運(yùn)用循環(huán)管理降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率成果匯報(bào)演示文稿

運(yùn)用循環(huán)管理降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率成果匯報(bào)演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)運(yùn)用循環(huán)管理降低給藥錯(cuò)誤發(fā)生率成果匯報(bào)當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)現(xiàn)狀把握

我科2015年10月—12月，出院病人613人次，共輸液26126組，發(fā)放藥口服786人次，其中發(fā)生：用藥錯(cuò)誤1例用藥安全隱患37例當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)科室現(xiàn)狀上報(bào)的用藥不良事件當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)品質(zhì)團(tuán)隊(duì)院領(lǐng)導(dǎo)藥劑科護(hù)理部保障中心信息科科主任護(hù)士長(zhǎng)全病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)解析—事件分析給藥途徑分布圖用藥錯(cuò)誤及隱患責(zé)任群體分布圖給藥錯(cuò)誤及隱患類(lèi)別分布圖發(fā)生時(shí)間分布圖當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)解析—事件分析給藥錯(cuò)誤主要途徑：靜脈口服主要責(zé)任群體：3年以下的護(hù)士當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)解析——頭腦風(fēng)暴用藥錯(cuò)誤原因分析人護(hù)士醫(yī)生環(huán)腕帶病人及家屬藥師未啟用PDA個(gè)別護(hù)士根本不核對(duì)腕帶打印機(jī)時(shí)常出問(wèn)題機(jī)標(biāo)識(shí)方聯(lián)系統(tǒng)不穩(wěn)定料環(huán)境欠舒適相關(guān)流程欠完善法當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)發(fā)生用藥錯(cuò)誤的原因及次數(shù)統(tǒng)計(jì)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)解析——要因確定改善重點(diǎn)76.6%當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)確定要因1制度流程執(zhí)行不到位23培訓(xùn)及教學(xué)缺乏實(shí)效相關(guān)流程不完善當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D對(duì)策擬定WHYWHAT

WHEREWHEN

WHO

HOW制度流程執(zhí)行不到位1.強(qiáng)化安全意識(shí)2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制

3.確保制度執(zhí)行1.各種形式的給藥安全及法律法規(guī)培訓(xùn)2-3.信息技術(shù)助力1.醫(yī)院學(xué)術(shù)廳、和科室2-3.信息科長(zhǎng)期1.醫(yī)院：護(hù)理部2.科室：護(hù)士長(zhǎng)葉瓊（必要時(shí)教學(xué)秘書(shū)代小霞）專(zhuān)題講座播放錄像案例分析討論培訓(xùn)帶教缺乏實(shí)效提高護(hù)士素質(zhì)規(guī)范護(hù)士行為確保護(hù)理教學(xué)質(zhì)量完善組織架構(gòu)改善培訓(xùn)模式實(shí)施安全教學(xué)醫(yī)院學(xué)術(shù)廳科室醫(yī)院示教室長(zhǎng)期1.醫(yī)院：護(hù)理部2.科室：護(hù)士長(zhǎng)葉瓊、教學(xué)秘書(shū)代小霞、操作示范員洪燕專(zhuān)題授課操作演示實(shí)境演練培訓(xùn)考核相關(guān)流程不完善完善流程統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)梳理相關(guān)問(wèn)題召開(kāi)相關(guān)會(huì)議完善安全用藥管理規(guī)定胸心肝膽病區(qū)(科室）2016年4月前護(hù)士長(zhǎng)葉瓊現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)討論成文科室試行、反饋修改、培訓(xùn)執(zhí)行當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D實(shí)施一：制度流程執(zhí)行規(guī)范標(biāo)識(shí)使用，確保制度執(zhí)行依托信息信息技術(shù)，優(yōu)化環(huán)節(jié)控制鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)訪談、跟班指導(dǎo)：低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士D1.鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)

輪轉(zhuǎn)生訪談跟班指導(dǎo)

現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D1.鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)

形式專(zhuān)題講座案例分享視頻教育內(nèi)容法律法規(guī)

安全知識(shí)職業(yè)道德護(hù)理部培訓(xùn)科室培訓(xùn)當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)創(chuàng)建無(wú)懲罰性的安全文化D1.鎖定重點(diǎn)對(duì)象，強(qiáng)化安全意識(shí)

護(hù)理安全（不良）事件上報(bào)相關(guān)表格科室護(hù)理安全（不良）事件與隱患討論

科內(nèi)護(hù)理安全（不良）事件與隱患討論照片當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D2.優(yōu)化環(huán)節(jié)控制口服藥輔助護(hù)士（取消轉(zhuǎn)抄）藥房領(lǐng)取核對(duì)電腦醫(yī)囑及處方擺藥雙向核對(duì)患者身份發(fā)藥患者或家屬簽字雙人核對(duì)當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D2.依托信息技術(shù)-優(yōu)化環(huán)節(jié)控制系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行待處理項(xiàng)目提醒，避免遺漏

當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D3.規(guī)范標(biāo)識(shí)使用-確保制度執(zhí)行

標(biāo)識(shí)統(tǒng)一制作與張貼警示標(biāo)識(shí)當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D3.規(guī)范標(biāo)識(shí)使用-確保制度執(zhí)行

標(biāo)識(shí)統(tǒng)一制作與張貼普通藥品高危藥品備用液體當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D實(shí)施二：培訓(xùn)與教學(xué)實(shí)施安全教學(xué)改變培訓(xùn)模式完善組織架構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)重視注重實(shí)效豐富內(nèi)涵當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D1.領(lǐng)導(dǎo)重視，完善組織構(gòu)架完善組織架構(gòu)：用藥安全領(lǐng)導(dǎo)小組生組長(zhǎng)胡中生傅勇副組長(zhǎng)葉瓊成員胸心肝膽病區(qū)護(hù)士成員胸心肝膽病區(qū)醫(yī)生當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D2.注重實(shí)效，改變培訓(xùn)溝通模式當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D

2.注重實(shí)效，改變溝通模式護(hù)理部藥劑科信息科保障中心當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)教學(xué)秘書(shū)D2.注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式多層次護(hù)士長(zhǎng)帶教老師當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D2.注重實(shí)效，改變培訓(xùn)模式現(xiàn)場(chǎng)情景多樣化現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用指導(dǎo)集中培訓(xùn)當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D3.豐富內(nèi)涵，實(shí)施安全教學(xué)加強(qiáng)方式：導(dǎo)師制、一對(duì)一安全憂患意識(shí)教學(xué)法安全缺陷自報(bào)分析會(huì)實(shí)習(xí)護(hù)士帶教指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生操作照片當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)

梳理相關(guān)問(wèn)題PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D實(shí)施三優(yōu)化管理1234

召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)議

完善相關(guān)流程、管理規(guī)定

嚴(yán)格考核，納入績(jī)效當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D1.梳理相關(guān)問(wèn)題當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D2.召開(kāi)科室醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)會(huì)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)會(huì)照片當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)

1.安全用藥工作流程2.口服藥發(fā)放流程3.靜脈輸液操作流程4.更換輸液液體流程5.各種注射、霧化吸入流程D3.完善相關(guān)流程管理規(guī)定使用流程5項(xiàng)

管理規(guī)定1項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案1項(xiàng)當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)D實(shí)施四排除干擾因素彈性排班醫(yī)護(hù)有效溝通避免發(fā)藥干擾創(chuàng)建和諧工作環(huán)境減少不必要用藥，減輕護(hù)士負(fù)擔(dān)當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)效果確認(rèn)改善前后對(duì)比圖C改善前改善后當(dāng)前第33頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)標(biāo)準(zhǔn)化A當(dāng)前第34頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期日\(chéng)16點(diǎn)PDCA循環(huán)管理成果匯報(bào)A標(biāo)準(zhǔn)化更換液體九大步驟主動(dòng)核對(duì)病人在執(zhí)行單上簽名調(diào)節(jié)輸液滴速更換藥液再次核對(duì)腕帶再次核對(duì)床頭卡在軟袋上簽名核對(duì)病人腕帶健康