卷*其他包括周圍神經(jīng)病變、肢體不明原因發(fā)麻、癲癇、帕金森病等50.0%86.7%53.7%47.8%5

江開達(dá).中國抑郁防治指南.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2007,6.綜合醫(yī)院經(jīng)常遇到各種軀體不適患者6失眠、早醒特別容易疲勞，休息也不能緩解注意力不集中，記憶力下降頭痛、背痛、各種軀體痛食欲減退，體重下降胸悶6患者在各科就診的主訴癥狀與體征失眠、早醒、頭暈、頭痛、記憶力下降,各種不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛長出氣,過度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、氣短,早搏腹脹、食欲差、腹痛無固定點(diǎn)、便秘、功能性腹瀉血糖波動(dòng)皮膚瘙癢癥尿急,尿頻,性功能障礙經(jīng)前期緊張更年期癥狀抑郁核心癥狀常常掩蓋抑郁核心癥狀狀態(tài)“軀體化表現(xiàn)”以及焦慮7軀體癥狀覆蓋多個(gè)器官、系統(tǒng)Adaptedfrom:DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.軀體癥狀頭痛疲倦睡眠紊亂頭暈軀體疼痛感覺胃腸道系統(tǒng)癥狀性功能障礙月經(jīng)異常坐立不安出汗情感癥狀抑郁心境快感缺乏絕望感自我評價(jià)低記憶受損注意受損焦慮憤怒、易激惹淡漠8軀體癥狀與抑郁焦慮的嚴(yán)重程度有關(guān)9DiegoNovick,etal.JournalofAffectiveDisorders.2013;149:182-188軀體癥狀越嚴(yán)重，抑郁癥嚴(yán)重程度越重一項(xiàng)納入917例精神科抑郁癥患者的前瞻性觀察研究，調(diào)查軀體癥狀對亞洲抑郁癥患者急性發(fā)作治療后的嚴(yán)重程度和病程的影響抑郁嚴(yán)重程度HAMD17總分的平均分9焦慮抑郁患者中35%患者不伴有疼痛65%患者伴有疼痛焦慮抑郁患者的疼痛癥狀包括：頭痛背痛頸痛四肢/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆疼痛腹痛全身痛發(fā)生率不受精神科專業(yè)機(jī)構(gòu)、初級保健機(jī)構(gòu)的影響疼痛也是抑郁癥患者的常見軀體癥狀BairMJ.ArchInternMed.2003,163:2433-2445.10焦慮抑郁人群神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙診治專家共識組.中華內(nèi)科雜志.2011;50(9):1-7RudischB,etal.BiolPsychiatry.2003Aug1;54(3):227-40.ThombsBD,etal.JGenInternMed.2006Jan;21(1):30-8.PD伴抑郁患病率7%-76%AD伴抑郁患病率約30%-50%卒中后抑郁患病率20%-72%癲癇伴抑郁患病率8%-48%急性心肌梗死伴抑郁患病率16%-45%阿爾茨海默病(AD)癲癇冠狀動(dòng)脈疾病帕金森病(PD)急性心肌梗死卒中后抑郁常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾病

伴發(fā)抑郁焦慮比例較高11多發(fā)性硬化(MS)多發(fā)性硬化伴抑郁患病率19%-54%冠狀動(dòng)脈疾病伴抑郁患病率17%-27%11中國綜合醫(yī)院患者

抑郁焦慮障礙患病率高，識別率低12發(fā)表

年份作者醫(yī)院診斷工具/診斷標(biāo)準(zhǔn)抑郁障礙

患病率焦慮障礙

患病率抑郁焦慮

識別率樣本量發(fā)表雜志2012何燕玲北京、上海、廣州、成都和長沙，15家

三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV-時(shí)點(diǎn)患病率，8.57%(抑郁障礙共病率49.4%)16.5%(焦慮)8,487中國心理衛(wèi)生雜志終身患病率，9.34%2011黃雨蘭成都，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV時(shí)點(diǎn)患病率，19.33%時(shí)點(diǎn)患病率，14.10%29.63%1,780臨床精神醫(yī)學(xué)雜志終身患病率，24.61%終身患病率，15.17%2011史麗麗北京，1家三甲綜合醫(yī)院MINI14.7%8.2%18.90%621協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志2010張素輝北京，3家三甲綜合醫(yī)院MINIDSM-IV13.56%-19.4%(抑郁)1828中國心理衛(wèi)生雜志2009史麗麗北京3家三甲綜合醫(yī)院神內(nèi)科MINI20.2%9.1%34.9%529中國心理衛(wèi)生雜志12抑郁焦慮嚴(yán)重影響各種軀體疾病的預(yù)后13PSD：卒中后抑郁 AD：阿茲海默病EvansDL,etal.BiolPsychiatry.2005Aug1;58(3):175-89.抑郁使冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.64倍，使缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2倍與PSD不伴抑郁的患者相比，PSD伴抑郁患者的死亡率增加，抑郁可能會(huì)增加腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)AD伴抑郁患者的死亡率增加癲癇伴發(fā)抑郁比例高，且增加10倍自殺風(fēng)險(xiǎn)抑郁是2型糖尿病的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患者口服降糖藥依從性低下，血糖控制不佳，醫(yī)療費(fèi)用增加，加快微血管疾病和大血管疾病進(jìn)展，致殘以及死亡腫瘤伴抑郁患者治療依從性差，預(yù)后不良，死亡率增加心腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病其他疾病13總的特點(diǎn)14綜合醫(yī)院患者的抑郁發(fā)病率高綜合醫(yī)院患者的抑郁識別率低抑郁嚴(yán)重影響軀體疾病的預(yù)后如何簡單、快速識別和治療抑郁患者？14目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點(diǎn)如何進(jìn)行評估？臨床處理的大致流程1515檢查、評估的意義16HardingKJ,etal.JClinPsychiatry.2011;72(8):1136-43.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-33.通過有針對性的檢查和評估，幫助臨床醫(yī)生準(zhǔn)確、有效地識別功能性和非功能性軀體癥狀；協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確制訂和及時(shí)地調(diào)整治療方案，幫助患者獲得最佳預(yù)后116目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點(diǎn)何為基于評估的治療(MBC)MBC在綜合醫(yī)院焦慮抑郁處理中的實(shí)施流程1717合理的檢查和評估對臨床實(shí)際工作的益處18KurianBT,etal.CurrPsychiatryRep.2012;14(4):370-5.建立有效、優(yōu)化的焦慮抑郁管理模式為醫(yī)生提供客觀參考，協(xié)助醫(yī)生做出臨床判斷，幫助醫(yī)生管理患者檢查和評估不能取代精神科醫(yī)生的作用和價(jià)值，臨床醫(yī)生擁有最終的決策權(quán)對于心理精神?？婆懦窠?jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變的可能明確核心癥狀群節(jié)省就診時(shí)間增加了與其他科室的合作改善治療結(jié)局對于其他科室/社區(qū)的益處協(xié)助篩查抑郁癥、焦慮癥降低誤診率節(jié)省就診時(shí)間引導(dǎo)使用咨詢會(huì)診資源

協(xié)助開展后續(xù)治療18評估的要素19MorrisDW,etal.CurrPsychiatryRep.2011;13(6):446-58.軀體癥狀的性質(zhì)焦慮抑郁癥狀嚴(yán)重程度藥物的耐受性抗抑郁劑的劑量治療的安全性治療的依從性治療的有效性19目錄綜合醫(yī)院抑郁焦慮的特點(diǎn)如何進(jìn)行評估？臨床處理的大致流程2020實(shí)施流程：在全面評估的基礎(chǔ)上選擇藥物，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案21篩查選擇初始治療監(jiān)測進(jìn)展調(diào)整治療長期監(jiān)測維持治療利用工具快速識別出需要治療的人群（如PHQ-9)醫(yī)生面談確診在全面評估的基礎(chǔ)上選擇藥物既往用藥史預(yù)期有效性耐受性合并用藥情況合并軀體疾病或其他精神疾病安全性確定與臨床決策相關(guān)的評估點(diǎn)（如第2、4、6、9、12周）評估癥狀、耐受性藥物劑量、安全性、依從性根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療達(dá)到滿意療效的患者，進(jìn)行長期隨訪，以預(yù)防復(fù)燃復(fù)發(fā)1.MorrisDW,etal.FOCUS.2012;10(4):428-332.APAPracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.201021抑郁識別—90秒鐘問診法22藥物治療是焦慮抑郁急性期重要治療手段治療措施疾病嚴(yán)重藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療ECT輕中度選擇選擇對存在心理社會(huì)或人際關(guān)系問題、心理沖突、或伴發(fā)人格障礙的患者可能有效對特定患者可選擇重度不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁和抗精神病藥聯(lián)合治療選擇23PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.201023強(qiáng)調(diào)選擇抗抑郁劑時(shí)需綜合考慮24PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.ThirdEdition.2010患者的偏好既往治療反應(yīng)相對的有效性及效果安全性、耐受性及預(yù)期副作用共患精神疾病及軀體疾病潛在的藥物相互作用半衰期費(fèi)用24對于曾患高血壓、心血管疾病的患者，

使用三環(huán)類藥物需監(jiān)測生命體征對于曾患高血壓或心血管疾病的患者，使用特定抗抑郁劑時(shí)需注意監(jiān)測生命體征1：三環(huán)類藥物需要監(jiān)測心電圖、心率及血壓三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林、地昔帕明1、黛力新(三環(huán)類美利曲辛和抗精神病藥氟哌噻噸的合劑2)等1、PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.20102、黛力新?說明書25抑郁合并軀體疾病及老年患者用藥，需注意藥物相互作用PracticeGuidelinefortheTreatmentofPatientsWithMajorDepressiveDisorder.2010老年人用藥需注意藥物相互作用及不良反應(yīng)識別老年患者軀體狀況非常重要，關(guān)系到對抗抑郁藥物的選擇老年患者對藥物的部分不良反應(yīng)較敏感(如低血壓、抗膽堿能作用)抑郁合并軀體疾病需注意藥物相互作用認(rèn)識及確認(rèn)患者的軀體情況與抑郁之間的相互作用非常重要臨床評估應(yīng)考慮抗抑郁藥物及治療軀體疾病的藥物之間任何可能的相互作用26產(chǎn)品通用名中國適應(yīng)癥左洛復(fù)鹽酸舍曲林抑郁癥，包括伴隨焦慮，有或無躁狂史的抑郁癥。強(qiáng)迫癥賽樂特鹽酸帕洛西汀治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥治療伴有或有不伴有廣場恐怖的驚恐障礙治療社交恐怖癥/社交焦慮癥黛力新氟哌噻噸美利曲辛片輕中型焦慮-抑郁-虛弱神經(jīng)衰弱，心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥，隱匿性抑郁，心身疾病伴焦慮和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦燥不安及抑郁。怡諾思鹽酸文拉法辛緩釋膠囊各種類型抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥廣泛性焦慮癥來士普草酸艾司西酞普蘭治療抑郁癥治療伴有或不伴有廣場恐怖癥的驚恐障礙欣百達(dá)鹽酸度洛西汀腸溶膠囊抑郁癥廣泛性焦慮障礙常用抗抑郁劑的適應(yīng)癥27針對不同的目標(biāo)癥狀，選擇合適藥物