眼肌型重癥肌無力

眼肌型重癥肌無力第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三病例1

患者65歲男性，既往體健。主因“交替性雙眼瞼下垂2個月，加重伴復(fù)視3天”入院。患者2個月前無誘因出現(xiàn)右眼瞼下垂，未予在意，持續(xù)數(shù)天自行緩解。1個月前出現(xiàn)波動性左眼瞼下垂，有晨輕暮重，未予診治，病情時好時壞，近3天左眼瞼下垂加重，出現(xiàn)復(fù)視，頭暈，走路不穩(wěn)，休息后病情持續(xù)不好轉(zhuǎn)，今日來診。病來無飲水嗆咳及吞咽困難，無肢體無力、麻木，無頭痛，無惡心、嘔吐，無抽搐及意識障礙，無發(fā)熱，無呼吸困難。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三病例1

查體：

Bp：130/80mmHg，P60次/分。神情，言語流利，左眼瞼下垂，雙瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，左眼外展不到邊，無眼震。面紋對稱，伸舌居中。頸軟，四肢肌力及肌張力均正常，腱反射正常，無肌肉萎縮，共濟運動協(xié)調(diào)準(zhǔn)確，感覺系統(tǒng)對稱存在，雙側(cè)病理性陰性，無腦膜刺激征。第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三初步診斷1.重癥肌無力2.Miller—Fisher綜合征3.慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹4.眼咽型肌營養(yǎng)不良5.眶內(nèi)占位病變6.Graves眼病7.腦干病變8.動眼神經(jīng)癱瘓第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查1.疲勞試驗2.眼眶CT3.頭MRI4.肌電圖5.肌酶譜6.新斯的明試驗7.血AChR抗體8.腦脊液檢查9.血乳酸測定第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三輔助檢查結(jié)果1.疲勞試驗陽性2.新斯的明實驗陽性3.肌酶譜正常4.頭MRI正常5.眼眶CT正常第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三最有可能診斷——重癥肌無力（眼肌型）還需要做的檢查：1.胸腺CT2.甲狀腺功能測定3.腫瘤系列4.風(fēng)濕免疫抗體系列第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三重癥肌無力（眼肌型）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.眼肌的容易疲勞無力(病態(tài)疲勞性)和在1d內(nèi)癥狀輕重不一(每日波動性)為特點的臨床表現(xiàn)。2.疲勞試驗陽性。3.膽堿酯酶抑制劑有效或新斯的明實驗陽性4.重復(fù)神經(jīng)刺激試驗：低頻遞減5.AChR抗體檢測陽性第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三高度支持診斷的臨床表現(xiàn)1.眼部表現(xiàn)，是呈不斷變化的，可能表現(xiàn)為在ld內(nèi)或是幾個月完全正常后突然嚴(yán)重。2.無痛性眼瞼下垂，單側(cè)或雙側(cè)，交替性或周期性發(fā)作3.常表現(xiàn)為復(fù)視合并眼瞼下垂。4.Cogan’S眼瞼抽動征5.“加劇的”眼瞼下垂6.健側(cè)假性眼瞼退縮第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三特征性眼征4.Cogan’S眼瞼抽動征（1）囑患者雙眼向下注視10～20s后立即平視前方，可發(fā)現(xiàn)上眼瞼肌肉的數(shù)次抖動；（2）患者雙眼上視后立即平視前方，上瞼出現(xiàn)的過度上抬

實質(zhì)是提上瞼肌疲勞征的表現(xiàn)

第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三特征性眼征5.“加劇的”眼瞼下垂：

過度地抬高同側(cè)下垂的眼瞼會導(dǎo)致對側(cè)眼瞼下垂更為明顯。

可能的解釋是Hering提出的對等的神經(jīng)支配法則。舉例來說，當(dāng)MG患者雙側(cè)眼瞼下垂時，則雙側(cè)的上瞼提肌會接受中樞神經(jīng)支配來提升眼瞼，如發(fā)生雙側(cè)上瞼提肌非對稱性無力導(dǎo)致一側(cè)眼瞼下垂較另一側(cè)更為嚴(yán)重時，用手抬高下垂嚴(yán)重一側(cè)的眼瞼，則上調(diào)的中樞神經(jīng)支配就會終止，從而導(dǎo)致較輕一側(cè)的眼瞼下垂變得更明顯。第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三特征性眼征第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷1.眼瞼痙攣：

眼瞼痙攣在神經(jīng)科門診并不少見，患者的主述常常是“睜眼費力”，與MG相似，眼瞼痙攣通常為雙側(cè)，不伴復(fù)視，查體時可發(fā)現(xiàn)眼瞼肌頻繁收縮，若“眨眼”不明顯，則注意觀察眉毛對鑒別有幫助，MG患者常提眉抬額，而眼瞼痙攣的患者則不然。第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三重癥肌無力第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷老年性瞼下垂：

老年瞼下垂往往是因為提上瞼肌漸趨萎縮無力造成，可出現(xiàn)上瞼下垂遮蓋瞳孔，與MG不同的是老年瞼下垂患者沒有晨輕暮重等癥狀波動的特點，而是緩慢加重，且多為雙側(cè)，不伴復(fù)視。必要時可行疲勞試驗和新斯的明試驗幫助鑒別。第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷

動眼神經(jīng)麻痹：伴眼內(nèi)肌受累(瞳孔擴大)的動眼神經(jīng)麻痹(如動脈瘤)很容易和MG鑒別。不伴眼內(nèi)肌受累僅為垂瞼和眼肌麻痹(如糖尿病動眼神經(jīng)麻痹)者則需要仔細(xì)鑒別。

其鑒別點為：MG的眼肌麻痹通常不符合神經(jīng)支配且有癥狀波動，而糖尿病眼肌麻痹則符合動眼神經(jīng)支配。第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷MillerFisher綜合征(MFS)：MFS的三主征為眼肌麻痹、共濟失調(diào)和四肢腱反射低下，屬吉蘭一巴雷綜合征變異型。MFS的眼內(nèi)肌受累較輕，且部分患者可無共濟失調(diào)表現(xiàn)，此時需要與MG鑒別。

兩者的鑒別要點為：MFS起病較急，通常伴腱反射低下，新斯的明試驗陰性，腦脊液蛋白細(xì)胞分離，電生理檢查提示周圍神經(jīng)受累。

第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹(CPEO)：屬線粒體疾病中的一種。CPEO的臨床表現(xiàn)為多在兒童期或青少年期發(fā)病，出現(xiàn)漸進(jìn)的垂瞼和眼肌麻痹，部分患者可伴近端肢體無力。CPEO和MG的鑒別點在于：前者癥狀無波動，緩慢進(jìn)展，盡管有眼外肌麻痹但少有復(fù)視，新斯的明試驗陰性，血乳酸水平輕度增高。另外，血清肌酶的輕度升高或肌電圖的輕度肌源性損害亦提示CPEO的可能，明確診斷依靠肌肉活檢或基因檢測。第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷眼咽型肌營養(yǎng)不良：常染色體顯性遺傳病，多中年起病，起病隱匿，眼瞼下垂、眼肌麻痹、吞咽困難等，癥狀緩慢進(jìn)展，雙側(cè)對稱，斜視明顯，無復(fù)視。與MG不同的是癥狀無波動、新斯的明試驗陰性、部分患者有家族史。肌酶譜可輕度增高，肌電圖示肌源性損害。肌肉活檢及基因檢測可確診。第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷腦干病變：

中腦或橋腦病變可出現(xiàn)眼肌麻痹，若累及中腦動眼神經(jīng)核團則表現(xiàn)為分離性眼肌麻痹，亦需要與MG鑒別。

鑒別要點為腦干病變可伴其他神經(jīng)系統(tǒng)體征如長束征等，且影像學(xué)檢查可幫助診斷。第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷

眶內(nèi)占位病變：

眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等所致，表現(xiàn)為眼外肌麻痹并伴結(jié)膜充血、眼球突出、眼瞼水腫。眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷。Graves眼?。簩儆谧陨砻庖咝约谞钕俨?，表現(xiàn)為自限性眼外肌無力、眼瞼退縮，不伴眼瞼下垂。眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，抗促甲狀腺激素受體抗體陽性或滴度高于界值。第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三眼肌型重癥肌無力轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)85％的MG患者以眼部癥狀首發(fā)，眼肌型MG患者中10％～20％可自愈，20％～30％始終局限于眼外肌，50％～70％，絕大多數(shù)患者可能在起病3年內(nèi)逐漸累及延髓和肢體肌肉，發(fā)展成全身型MG。約2／3的患者在發(fā)病1年內(nèi)疾病嚴(yán)重程度達(dá)到高峰，20％左右的患者在發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)MG危象。第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三影響轉(zhuǎn)歸的因素肢體近端肌肉RNS異常胸腺瘤早期激素治療15歲以上起病第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三不同血清抗體型MG的預(yù)后不同AChR—Ab陽性MG：突出表現(xiàn)為男性、晚發(fā)、全身型、胸腺瘤多見；AChR—Ab和MuSK—Ab雙陰性MG多表現(xiàn)為眼肌型、輕型，而危象、RNS異常少見；肌肉特異性受體酪氨酸激酶(MuSK）—Ab陽性MG特征性表現(xiàn)為年輕女性、嚴(yán)重的BMG、治療效果差，部分患者遺留持久、非致殘性面舌肌無力和萎縮第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三治療原則：1.改善眼部癥狀2.有效地預(yù)防向全身型MG的轉(zhuǎn)化第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三治療方法1.膽堿酯酶抑制劑2.糖皮質(zhì)激素3.免疫抑制劑4.丙種球蛋白5.血漿置換6.胸腺切除術(shù)7.其他第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三膽堿酯酶抑制劑OMG的一線對癥治療藥物，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長期治療輕型MG患者。不宜單獨長期使用膽堿酯酶抑制劑，其劑量應(yīng)個體化，一般應(yīng)配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。膽堿酯酶抑制劑中溴化吡啶斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑。國內(nèi)一般最大劑量為480mg／d，分3～4次口服。不良反應(yīng)包括：惡心、腹瀉、胃腸痙攣、心動過緩和口腔及呼吸道分泌物增多等。第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三膽堿酯酶抑制劑特點：單純對癥治療。長期應(yīng)用可減少乙酰膽堿受體數(shù)量藥物耐受對上瞼下垂有效，對眼肌麻痹導(dǎo)致的復(fù)視效果欠佳。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素是治療MG的一線藥物，可使70％～80％的MG患者癥狀得到顯著改善。糖皮質(zhì)激素由于其強大的抗炎及免疫抑制作用，被廣泛應(yīng)用于MG的治療。治療復(fù)視效果優(yōu)于膽堿酯酶抑制劑。目前常用于治療重癥肌無力的糖皮質(zhì)激素包括：醋酸潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松。第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素

使用方法：醋酸潑尼松0．5～1．0mg／kg，每日晨頓服；或20mg／d晨頓服(糖皮質(zhì)激素劑量換算關(guān)系為：5．0mg醋酸潑尼松=4mg甲潑尼龍=0．75mg地塞米松)，每3天增加醋酸潑尼松5．0mg直至足量(60～80mg)。通常2周內(nèi)起效，6～8周效果最為顯著第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素減量如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4～16周后逐漸減量；一般情況下逐漸減少醋酸潑尼松用量，每2～4周減5～10mg，至20mg左右后每4～8周減5mg，酌情隔日服用最低有效劑量。過快減量可致病情反復(fù)、加劇。成年全身型MG和部分眼肌型MG患者，為盡快減少糖皮質(zhì)激素的用量或停止使用、獲得穩(wěn)定而滿意的療效、減少激素不良反應(yīng)，應(yīng)早期聯(lián)合使用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢素A或他克莫司等。第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三糖皮質(zhì)激素注意事項40％～50％的MG患者肌無力癥狀會在4—10d內(nèi)一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象，因此，對病情危重、有可能發(fā)生肌無力危象的MG患者，應(yīng)慎重使用糖皮質(zhì)激素；同時應(yīng)注意類固醇肌病，補充鈣劑和雙磷酸鹽類藥物預(yù)防骨質(zhì)疏松，使用抗酸類藥物預(yù)防胃腸道并發(fā)癥。長期服用糖皮質(zhì)激素可引起食量增加、體重增加、向心性肥胖、血壓升高、血糖升高、白內(nèi)障、青光眼、內(nèi)分泌功能紊亂、精神障礙、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、消化道癥狀等，應(yīng)引起高度重視。第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三免疫抑制劑硫唑嘌呤：是治療MG的一線藥物。眼肌型MG和全身型MG皆可使用，可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，短期內(nèi)有效減少糖皮質(zhì)激素用量。因可致部分患者肝酶升高和骨髓抑制，服用硫唑嘌呤應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，多于使用后3～6個月起效，1～2年后可達(dá)全效，可以使70％～90％的MG患者癥狀得到明顯改善。單獨使用療效欠佳，主張聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三免疫抑制劑

硫唑嘌呤使用方法：兒童每日1～2mg／kg，成人每日2～3mg／kg，分2—3次口服。如無嚴(yán)重和(或)不可耐受的不良反應(yīng)，可長期服用。開始服用硫唑嘌呤7～10d后需查血常規(guī)和肝功能，如正?？杉拥阶懔?。不良反應(yīng)包括：特殊的流感樣反應(yīng)、白細(xì)胞減少、血小板減少、消化道癥狀、肝功能損害和脫發(fā)等。長期服用硫唑嘌呤的MG患者，在服藥期間至少2周復(fù)查血常規(guī)、4周復(fù)查肝、腎功能各1次第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三免疫抑制劑

環(huán)孢菌素A：用于治療全身型和眼肌型MG的免疫抑制藥物。通常使用后3～6個月起效主要用于因糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤不良反應(yīng)或療效欠佳，不易堅持用藥的MG患者；環(huán)孢菌素A也可早期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可顯著改善肌無力癥狀，并降低血中AChR抗體滴度如無嚴(yán)重不良反應(yīng)可長期和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，療效和硫唑嘌呤相當(dāng)，但不良反應(yīng)較硫唑嘌呤少。第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三免疫抑制劑環(huán)孢菌素A：使用方法：每日口服2～4mg／kg，使用過程中注意監(jiān)測血漿環(huán)孢菌素A藥物濃度，并根據(jù)濃度調(diào)整環(huán)孢菌素的劑量。主要不良反應(yīng)包括：腎功能損害、血壓升高、震顫、牙齦增生、肌痛和流感樣癥狀等。服藥期間至少每月查血常規(guī)、肝和腎功能各1次，以及監(jiān)測血壓。第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三免疫抑制劑

其他：他克莫司：起效較快，一般2周左右起效。環(huán)磷酰胺：用于其他免疫抑制藥物治療無效的難治性MG患者及胸腺瘤伴MG的患者。嗎替麥考酚酯(MMF）：較安全，對肝、腎不良反應(yīng)小?？谷薈D20單克隆抗體(利妥昔單抗）第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三丙種球蛋白不主張用于單純眼肌型。在穩(wěn)定的中、重度MG患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的用量。多于使用后5～10d左右起效，作用可持續(xù)2個月左右。使用方法為：每日400mg／kg，靜脈注射5d。不良反應(yīng)：頭痛、無菌性腦膜炎、流感樣癥狀和腎功能損害等。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三血漿置換不主張用于單純眼肌型，長期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效。血漿置換第1周隔日1次，共3次，若改善不明顯則其后每周1次，常規(guī)進(jìn)行5～7次。置換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。多于首次或第2次血漿置換后2d左右起效，作用可持續(xù)1～2個月。在使用丙種球蛋白沖擊后4周內(nèi)禁止進(jìn)行血漿置換。不良反應(yīng)：血鈣降低、低血壓、繼發(fā)性感染和出血等。伴有感染的MG患者禁用。宜在感染控制后使用。第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三胸腺摘除手術(shù)治療是否應(yīng)用在單純眼肌型仍有爭議。