全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念

第一節(jié)概述一、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念1.將與個人及其家庭的每一次接觸都看成是提供預防服務的良好時機。2.將預防服務落實在日常醫(yī)療服務中3.將以預防為先導的病史記錄和健康檔案作為健康照顧的基本工具。將預防服務整合到全科醫(yī)療服務之中，主要包括：①疾病預防計劃；②周期性健康檢查；③家庭健康維護計劃；④社區(qū)干預計劃等等。當前第1頁\共有44頁\編于星期二\2點14.將個體預防與群體預防結(jié)合起來。5.將連續(xù)性、綜合性和協(xié)調(diào)性健康照顧整合到個體化服務上。6.將醫(yī)學實踐的目標直接指向提高社區(qū)全體居民的健康水平。當前第2頁\共有44頁\編于星期二\2點2二、全科醫(yī)生提供預防服務的優(yōu)勢

1.利用地域優(yōu)勢提供預防服務。全科醫(yī)生立足于社區(qū)，與社區(qū)居民接觸頻繁，有許多提供預防服務的好時機。2.連續(xù)性服務。3.為相對固定的人群提供預防服務。4.基于全科醫(yī)學獨特的教育理念。全科醫(yī)生所接受的教育和訓練使他們最有能力在社區(qū)中提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性和個體化的預防服務。5.利用全科醫(yī)生的特殊角色提供預防服務。全科醫(yī)生與居民及其家庭成員的融洽關(guān)系，最有條件激勵個人、家庭改變不良的行為方式和生活習慣，建立正確的健康信念模式和健康消費觀念,并促使個人及其家庭為自己的健康負責。6.利用全科醫(yī)生的協(xié)調(diào)能力提供預防服務。當前第3頁\共有44頁\編于星期二\2點3三、三級預防原則與策略

三級預防是以人群為對象,根據(jù)疾病的自然史，以消除健康危險因素為主要內(nèi)容,以促進健康為目的的公共衛(wèi)生策略。第一級預防*（primaryprevention)亦稱病因預防、發(fā)病前期預防，即采取各種措施以控制或消除致病因素對健康人群的危害。社區(qū)衛(wèi)生服務中的第一級預防必須以個體預防和社區(qū)預防并重。前者可采取增進健康和自我保健，具體措施包括：①建立和培養(yǎng)良好的生活方式；②保持良好的心理狀態(tài);③合理營養(yǎng)、平衡膳食;④創(chuàng)造良好的勞動條件和生活環(huán)境；⑤適量的體育鍛煉等。后者可采取特殊預防包括：①健康教育；②預防接種和計劃免疫；③婦女保??；④兒童保??；⑤高危人群的保護；⑥環(huán)境保護，防治空氣、水、土壤的環(huán)境污染；⑦執(zhí)行工業(yè)衛(wèi)生標準，做好職業(yè)人群健康監(jiān)護；⑧執(zhí)行生活環(huán)境衛(wèi)生標準,保護居民健康等。當前第4頁\共有44頁\編于星期二\2點4第二級預防*（secondaryprevention)亦稱臨床前期預防、發(fā)病期預防，即在疾病的臨床前期做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而使疾病能夠得到早治愈而不致加重和發(fā)展。尤其對于慢性非傳染性疾病，多為復雜致病因素長期作用的結(jié)果,如能早期發(fā)現(xiàn)，可有效阻止其向臨床期發(fā)展。早期發(fā)現(xiàn)的手段包括：篩檢試驗、高危人群重點項目檢查、周期性健康檢查、群眾自我檢查等。當前第5頁\共有44頁\編于星期二\2點5第三級預防*（tertiaryprevention)亦稱臨床期預防、發(fā)病后期預防，即對患者采取及時的治療措施，防止疾病惡化，預防并發(fā)癥和病殘。對喪失勞動力或殘疾者，通過家庭護理指導、功能性康復、調(diào)整性康復、心理康復等，促進其身心康復,提高生命質(zhì)量并延長壽命。當前第6頁\共有44頁\編于星期二\2點6第二節(jié)臨床預防醫(yī)學服務

臨床預防醫(yī)學（clinicalpreventivemedicine)是伴隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變而形成的一門新學科，是預防醫(yī)學的重要組成部分，是通過在臨床場所評估和干預疾病的發(fā)病危險因素來實施的，是對健康人和無癥狀的"患者"采取的個體化預防措施，使臨床醫(yī)療服務中第二級預防與第一級預防有機結(jié)合。臨床預防醫(yī)學有效地彌合了臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學間的斷痕，通過降低健康危險因素的強度來達到維護與促進健康的目的，其服務內(nèi)容主要包括健康咨詢、疾病篩檢、免疫預防和化學預防等。當前第7頁\共有44頁\編于星期二\2點7一、臨床預防醫(yī)學服務的意義

1.貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生工作的方針政策即預防為主2.降低疾病的發(fā)病率和死亡率。3.有效改善生命質(zhì)量。對一些慢性非傳染性疾病如冠心病、糖尿病等，對患者進行健康教育、行為干預可有效延緩病程、減少并發(fā)癥，顯著改善患者生命質(zhì)量。4.促進專科醫(yī)生加強預防意識。使?？漆t(yī)生直接感受到預防工作的價值,有利于促進雙向轉(zhuǎn)診。5.提高社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量和水平。當前第8頁\共有44頁\編于星期二\2點8二、臨床預防醫(yī)學的一般原則*

1.選擇適宜技術(shù)降低人群發(fā)病率、傷殘率及死亡率。在社區(qū)衛(wèi)生服務過程中應盡量采用行之有效的預防措施實施第一、二級預防，以提高居民健康水平和降低疾病發(fā)病率為目標。2.選擇適合干預的危險因素。危險因素的選擇應參考以下標準:①危險因素在人群中的流行情況；②危險因素對疾病影響的大小。綜合考慮兩者，一個相對弱的危險因素如果流行范圍廣，則比一個相對強但流行范圍小的危險因素更值得關(guān)注。3.選擇適當?shù)募膊￠_展臨床預防工作。對疾病的選擇宜參考以下標準:①將疾病的嚴重性和危害性作為優(yōu)先考慮因素，而對罕見病、早期發(fā)現(xiàn)方法尚不成熟且發(fā)現(xiàn)后沒有很好療效的疾病一般不宜列人優(yōu)先考慮的范圍;②將預防服務是否具有確切效果作為參考指標。當前第9頁\共有44頁\編于星期二\2點94.遵循個體化的原則。應綜合考慮患者的年齡、性別、行為生活方式和存在的危險因素，決定選用適宜的臨床預防方法。不宜選擇可能造成服務對象承受過大精神壓力和經(jīng)濟負擔的方法。5.健康咨詢與健康教育優(yōu)先的原則。通過健康咨詢和健康教育，可以使某些表面上看似健康的人提高警覺，有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病線索，提高疾病的早期診斷率。6.醫(yī)患雙方共同決策的原則。開展臨床預防服務，要求擴大臨床醫(yī)生的職責范圍并強調(diào)患者的作用，使患者能主動維護自身的健康。7.效果與效益兼顧的原則。對臨床預防服務的實施效果進行評價，不斷優(yōu)化臨床預防服務項目。運用循證醫(yī)學方法對臨床預防服務效果與效益、副作用(如是否帶來了其他疾病的發(fā)生及經(jīng)濟影響、醫(yī)源性損傷、時間消耗和倫理道德上的問題等)和干預措施的特征(如操作的難易、費用、安全性和可接受性等)進行評價，旨在不斷優(yōu)化臨床預防服務項目，提髙社會效益和經(jīng)濟效益。當前第10頁\共有44頁\編于星期二\2點10三、臨床預防醫(yī)學服務的內(nèi)容與方法（一）國內(nèi)外臨床預防服務指南全科醫(yī)生提供臨床預防醫(yī)學服務的內(nèi)容通常需要根據(jù)國家政策和醫(yī)學服務水平來確定。美國預防服務工作組（TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)《臨床預防服務指南2010~2011》。我國2002年,衛(wèi)生部疾病控制司就發(fā)布了《慢性非傳染性疾病預防醫(yī)學診療規(guī)范(試行)》；另外,衛(wèi)生部2011年頒發(fā)的《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)》

當前第11頁\共有44頁\編于星期二\2點11（二）健康咨詢健康咨詢（healthcounseling)是對咨詢對象就健康和疾病相關(guān)問題提供的醫(yī)學服務指導。1.咨詢的原則和方法*（1）根據(jù)咨詢對象的健康觀念和態(tài)度確定咨詢的內(nèi)容和方式。確定個性化咨詢內(nèi)容和方式，而不是固定模式的說教。（2）充分告知干預措施的目的、預期效果以及產(chǎn)生效果的時間。如果干預措施不能很快見效,需要告訴咨詢對象什么時候可以看到行為改變對健康的益處，避免其失去信心而影響遵醫(yī)行為。例如，在高脂血癥患者用藥依從性的研究中（3）有限目標，逐步推進。在為咨詢對象制訂目標時,必須從有限目標開始，制訂具有可行性的實施方案。對于一個身高170cm，體重95kg的人，告訴他需要減輕體重25kg,會讓他感到是一個不可能完成的任務。當前第12頁\共有44頁\編于星期二\2點12（4）行動方案具體化。為咨詢對象提供具體行為指導，會改善其依從性。例如在制訂適量運動方案時，首先建議咨詢對象選擇喜愛和能堅持的運動類型，運動頻次可以先從每周2~3次開始，每周增加10%~25%的運動量，直至達到理想的運動水平。詳細而具體的指導方案需要寫在適當大小的紙張或卡片上，不僅要讓其帶回家，而且要方便攜帶，時刻提醒，形成習慣。（5）形成新的健康行為。幫助咨詢對象選擇不良行為的替代方案也是行之有效的手段之一，通常建立新的行為比消除已有的行為更容易。例如控制體重，往往建議咨詢對象先從適度增加身體運動水平開始，之后才是改變現(xiàn)有的飲食習慣，減少能量的攝人。當前第13頁\共有44頁\編于星期二\2點13（6）營造建立健康行為的環(huán)境，將行為改變?nèi)谌肴粘Ｉ钪小＠?，全科醫(yī)生可以建議患者在看晚間新聞的時候，利用跑步機鍛煉；或者在每天刷牙后服用降壓藥等。（7）恰當運用醫(yī)生的權(quán)威性?？梢圆捎煤唵?、具體的方式告訴他應該做什么、不應該做什么，目標是什么、如何做、多長時間能取得效果等。當前第14頁\共有44頁\編于星期二\2點14(8)獲得咨詢對象明確的承諾。如什么時候開始實施運動計劃、如何做、什么時候達到什么目標等。(9)體現(xiàn)人性化的咨詢方案。咨詢的形式和方法應根據(jù)患者的需求進行個性化的定制，用于咨詢的健康教育材料也要適合不同文化和教育背景的咨詢對象。當前第15頁\共有44頁\編于星期二\2點15（10）團隊協(xié)作的工作方式。醫(yī)生、護士、?？漆t(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、營養(yǎng)師、接待員和其他醫(yī)療人員的共同努力。（11）隨訪與監(jiān)測。當前第16頁\共有44頁\編于星期二\2點16健康咨詢的具體方法：①個體教育法，個體談話指導；②群體教育法,根據(jù)社區(qū)特殊人群,定期組織開展專題講座及小組討論等；③文字教育法，以報刊、書籍等為載體，傳播健康知識；④形象化教育法，采用實物、示范表演等方式;⑤電子化教育法，利用現(xiàn)代化的多媒體設備進行教學等。當前第17頁\共有44頁\編于星期二\2點172.健康咨詢的內(nèi)容當前第18頁\共有44頁\編于星期二\2點18（三）篩檢試驗篩檢試驗（screeningtest)系運用快速簡便的試驗檢查，將人群中外表健康而實際可能患病或有缺陷者識別出來。1. 篩檢試驗的原則（1）通常選擇發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、疾病負擔嚴重的疾病進行篩檢。（2）擬篩檢疾病的自然史是明確的。選擇的疾病要有足夠長的易感期、發(fā)病前期或潛伏期，以達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。（3）要有適宜的篩檢技術(shù)。對擬篩檢的疾病要有安全、經(jīng)濟、方便、有效的篩檢方法，同時該方法要有較高的敏感度、特異度和陽性預測值，患者易于接受。（4）要有明確的篩檢效益。通過篩檢早期發(fā)現(xiàn)患者，要有確切的治療和預防方法來阻止或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。當前第19頁\共有44頁\編于星期二\2點192.常見慢性非傳染性疾病的篩檢

（舉例）高血壓篩檢:①對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）就診時為其測量血壓。②對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在排除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓高于正常，可初步診斷為高血壓;如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對已確診的原發(fā)性高血壓患者納人高血壓患者健康管理;對可疑繼發(fā)性高血壓患者，應及時轉(zhuǎn)診。③建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務人員的生活方式指導。高血壓高危人群包括:①血壓高值，即收縮壓130~139mmHg和（或)舒張壓85~89imnHg;②超重（BMI24~27.9kg/m2)或肥胖（BMI≥28kg/m2)，和（或）腹型肥胖(男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm);③高血壓家族史；④長期過量飲酒(每日飲白酒≥1OOml);⑤年齡>55歲。⑥長期膳食高鹽。當前第20頁\共有44頁\編于星期二\2點203.篩檢的方法

(1)周期性健康檢查運用格式化的健康篩選表格，針對不同年齡、性別、職業(yè)等健康危險因素設計項目和檢查時點而進行的健康檢查。一般以無癥狀的個體為對象，以早期發(fā)現(xiàn)病患及危險因素，達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療的目的。我國成年人周期性健康檢查的主要內(nèi)容(推薦)包括:身高、體重、血壓、血糖、血脂、甲胎蛋白+B超、直腸指檢+潛血試驗、乳房自查+攝片、胸透或攝片、眼底檢查、甲狀腺檢查、HBsAg、肝腎功能檢查、心電圖、內(nèi)科學物理檢查。當前第21頁\共有44頁\編于星期二\2點21代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）——以中心型肥胖、高血壓、血脂紊亂、2型糖尿病或者糖耐量異常等為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群。危害性：（1）代謝綜合征為糖尿病的預告指標。（2）代謝綜合征為冠心病的預告指標（3）代謝綜合征加速冠心病和其他粥樣硬化性血管病的發(fā)生發(fā)展和死亡危險。當前第22頁\共有44頁\編于星期二\2點22肥胖定義：肥胖是指一定程度的明顯超重與脂肪層過厚，是體內(nèi)脂肪積聚過多的一種狀態(tài)。它不是指單純的體重增加，而是體內(nèi)脂肪組織積蓄過剩的狀態(tài)。當前第23頁\共有44頁\編于星期二\2點23肥胖的測定體重指數(shù)（BMI）是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個標準。當前第24頁\共有44頁\編于星期二\2點24當前第25頁\共有44頁\編于星期二\2點25中心性肥胖又稱腹型肥胖，是指脂肪在腹部的堆積，表現(xiàn)為腰圍的增加。這些人的脂肪主要沉積在腹部的皮下以及腹腔內(nèi)，腰圍往往大于臀圍，四肢則相對較細，從外觀上看，腹型肥胖者的體型很像蘋果，故又稱蘋果型肥胖。中心性肥胖意味著內(nèi)臟脂肪增多。

當前第26頁\共有44頁\編于星期二\2點26腰圍主要反映腹部內(nèi)臟脂肪堆積。內(nèi)臟脂肪含量或內(nèi)臟脂肪占總脂肪的比例的升高是危害健康的重要因素。內(nèi)臟脂肪增多會引發(fā)脂肪肝，擾亂新陳代謝，引發(fā)糖尿病，增加患心血管疾病的幾率，導致動脈炎癥等。腹部脂肪還會壓迫肺，從而導致呼吸急促、困難及血流中輸氧量不足。內(nèi)臟脂肪含量較全身脂肪量對多種慢性疾病甚至死亡有更好的指示作用。

當前第27頁\共有44頁\編于星期二\2點27肥胖的防治合理的減重膳食：低能量、低脂肪、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、含復雜碳水化合物(如谷類)、增加新鮮蔬菜和水果在膳食中的比重。適量運動藥物：脂肪酶抑制劑-奧利司他等。當前第28頁\共有44頁\編于星期二\2點28高血壓的問題當前第29頁\共有44頁\編于星期二\2點29高血壓正常高值隱患多

高血壓是一種慢性病，在發(fā)病早期是沒有明顯癥狀的(處于亞健康狀態(tài)），所以極易造成患者的病情延誤。人們現(xiàn)在關(guān)于健康的定義基本就依靠各項指標的指示，如果一個人的血壓數(shù)值是在標準的正常范圍內(nèi)，人們就認為這個人的血壓正常，其實這是十分錯誤的觀念。對正常高值血壓也要像對待高血壓一樣采取積極的干預措施，以避免發(fā)展為高血壓和引起心血管并發(fā)癥。當前第30頁\共有44頁\編于星期二\2點30《中國高血壓防治指南》將正常血壓的標準還是設在140/90mmHg以下，但是把收縮壓120mmHg～139mmHg及舒張壓80mmHg～89mmHg定為“正常高值血壓”（就是一種亞健康狀態(tài)），而美國將此血壓范圍稱為“高血壓前期”。統(tǒng)計顯示，血壓處在正常高值水平的人群約半數(shù)以上可能發(fā)展為高血壓，而且心血管并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增高。醫(yī)學專家認為，血壓在正常范圍內(nèi)越低，越不易發(fā)生心血管并發(fā)癥，因此，正常高值血壓是不可忽視的。當前第31頁\共有44頁\編于星期二\2點31即使血壓處于正常范圍之內(nèi)，大家也要注意積極控制可能引起高血壓的原發(fā)病及危險因素，如糖尿病、高血脂癥、肥胖等。其次，要保持良好的生活方式，如戒煙限酒，限制鈉鹽的攝入，少吃高脂、高糖飲食，多食豆制品及新鮮蔬菜水果，并加強體育鍛煉。當前第32頁\共有44頁\編于星期二\2點32血脂紊亂的定義、診斷及防治

血脂代謝紊亂，除血清中總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）異常升高外，高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）的異常降低也是一種常見的表現(xiàn)，而且其危害較之前三種更嚴重。膽固醇在血液中以脂蛋白的形式存在。LDLC可通俗地理解為“壞”膽固醇，因為其會增加患冠狀動脈心臟病的危險性，是明確獨立的動脈粥樣硬化的危險因素。LDLC可沉積于動脈壁內(nèi)，逐漸形成動脈粥樣硬化性斑塊，阻塞相應的血管，最后可以引起冠心病、腦卒中和外周動脈病等致死致殘的嚴重性疾病

當前第33頁\共有44頁\編于星期二\2點33當前第34頁\共有44頁\編于星期二\2點34治療

飲食飲酒藥物當前第35頁\共有44頁\編于星期二\2點352型糖尿病的篩查及防治

1.有糖尿病癥狀：（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加：1）隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）≥11.1mmol/L(200mg/dl)

或2）空腹血糖（空腹狀態(tài)指至少8小時沒有進食熱量）≥7.0)11.1mmol/L(200mg/dl)

或3）葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復檢查明確診斷11.1mmol/L(200mg/dl)當前第36頁\共有44頁\編于星期二\2點36防治飲食控制運動療法病情監(jiān)測藥物當前第37頁\共有44頁\編于星期二\2點37當前第38頁\共有44頁\編于星期二\2點38(2)病例發(fā)現(xiàn)(casefinding)是對就診患者實施的一種檢查、測試或問卷形式的調(diào)查，目的是發(fā)現(xiàn)患者除就診原因以外的其他疾病。如為感冒的老年患者測血壓以發(fā)現(xiàn)該患者是否患有高血壓病。病例發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生在門