肝腹水-教學(xué)講解課件

肝硬化腹水引起腹水的原因心血管疾病：心衰，心包炎，布加氏征肝臟疾?。焊斡不?，肝癌腹膜疾?。焊鼓ぱ装Y，腫瘤腎臟疾?。耗I病綜合癥營養(yǎng)障礙：其他：乳糜腹水，Meigs綜合癥 其中肝硬化腹水占81%，而頑固性腹水約占肝硬化腹水的16.1%腹水形成的機理血漿白蛋白下降:血漿膠體滲透壓下降門脈壓力上升淋巴漏出增加醛固酮、抗利尿激素增多：遠(yuǎn)端腎小管重吸收水、鈉增加

腎臟的作用：腎灌注減少，腎血流量減少第3因子活力降低（假設(shè)性的排鈉性體液因子）一般治療注意臥床休息低鹽飲食(每日食鹽量2-4g)適當(dāng)限制水的攝入量(每日入水量約1-1.5L)合理營養(yǎng)，加強保肝治療監(jiān)測檢查肝功、腎功及血電解質(zhì)藥物治療使用利尿劑，促使水鈉排出保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶排鉀利尿藥有速尿、丁脲胺、利尿酸等及噻嗪類利尿藥如雙氫克尿噻利尿劑的應(yīng)用先小量再逐步加量，先單一用藥再聯(lián)合用藥對于低蛋白血癥者應(yīng)加強支持治療：血漿，白蛋白，氨基酸等放腹水療法通過腹腔穿刺將腹水放出以往多采用小量放液近年研究表明，大量放腹水加靜脈輸注適當(dāng)劑量白蛋白，治療頑固性腹水療效顯著腹水回輸療法腹血回輸：采用特殊裝置，將腹水抽出后，經(jīng)處理及濃縮，然后回輸?shù)届o脈優(yōu)點：克服單純放腹水導(dǎo)致蛋白丟失的情況缺點：感染、發(fā)熱、DIC、肝性腦病、消化道出血腹腹回輸：將腹水抽出后，經(jīng)處理及濃縮，然后回輸?shù)礁骨唤?jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流TIPS

TIPS是經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)靜脈與門靜脈之間穿刺建立門體分流通道降低門脈壓力，減少或控制食道胃底靜脈曲張的非手術(shù)方法應(yīng)用細(xì)口徑置管防治曲張靜脈出血的同時可顯著降低腹水復(fù)發(fā)TIPS手術(shù)并發(fā)癥和死亡率高(12-39%)，術(shù)后肝性腦病發(fā)病率高(50%以上)腹水患者的護理密切觀察生命體征，正確評估患者的癥狀和體征，加強基礎(chǔ)護理準(zhǔn)確記錄24小時尿量，每日測量腹圍、體重指導(dǎo)合理飲食遵囑正確使用利尿劑及白蛋白，血漿等注意觀察電解質(zhì)的變化。給予合適體位：低半臥位休息，下肢水腫可抬高小腿20Cm放腹水治療的護理加強心理護理,做好宣教術(shù)前測量腹圍，血壓，指導(dǎo)患者排空小便術(shù)中血壓監(jiān)測，并密切觀察患者的癥狀體征術(shù)后測量腹圍，腹帶包扎記錄放腹水的量、性質(zhì)，及時送檢密切觀察神志變化，腹部體征，局部穿刺處有無滲血滲液及時病情記錄自發(fā)性腹膜炎（SBP）定義：在沒有全身或腹腔內(nèi)局部感染源的情況下發(fā)生的腹水細(xì)菌感染腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性，腹水中性粒細(xì)胞大于250/ul，腹腔內(nèi)沒有感染源存在的證據(jù)，即可診斷繼發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是腹腔的感染，伴有腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性，腹水中性粒細(xì)胞大于250，并且有腹腔內(nèi)感染源存在的證據(jù)繼發(fā)感染可來自附近“已經(jīng)存在”的感染，如膿腫，或空腔臟器穿孔。病情進展快，后果嚴(yán)重發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，生存率及影響因素首次出現(xiàn)腹水的肝硬化病人，有1/4以上將在1年內(nèi)發(fā)生SBP，其中一半以上將在一個月內(nèi)發(fā)生入院時有15%~25%的病人腹水培養(yǎng)（+），中性WBC>250/ul,另有10%~15%的病人在住院期間發(fā)生SBP入院時有SBP并已恢復(fù)的病人有74%在以后的住院期間或出院后復(fù)發(fā)自發(fā)性腹膜炎發(fā)生機制肝硬化患者，尤其是進展期肝病患者，多種免疫防御機制改變門靜脈高壓時腸道運動功能減退、腸粘膜屏障受損，腸道細(xì)菌過度生長，腸道內(nèi)細(xì)菌移位至腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)胸導(dǎo)管入血或直接進入腹腔肝硬化進展期，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力降低肝硬化患者腹水中調(diào)理素、免疫球蛋白、補體、纖維l連接素及趨化因子活性減低，抗菌能力下降

自發(fā)性腹膜炎臨床分型（1）急腹癥型（2）腹水增多型（3）休克型（4）肝昏迷型自發(fā)性腹膜炎臨床表現(xiàn)癥狀和體征不是診斷所必需的黃疸81%發(fā)熱67%腹痛60%肝性腦病57%腹部壓痛50%反跳痛48%腸鳴減弱42%腹瀉30%低血壓27%體溫過低11%無癥狀和體征13%血WBC增加75自發(fā)性腹膜炎診斷腹水中WBC>250/ul是診斷腹膜炎的最可靠指標(biāo)無感染腹水，平均為60/ul，>250/ul的病人不到1%90%SBP和100%繼發(fā)性腹膜炎病人>1000/ul腹水血性時，每250個RBC減去1個中性WBC。自發(fā)性腹膜炎常見細(xì)菌大多為腸道菌，厭氧菌不到2%。真菌罕見在SBP病人，54%血培養(yǎng)陽性，大多與腹水的細(xì)菌相同自發(fā)性腹膜炎治療在出現(xiàn)以下情況時應(yīng)開始抗生素經(jīng)驗性治療有SBP臨床表現(xiàn)，無論腹水中性WBC如何腹水中性WBC大于250，無論有無SBP的臨床表現(xiàn)抗菌藥物需覆蓋腸桿菌科細(xì)菌，兼顧厭氧菌，如喹喏酮類的可樂必妥、半合成青霉素類，復(fù)合青霉素類，二、三代頭孢菌素及復(fù)合制劑，嚴(yán)重感染可