防止人為錯誤管理法演示文稿

防止人為錯誤管理法演示文稿當(dāng)前第1頁\共有37頁\編于星期六\19點優(yōu)選防止人為錯誤管理法當(dāng)前第2頁\共有37頁\編于星期六\19點**關(guān)于A-KOMIKＡ：找到問題點Ｋ：規(guī)定Ｏ：培訓(xùn)Ｍ：遵守Ｉ：找到異常情況，處理。Ｋ：改善當(dāng)前第3頁\共有37頁\編于星期六\19點PDCA**管理的相通之處KOMIKAPlan，計劃規(guī)定Do，做培訓(xùn)遵守Check，檢查找到異常情況并處理（執(zhí)行良好）執(zhí)行正確、方法經(jīng)驗證正確有效Action，行動改善管理的要素是識別對象、做出計劃或規(guī)定、培訓(xùn)執(zhí)行、檢查糾正、針對計劃規(guī)定自身做評價改善。不論PDCA、A-KOMIK都是同樣的思想。質(zhì)量管理體系的思想是“不斷改進”，其中包含“檢查糾正”和“針對計劃規(guī)定自身做評價改善”兩層意思。結(jié)合到公司實際，當(dāng)務(wù)之急是加強機械執(zhí)行力度，和完善制度、程序、流程及其更新更改環(huán)節(jié)。制定規(guī)范機械執(zhí)行和管理改善是我們各級管理者的主要課題。當(dāng)前第4頁\共有37頁\編于星期六\19點**為什么人為錯誤多？１．新人多２．管理游離了現(xiàn)地?現(xiàn)物?現(xiàn)實３．重視結(jié)果，輕視過程的思維方式４．專業(yè)知識欠缺５．預(yù)見性能力不足６．經(jīng)驗傳承方法不得當(dāng)７．領(lǐng)導(dǎo)能力不足當(dāng)前第5頁\共有37頁\編于星期六\19點**人為錯誤直接原因１．職場雜亂，需判斷事項過多２．圖紙?作業(yè)指示等不完備、不容易理解３．作業(yè)者技能不足?缺少經(jīng)驗４．標(biāo)準(zhǔn)類不清晰?不方便使用?不易理解５．需個人判斷的范圍過大６．裝備變化（磨損?劣化?故障）７．突發(fā)故障打亂了規(guī)律８．積壓作業(yè)?復(fù)雜作業(yè)?趕時間作業(yè)９．公式化所引起的偷工減料?嫌麻煩?不思考當(dāng)前第6頁\共有37頁\編于星期六\19點**從企業(yè)文化角度解讀?看各級組織下發(fā)的制度、規(guī)定、程序、通知，從指導(dǎo)工作的角度每句話都很對，大多數(shù)也可以執(zhí)行；但不能分解轉(zhuǎn)化為具體的、針對本崗位操作內(nèi)容的管理措施并執(zhí)行，對執(zhí)行者來說執(zhí)行難度大，也就容易發(fā)生人為錯誤。?所以對于操作規(guī)范來說，不要以照搬照抄文件落實上級文件、不宜以照本宣科的會議落實上級會議。?要分解轉(zhuǎn)化為針對具體現(xiàn)場可執(zhí)行的文件，方便當(dāng)職操作者掌握該工位全部操作要求和需達成標(biāo)準(zhǔn)，防止不理解、不方便、須判斷過多、不易培訓(xùn)等等人為錯誤直接原因。當(dāng)前第7頁\共有37頁\編于星期六\19點**從人的本質(zhì)來理解?無法在白板上重復(fù)10次畫出直徑30cm的圓。?打籃球時，如果新交的女朋友第一次來自己打球，一般打不出好的表現(xiàn)。?將20kg原料，手工空中傳接后放入鐵水爐中，如果長時間連續(xù)操作，則容易出問題。?在30cm寬的地板上，如果是地面的話，則能夠平穩(wěn)行走，但在10m高的空中則無法平穩(wěn)行走。?平時能夠正確操作，但如果有領(lǐng)導(dǎo)在旁邊觀看，則容易由于緊張而動作變形。?反復(fù)進行單調(diào)操作，集中力會下降。開車時如果一直是直道，則容易發(fā)生事故。當(dāng)前第8頁\共有37頁\編于星期六\19點**人為錯誤的邏輯原因原因過程結(jié)果管理上的步驟、條件、狀態(tài)及職場的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)等“不清晰”，而是要求操作者

①記?、谒伎饥叟袛啖芗凶⒁饬Β莩惺軌毫^份依賴人的屬性（感情、記憶、判斷）。人為錯誤發(fā)生過程無預(yù)防區(qū)域

①學(xué)習(xí)不深入②想的過多③不能及時更新意識④取巧⑤偷工減料⑥注意力不集中⑦急躁無意識⑧聽錯、理解錯誤身心狀態(tài)⑨疲勞、緊張、不集中錯誤的記憶錯誤的判斷錯誤的動作偷工減料忘記等產(chǎn)生人為錯誤。建立YY工序（Y：易于操作Y：優(yōu)秀）防患未然（A-KOMIK）個別對策當(dāng)前第9頁\共有37頁\編于星期六\19點１．發(fā)生人為錯誤是管理者的責(zé)任。２．聚焦操作者的手邊、腳邊，尋找問題點。３．找出不清晰點，進行“規(guī)定”，培訓(xùn)操作者。４．實施A-KOMIK循環(huán)，規(guī)定的內(nèi)容要詳細(xì)。５．要具有“我不做誰做”的使命感，形成良好的風(fēng)氣。**去除人為錯誤發(fā)生原因是管理者的責(zé)任當(dāng)前第10頁\共有37頁\編于星期六\19點結(jié)果?原因個別對策?針對產(chǎn)生錯誤的直接原因，去除問題。?步驟1找出能想到的所有可能原因?步驟2聽取操作者意見，總結(jié)原因?步驟3標(biāo)準(zhǔn)如何，標(biāo)準(zhǔn)實施情況如何，聽取操作者意見，找出直接原因。?步驟4《規(guī)定》**人為錯誤對策１當(dāng)前第11頁\共有37頁\編于星期六\19點**９個人為錯誤原因1學(xué)習(xí)不深入看其他人操作進行學(xué)習(xí)，自己理解進行操作2想的過多需判斷的要點過多，注意力分散，容易漏判斷或出現(xiàn)判斷錯誤。3思維定勢過去的操作及經(jīng)驗的記憶強勢支配，無法更新新信息。（經(jīng)驗主義）4取巧總想提前干出來，以圖安心，把不需做的工作提前完成，破壞了前提條件，工作結(jié)果也可能是干擾。當(dāng)前第12頁\共有37頁\編于星期六\19點**９個人為錯誤原因5偷工減料自己認(rèn)為不做別人也不會知道，不做也不會影響結(jié)果，自行判斷偷工減料。6注意力不集中考慮和擔(dān)心之后的工作，對當(dāng)前工作無法集中意識。7急躁真煩人~、真麻煩??！~抱著這樣的心態(tài)無法安心工作?！僮鲀?nèi)容復(fù)雜※操作內(nèi)容危險※操作內(nèi)容難※需進行判斷※操作環(huán)境不好當(dāng)前第13頁\共有37頁\編于星期六\19點**９個人為錯誤原因8看錯聽錯理解錯錯覺5與6、6與8、Q與O、S與5短時間內(nèi)連續(xù)近似的數(shù)據(jù)容易造成錯誤：471Q-25-1008800與476Q-25-1008800DAMU350271與DAMV3502719疲勞緊張注意力不集中注意力分散。突然得到大量信息，無法記住。單調(diào)的重復(fù)操作，無意識動作。當(dāng)前第14頁\共有37頁\編于星期六\19點**人為錯誤對策2防患未然對策?重復(fù)A-KOMIK循環(huán)，去除操作中的不清晰之處，完善標(biāo)準(zhǔn)。找出不清晰之處AO培訓(xùn)M遵守I發(fā)現(xiàn)問題·處置K改善標(biāo)準(zhǔn)K規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第15頁\共有37頁\編于星期六\19點**【A】找出不清晰點如果標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定合理，則只要遵守標(biāo)準(zhǔn)，即可100％地生產(chǎn)合格產(chǎn)品。但仍然會有一定的不良率，這應(yīng)該是制造條件中存在“不清晰點”，發(fā)生人為錯誤而引起的?？吹剑ǜ鶕?jù)不合格品）找到（根據(jù)工程異常情況）分析（根據(jù)工學(xué)原理）當(dāng)前第16頁\共有37頁\編于星期六\19點工裝、設(shè)備滑動磨耗造成的間隙。不良件發(fā)生后更換刀具對應(yīng)的各項管理。以為架子上的件是A，要使用時才發(fā)現(xiàn)是B。只有產(chǎn)品圖紙，無明確裝配方法等，依靠操作者主觀判斷。操作者與頂崗人員操作手法、操作時間相差多。更換刀具、夾具時的微調(diào)整。焊接完成零部件有0.5mm的超差，用錘子敲擊修理使用。擰緊機故障代用工程及品保工序不固化。定置區(qū)標(biāo)牌寫的是一類物資名稱。**“不清晰”事例當(dāng)前第17頁\共有37頁\編于星期六\19點要求3名操作者操作同樣內(nèi)容，進行觀察，總結(jié)出如果要求每人每次完成該業(yè)務(wù)的質(zhì)量都相同，需要規(guī)定哪些“標(biāo)準(zhǔn)”“條件參數(shù)”“所需工具”等。將頭腦中的操作步驟試著編寫成文件。（標(biāo)準(zhǔn)化）整理復(fù)雜操作，分解成日常操作與特殊操作。不僅將日常操作標(biāo)準(zhǔn)化，特殊操作也要標(biāo)準(zhǔn)化。盡量編寫詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，減少需人員判斷內(nèi)容。如果規(guī)定達到目視化，則工序必然是YY（優(yōu)秀·易于操作）工序。**【K】規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第18頁\共有37頁\編于星期六\19點個人所有的感覺?訣竅?經(jīng)驗是很難100％再現(xiàn)的。正確、準(zhǔn)確、完整傳達給外人也非常難。個人記憶中總會有“遺漏”“忘記”“失誤”。語言表達容易含糊。有些內(nèi)容不充分利用圖片及圖表等，無法清楚地表達?？陬^上人傳人，會產(chǎn)生變形、遺漏及加入個人觀點，信息走樣。經(jīng)驗豐富人員的作法中也可能有不符合“原理原則”的部分。將過去的失敗及教訓(xùn)形成文字，今后在需要時，可與大家共享。每次做完即終結(jié)的“清零計算體制”無法形成技術(shù)訣竅的累積。**為什么要形成書面資料當(dāng)前第19頁\共有37頁\編于星期六\19點**【O】培訓(xùn)循環(huán)做給操作者看（榜樣）要求操作者說明（確認(rèn)是否理解）讓操作者試操作（確認(rèn)）激勵指導(dǎo)、培訓(xùn)操作者直到確認(rèn)其完全學(xué)會后，再分配到現(xiàn)場。當(dāng)前第20頁\共有37頁\編于星期六\19點步驟１創(chuàng)造對話的機會（準(zhǔn)備）步驟２能動地傾聽（同化）步驟３訴之以情（同感）步驟４使對方接受自己的想法（提案）步驟５確認(rèn)對方理解程度（提問）步驟６充滿誠意地鼓勵（鼓勵）**培訓(xùn)與現(xiàn)場技能傳承當(dāng)前第21頁\共有37頁\編于星期六\19點

人具有“不遵守規(guī)定”的本性。所以管理要點就是：如果沒有遵守規(guī)定，則會被其他人看到、發(fā)現(xiàn)、指出、處置，要建立這樣的體制·環(huán)境。規(guī)定要細(xì)化準(zhǔn)確+目視化管理者檢查硬件上保證**【M】遵守（執(zhí)行）當(dāng)前第22頁\共有37頁\編于星期六\19點異常的定義：制造條件或產(chǎn)品狀態(tài)與一般情況下不同（還未達到質(zhì)量不良程度）。條件異常

產(chǎn)品異常

質(zhì)量不良**【I】發(fā)現(xiàn)異?！ぬ幹芒儆捎谀撤N原因，沒有遵守“規(guī)定”，發(fā)生了人為錯誤。②規(guī)定出現(xiàn)漏洞，加入了人為判斷，由于判斷錯誤引起人為錯誤。③設(shè)定好條件的設(shè)備或夾具等“影響質(zhì)量的部位”出現(xiàn)磨損·劣化，發(fā)生了人為錯誤。（條件沿時間軸變化）當(dāng)前第23頁\共有37頁\編于星期六\19點１．現(xiàn)場檢查活動以周為單位，從S、Q、C、D四方面確定課題，進行現(xiàn)場檢查。２．異常情況公告大會開展發(fā)現(xiàn)異常活動月等活動，集中尋找異常并公告。３．異常情況處理5分鐘事例說明會利用5分鐘時間向管理者報告異常事例。**異常敏感能力訓(xùn)練法當(dāng)前第24頁\共有37頁\編于星期六\19點異常發(fā)生后，應(yīng)以管理者為中心盡快處置，恢復(fù)生產(chǎn)。但是，有些異常情況，追究原因及采取對策需要一定的時間，此時應(yīng)充分區(qū)分應(yīng)急對策與防止再發(fā)對策，進行對應(yīng)。這時只完成應(yīng)急對策就結(jié)案會使管理全局受到傷害。**【K】改善標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第25頁\共有37頁\編于星期六\19點每一名操作者：不需要回想、思索、判斷，而是通過反射神經(jīng)，有節(jié)奏地、明確地操作，安心地穩(wěn)定地持續(xù)生產(chǎn)合格產(chǎn)品的狀態(tài)。**人為錯誤為零的理想狀態(tài)當(dāng)前第26頁\共有37頁\編于星期六\19點**回顧一下１．發(fā)生人為錯誤是管理者的責(zé)任。２．聚焦操作者的手邊、腳邊，尋找問題點。３．找出不清晰點，進行“規(guī)定”，培訓(xùn)操作者。４．實施A-KOMIK循環(huán)，規(guī)定的內(nèi)容要詳細(xì)。５．要具有“我不做誰做”的使命感，形成良好的風(fēng)氣。當(dāng)前第27頁\共有37頁\編于星期六\19點凡事口頭傳遞管理現(xiàn)場是低水平管理。從理論上說，指導(dǎo)現(xiàn)場的文件，形式并不重要。但是從現(xiàn)場操作者的角度看，有限且共識的幾個文件形式直接指導(dǎo)，易于現(xiàn)場學(xué)習(xí)、掌握，不發(fā)懵。對各級管理者來說，有限的文件意味著執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的載體清晰、目標(biāo)明確，容易管理維護。使用有限的文件形式管理現(xiàn)場【K】的應(yīng)用**聯(lián)系現(xiàn)場實際從理論上說，各個級別的法律法規(guī)、程序制度，都需要具體現(xiàn)場遵守。但是從現(xiàn)場操作者的角度看，都需要遵守并對應(yīng)遵守是不易執(zhí)行的。查詢、識別、辨別、理解、遵守的過程都會消耗操作者的精力和熱情。對各級管理者來說，將上級文件的需用部分轉(zhuǎn)化為現(xiàn)場執(zhí)行文件的內(nèi)容，非常重要和有意義。當(dāng)前第28頁\共有37頁\編于星期六\19點**直接指導(dǎo)現(xiàn)場操作的文件工藝規(guī)程作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)品質(zhì)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)指示票設(shè)備TPM作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及：操作指導(dǎo)書區(qū)域定置圖等。形式的確立要受控！當(dāng)前第29頁\共有37頁\編于星期六\19點**培訓(xùn)系統(tǒng)【O】的應(yīng)用做與學(xué)既對立又統(tǒng)一。學(xué)才能會做，做中學(xué)出真知。從現(xiàn)場員工容易學(xué)會的角度，直接指導(dǎo)現(xiàn)場操作的文件都要有同位培訓(xùn)教材。作用是把明確規(guī)范的指導(dǎo)文件，轉(zhuǎn)化為易消化吸收形式。教材的固化，對知識傳遞準(zhǔn)確性、完整性有益。好的培訓(xùn)應(yīng)具有如下特征：講清教會什么，明確達成目的；講清教會誰，明確學(xué)和做的團隊范圍，也便于培訓(xùn)活動組織。步驟清晰、層次清晰、容易理解；對條件、準(zhǔn)備的說明也準(zhǔn)確到位。當(dāng)前第30頁\共有37頁\編于星期六\19點標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)教材庫教材也要歸類、歸口管理。統(tǒng)一的模版、編號規(guī)則、管理規(guī)范，對于學(xué)習(xí)掌握、信任感、教材管理都有益處。**培訓(xùn)的組織合理安排培訓(xùn)內(nèi)容和時間實際操作也是培訓(xùn)重要來源培訓(xùn)效果評價采用互動的評價形式，自我評價接收程度，教師評價培訓(xùn)效果。當(dāng)前第31頁\共有37頁\編于星期六\19點**現(xiàn)場機械執(zhí)行【M】的貫徹機械執(zhí)行是關(guān)鍵。再好的規(guī)定、再嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的流程，不機械執(zhí)行都起不到任何作用。各級管理者的職責(zé)是總結(jié)好的方法并規(guī)定之、并使之完備、準(zhǔn)確、清晰、方便、易于理解，減少操作者需要判斷的范圍。操作者的職責(zé)是按寫的做。否則就是失職。哪怕覺得規(guī)定不合理，也不要隨意改動，可以先向主管（作業(yè)長、現(xiàn)場工程師）反饋，接受必要的解釋、指導(dǎo)，規(guī)范執(zhí)行。同時，要把疑惑或即使很小的差異記錄下來，供管理改善研討。文行不符必將造成文件無置信、現(xiàn)場不受控、隨意性大，管理不到位，從而導(dǎo)致各種人為錯誤。當(dāng)前第32頁\共有37頁\編于星期六\19點**管理者監(jiān)控現(xiàn)場【I】的應(yīng)用監(jiān)控現(xiàn)場著眼點在于檢查執(zhí)行情況、發(fā)現(xiàn)規(guī)定不明確不到位的地方以便加以明確。一是要抑制不守規(guī)矩的人、糾正錯誤、不規(guī)范的操作，否則會影響周圍的員工。二是要檢查和總結(jié)規(guī)定中不完善、有漏洞的地方，探討解決方案。三是要檢討預(yù)見性問題，典型例子是考慮磨損、環(huán)節(jié)隨時間軸的變化趨勢。這個問題可以是趨勢分析，根據(jù)必要可以設(shè)置或采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計歸納。6M（人、機、料、法、環(huán)、測量）變更前后導(dǎo)致變化，是監(jiān)察現(xiàn)場的重點，也是規(guī)定和改善的重點。當(dāng)前第33頁\共有37頁\編于星期六\19點**管理改善【K】的延伸這一步極其重要。管理的目的是受控。途經(jīng)是合理規(guī)定+機械執(zhí)行，這是一個理想狀態(tài)?，F(xiàn)實工作中，設(shè)置初期規(guī)定不盡合理、或規(guī)定內(nèi)容所依據(jù)的客觀條件已改變的情況是普遍存在的。此時機械執(zhí)行將導(dǎo)致不良結(jié)果；隨意更改操作有改善的初衷，但可能缺少必要的確認(rèn)環(huán)節(jié)，有風(fēng)險，且導(dǎo)致管理斷路弱化，都不可取。