病歷管理制度

一、定義指為準確反映醫(yī)療活動全過程,實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯,維護醫(yī)患雙方合法權益,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全,對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。二、基本要求醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定,建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內容和時限。實施電子病歷的醫(yī)療機構,應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全,病歷內容記錄與修改信息可追溯。鼓勵推行病歷無紙化。三、病歷管理制度實施細則醫(yī)療機構應當為所有接診（復診、初診）建立并書寫病歷,客觀、真實、完整記錄診療活動全過程。醫(yī)療機構必須對病歷有適宜的編號系統(tǒng),建議使用患者醫(yī)?？ㄌ柣蛏矸葑C號作為病歷編號,以利于實現(xiàn)全省病歷互聯(lián)互通。病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性編號。實施電子病歷的醫(yī)療機構,要嚴格遵循《醫(yī)療機構電子病歷應用管理規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）《省電子病歷應用管理規(guī)范實施細則（試行）》等相關規(guī)定,建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。醫(yī)療機構應加強病歷管理,嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實、完整,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。醫(yī)療機構必須設置專門部門或者配備專（兼）職人員,負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作?；颊咦≡浩陂g,其病歷由所在病區(qū)負責統(tǒng)一、集中管理。醫(yī)療機構應當要求醫(yī)師按照《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《省病歷書寫規(guī)范（2013年版）》等規(guī)定書寫病歷,并加強病歷的內涵質量管理,重點是病歷（門急診、住院）的環(huán)節(jié)質量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。由病案管理人員在患者出院（死亡）后7個工作日內回收病歷,并在醫(yī)院規(guī)定時間內完成病歷的外觀質量檢查,完成病案的編碼、歸檔、上架等工作。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外,其他任何機構或個人不得擅自查閱患者的病歷；借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其它單位一般不予外借,持介紹信,經醫(yī)療管理部門核準,可以摘錄病史。醫(yī)療機構應加強病歷安全管理,建立病歷的安全管理制度。病歷封存或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。本院醫(yī)師經醫(yī)療管理部門批準后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的此類患者病歷。門診病歷由患者自行保管,有條件的醫(yī)療機構可對門診病歷進行保管,門診病歷至少保存15年。